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Avaliação de dores cervical e lombar

Por

Peter J. Moley

, MD, Hospital for Special Surgery

Revisado/Corrigido: out 2022
Visão Educação para o paciente
Recursos do assunto

Fisiopatologia da dor cervical e lombar

Dependendo da causa, as dores cervical e lombar podem ser acompanhadas de sintomas neurológicos.

Se a raiz do nervo for afetada, pode haver irradiação distal da dor ao longo do território dessa raiz nervosa (dor radicular). Força, sensibilidade e reflexos da área inervada por essa raiz poderão ser prejudicados. (ver Como avaliar reflexos Como avaliar reflexos (Ver também Introdução ao exame neurológico.) O teste do reflexo tendíneo profundo (estiramento muscular) avalia as fibras aferentes, as conexões sinápticas no interior da medula espinal, as... leia mais .)

Tabela

Se a medula espinal for afetada, a força, sensibilidade e reflexos podem ser afetados no nível da medula espinal afetada e em todos os níveis abaixo (chamados deficits neurológicos segmentares).

Se a cauda equina for atingida, ocorrem deficits segmentares na região lombossacral, tipicamente com comprometimento da função intestinal (constipação Constipação Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou sensação de evacuação incompleta. (Ver também Constipação em crianças.) Nenhuma função corporal é mais... leia mais ou incontinência fecal Incontinência fecal Incontinência fecal é a perda do controle voluntário da defecação. O diagnóstico é clínico. O tratamento consiste em um programa de manejo intestinal e exercícios perineais, mas às vezes é necessária... leia mais ) e da função vesical (retenção urinária Retenção urinária Retenção urinária é o esvaziamento incompleto da bexiga ou a cessação da micção. A retenção urinária pode ser Aguda Crônica As causas são alteração da contratilidade vesical, obstrução do colo... leia mais ou incontinência urinária Incontinência urinária em adultos A incontinência urinária é a perda involuntária de urina; alguns especialistas consideram sua presença apenas quando o paciente acredita que seja um problema. A doença muitas vezes não é reconhecida... leia mais ), perda da sensação perianal, disfunção erétil Disfunção erétil Disfunção erétil é a incapacidade de alcançar ou manter ereção satisfatória para a relação sexual. A maioria das disfunções eréteis está relacionada com doenças vasculares, neurológicas, psicológicas... leia mais e perda do tônus do reto e dos reflexos do esfíncter retal (p. ex., bulbocavernoso, contração anal).

Qualquer distúrbio dolorido da espinha também pode causar reflexo de contração (espazmo) dos músculos paravertebrais.

Etiologia da dor cervical e lombar

A maioria das dores cervicais e lombares é causada por doenças da estruturas da coluna vertebral. A dor muscular é um sintoma comum, sendo tipicamente é causada pela irritação dos músculos mais profundos pelos ramos dorsais do nervo espinhal e nos músculos mais superficiais por reação local à lesão da coluna vertebral. Distensões são raras nas colunas cervical e lombar. A fibromialgia Fibromialgia A fibromialgia é uma doença não articular não inflamatória comum, mal compreendida, caracterizada por dor generalizada (às vezes intensa); sensibilidade generalizada dos músculos, áreas ao redor... leia mais pode coexistir com dor cervical e lombar, mas é menos provável que cause dor isolada no pescoço ou nas costas. Ocasionalmente, a dor é referida como alterações extraespinhais Causas incomuns e sérias (particularmente vasculares, gastrointestinais ou geniturinárias) ou herpes-zóster. Algumas causas não comuns — espinais e extraespinais — são sérias.

Muitas doenças da coluna vertebral resultam de

  • Problemas mecânicos

Causas comuns

A maioria das dores causadas por alterações mecânicas da coluna é provocada por:

A seguir estão as causas mais comuns da dor cervical e lombar.

Todas essas doenças também podem existir sem causar dor.

Várias anormalidades anatômicas (p. ex., protuberância ou degeneração discal Núcleo pulposo cervical herniado Núcleo pulposo herniado é o prolapso de um disco intervertebral ao longo de um rompimento no anel fibroso circundante. A laceração causa dor decorrente da irritação dos nervos sensitivos no... leia mais , osteófitos, espondilólise, anomalias das facetas articulares) estão comumente presentes em pessoas sem dor cervical ou lombar e, assim, são etiologias questionáveis para uma dor. Mas a etiologia da dor lombar, particularmente quando mecânica, costuma ser multifatorial, com algum doença de base exacerbado por fadiga, falta de condicionamento físico, dor muscular, postura imprópria, diminuição da flexibilidade e, às vezes, estresse psicossocial ou alterações psiquiátricas. Assim, identificar uma única causa é, geralmente, difícil ou impossível.

Causas incomuns e sérias

Causas sérias podem requerer tratamento adequado para prevenir incapacidade ou morte.

Distúrbios extraespinais sérios incluem:

Distúrbios espinais sérios incluem:

Os distúrbios mecânicos da espinha podem ser sérios se eles comprimirem as raízes nervosas ou, particularmente, a medula espinal. A compressão medular Compressão da medula vertebral Várias lesões podem comprimir a medula espinal causando deficits segmentares sensoriais, motores, reflexos e de esfíncteres. O diagnóstico é por RM. O tratamento direciona-se ao alívio da compressão... leia mais Compressão da medula vertebral só ocorre nas partes cervical, torácica e lombar alta da coluna vertebral; pode resultar de estenose espinal grave ou doenças como tumores e abscesso epidural espinal Abscesso medular epidural O abscesso espinal epidural é um acúmulo de pus no espaço epidural, que pode comprimir mecanicamente a medula. O diagnóstico é por RM ou, se não estiver disponível, mielografia seguida de TC... leia mais ou hematoma. A compressão de nervo comumente ocorre no nível de uma hérnia de disco paracentralmente ou no forame, centralmente ou no recesso lateral com estenose, ou no forame pelo qual emerge um nervo.

Outras causas incomuns

Dor cervical ou lombar pode ser resultante de muitos outros distúrbios, como

Avaliação de dores cervical e lombar

Geral

Como a causa da dor cervical ou lombar costuma ser multifatorial, em muitos casos o diagnóstico definitivo não pode ser estabelecido. No entanto, quando possível, deve-se determinar:

  • Se a dor tem uma causa espinal ou extraespinal

  • Se a causa é um distúrbio sério

Se as causas graves forem descartadas, a lombalgia algumas vezes é classificada como:

  • Dor inespecífica cervical ou lombar inferior

  • Dor cervical ou lombar com sintomas radiculares

  • Estenose da coluna lombar com claudicação (neurogênica) ou estenose cervical com mielopatia

  • Dor cervical ou lombar inferior associada a outra causa medular

História

A revisão dos sistemas deve observar os sintomas que sugerem uma causa, como febre, sudorese e calafrios (infecção); perda ponderal e falta de apetite (infecção ou câncer); piora da dor cervical durante a deglutição (distúrbios esofágicos); anorexia, náuseas, vômitos, melena ou hematoquezia e alteração do hábito intestinal ou das fezes (distúrbios gastrointestinais); sintomas urinários e dor lombar (distúrbios do trato urinário), especialmente se intermitente, recorrente e com dor em cólica (nefrolitíase Cálculos urinários Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico... leia mais ); tosse, dispneia e piora durante a inspiração (doenças pulmonares); sangramento ou corrimento vaginal e dor relacionada com a fase do ciclo menstrual (doença pélvica); fadiga, sintomas depressivos e cefaleia (dor cervical ou lombar mecânica e multifatorial).

A história clínica compreende os distúrbios lombares ou cervicais conhecidos (como osteoporose Osteoporose A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais Osteoporose , osteoartrite Osteoartrite A osteoartrite é uma artropatia crônica caracterizada pela ruptura e potencial perda da cartilagem articular, juntamente a outras alterações articulares, como hipertrofia óssea (formação de... leia mais Osteoartrite , alterações discais e lesões recentes ou pregressas) e cirurgias, fatores de risco para doenças lombares (p. ex., câncer, como de mama, próstata, rim, pulmão e colo, bem como leucemias), fatores de risco de aneurisma (p. ex., tabagismo, hipertensão arterial sistêmica), fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão, uso de drogas IV cirurgia recente, hemodiálise, trauma penetrante ou infecção bacteriana) e características extra-articulares de alguma doença sistêmica subjacente (p. ex., diarreia ou dor abdominal, uveíte, psoríase).

Exame físico

Temperatura e aparência geral são observadas. Quando possível, os pacientes devem vestir uma bata e devem ser observados à medida que se movem para a sala de exame, caminham, se equilibram em uma perna e sobem na mesa para avaliar a marcha e o equilíbrio.

O exame foca na coluna e no exame neurológico. Se não houver nenhuma fonte mecânica de dor na coluna evidente, verificar as possíveis fontes de dor localizada ou referida.

Como examinar as costas
VÍDEO

No exame da coluna, a lombar e a cervical são inspecionadas para checar qualquer deformidade visível, área de eritema ou exantema vesicular. Fazer a palpação da coluna vertebral e dos músculos paravertebrais para ver se há dor alteração do tônus muscular. A amplitude total do movimento é verificada. Nos pacientes com dor cervical, examinar os ombros. Nos pacientes com dor lombar, examinar os quadris.

Como examinar o pescoço
VÍDEO

O exame neurológico deve avaliar a função de toda a coluna. Testar a força e os reflexos tendíneos profundos Reflexos tendinosos profundos (Ver também Introdução ao exame neurológico.) O teste do reflexo tendíneo profundo (estiramento muscular) avalia as fibras aferentes, as conexões sinápticas no interior da medula espinal, as... leia mais . Os testes de reflexo estão entre os exames físicos mais confiáveis para confirmar a função normal da coluna. A disfunção do trato corticoespinhal é indicada pela extensão do hálux com a resposta plantar e pelo sinal de Hoffmann, mais frequentemente com hiperreflexia.

Para avaliar o sinal de Hoffmann, o médico pressiona a unha ou pinça a face volar do dedo médio; se a falange distal do polegar flexionar, o resultado é positivo e geralmente indica disfunção do trato corticoespinal causada por estenose da coluna cervical ou lesão cerebral. Os achados sensoriais são subjetivos e podem não ser confiáveis.

O teste de elevação do membro inferior em extensão ajuda a confirmar ciatalgia Ciatalgia Ciatalgia consiste em dor no nervo isquiático. Isso normalmente resulta da compressão das raízes nervosas lombares na região lombar inferior. As causas comuns incluem discopatias, osteofitose... leia mais . O paciente está em decúbito dorsal com os dois joelhos estendidos e os tornozelos dorsiflexionados. O médico levanta lentamente o membro inferior afetada, mantendo o joelho estendido. Se houver dor ciática, a elevação de 10 a 60° tipicamente causa sintomas. Embora frequentemente palpe-se o joelho por via posterior para avaliação da dor isquiática, este provavelmente não é um teste válido para essa finalidade.

Para o teste de elevação do membro inferior em extensão, o membro inferior contralateral não acometido é elevado; o teste é positivo se a dor ciática ocorrer no membro inferior comprometido. O resultado positivo do teste do membro inferior em extensão é sensível, mas não é específico para a hérnia de disco Núcleo pulposo cervical herniado Núcleo pulposo herniado é o prolapso de um disco intervertebral ao longo de um rompimento no anel fibroso circundante. A laceração causa dor decorrente da irritação dos nervos sensitivos no... leia mais ; o teste da elevação do membro inferior contralateral em extensão é menos sensível, mas com 90% de especificidade.

O teste de elevação do membro inferior em extensão na posição sentada é feito enquanto os pacientes estão sentados com a articulação do quadril flexionada a 90°; o membro inferior é elevado lentamente até que a extensão total do joelho. Se houver dor ciática, ela ocorre na coluna vertebral (e frequentemente apresenta sintomas radiculares) enquanto o membro inferior está em extensão. O teste de postura encurvada (slump test) é semelhante ao teste da perna reta em aplicar tração nas raízes nervosas espinais; contudo, é feito com o paciente sentado "encurvado" (com as partes torácica e lombar da coluna flexionadas) e flexionando o pescoço. O teste da postura encurvada é mais sensível, porém menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação do membro inferior em extensão.

O exame retal, incluindo exame de sangue oculto nas fezes e, em homens, exame da próstata, devem ser feitos. Avaliam-se o tônus e reflexos retais. Nas mulheres com sintomas que sugerem distúrbio pélvico ou com febre inexplicável, o exame pélvico Exame físico A maioria das mulheres, principalmente as que procuram o exame ginecológico para rastrede rotina, requer história e exame físico completos e avaliação ginecológica. A avaliação ginecológica... leia mais Exame físico também deve ser realizado.

São checadas pulsações nos membros inferiores.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Aorta abdominal maior que 5 cm (particularmente se estiver dolorido) ou deficits de pulso nos membros inferiores

  • Dor dilacerante e aguda na coluna torácica

  • Diagnóstico ou suspeita de câncer

  • Deficit neurológico

  • Febre ou calafrios

  • Achados gastrointestinais, tais como dor à palpação abdominal localizada, sinais de irritação peritoneal, melena ou hematoquezia

  • Fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão; uso de drogas IV; cirurgia recente, trauma penetrante ou infecção bacteriana)

  • Meningismo

  • Dor noturna grave ou incapacitante

  • Perda ponderal inexplicável

Interpretação dos achados

Os sinais de alerta devem aumentar a suspeita de uma causa grave (ver tabela ).

Tabela

Outros achados também são úteis. A piora da dor com a flexão é sugestiva de doença do disco intervertebral; a piora com extensão sugere estenose medular Estenose medular lombar Estenose medular lombar é o estreitamento do canal da medula lombar que causa compressão das radículas nervosas e raízes dos nervos na cauda equina antes de sua saída pelos forames. Ela causa... leia mais Estenose medular lombar ou artrite afetando as facetas articulares. A dor à palpação de certos pontos de gatilho específicos sugere dor muscular causada por doença da coluna vertebral. Sensação dolorosa generalizada e alodinia não localizada sugerem transtorno doloroso central.

Exames

Em geral, se a duração da dor for curta (< 4 a 6 semanas), nenhum exame é necessário, a não ser que sinais de alerta estejam presentes, pacientes que tiveram lesão grave (p. ex., acidente de trânsito, queda de maior altura, trauma penetrante) ou avaliação que sugere causa não mecânica específica (p. ex., pielonefrite Pielonefrite crônica Pielonefrite crônica é infecção piogênica contínua dos rins que ocorre quase exclusivamente em pacientes com anormalidades anatômicas significativas. Os sintomas podem estar ausentes ou podem... leia mais ).

Radiografias simples podem identificar a maior parte da perda de altura do disco, espondilolistese anterior, desalinhamento, fraturas por osteoporose (ou fragilidade) Fraturas por fragilidade A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais Fraturas por fragilidade , osteoartrite Osteoartrite A osteoartrite é uma artropatia crônica caracterizada pela ruptura e potencial perda da cartilagem articular, juntamente a outras alterações articulares, como hipertrofia óssea (formação de... leia mais Osteoartrite e outras alterações ósseas graves (p. ex., decorrentes de infecção ou tumor), e podem ser úteis para decidir se é necessário fazer exames de imagem adicionais como RM ou TC. Entretanto, eles não identificam alterações de tecidos moles (discos) ou do tecido nervoso (como ocorre em muitas doenças graves).

O exame é orientado pelos achados e pela suspeita da causa. O exame também é indicado para os pacientes cujo o tratamento inicial não foi bem-sucedido ou para aqueles cujos sintomas se modificaram. O exame para causas suspeitas específicas é feito por:

Tratamento da dor cervical e lombar

Doenças subjacentes são tratadas.

A dor musculoesquelética aguda (com ou sem radiculopatia) é tratada com

  • Analgésicos

  • Estabilização lombar e exercícios

  • Calor ou frio

  • Modificação das atividades e repouso (até 48 horas), conforme necessário

  • Tranquilizar o paciente

Nos pacientes com dor cervical ou lombalgia aguda inespecífica (não radicular), pode-se iniciar o tratamento sem uma avaliação exaustiva para identificar a etiologia específica.

Dicas e conselhos

  • Tratar os pacientes com dor lombar inespecífica não radicular sem sinais de alerta com sintomáticos, sem aguardar os resultados dos exames.

Analgésicos

Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os analgésicos de primeira escolha. Raramente, pode ser necessário utilizar opioides Analgésicos opioides Analgésicos opioides e não opioides constituem a base principal do tratamento da dor. Antidepressivos, anticonvulsivantes e outros fármacos ativos no sistema nervoso central podem ser utilizados... leia mais , tomando as devidas precauções, nos casos de dor aguda de forte intensidade. A analgesia adequada é importante imediatamente após a lesão aguda para ajudar a limitar o ciclo da dor e espasmo. As evidências de benefício pelo uso regular são fracas ou inexistentes, assim a duração do uso de opioides deve ser limitada.

Estabilização da coluna cervical e lombar e exercícios

Quando a dor aguda diminuir o suficiente para possibilitar o movimento, iniciar um programa de estabilização cervical ou lombar sob a supervisão de um fisioterapeuta. Deve-se iniciar esse programa assim que possível contemplando a restabilização do movimento, os exercícios que fortalecem a musculatura paraespinhal e as instruções sobre a postura durante o trabalho; o objetivo é fortalecer as estruturas de apoio e reduzir a possibilidade da doença se tornar crônica ou recidivante. Na lombalgia, o fortalecimento muscular "central" (abdominal e lombar) é importante e geralmente começa com a progressão do trabalho em decúbito ou pronação, para a posição com quatro apoios (mãos e joelhos) e finalmente para as atividades em pé.

Calor ou frio

Os espasmos musculares agudos podem ser aliviados com gelo ou calor. O frio é geralmente preferido ao calor durante os primeiros 2 dias após uma lesão. Gelo e compressas frias não devem ser aplicados diretamente à pele. Devem ser acondicionados (p. ex., em um plástico) e colocados envoltos em uma toalha ou pano. Remove-se o gelo após 20 minutos, mais tarde deve ser reaplicado por 20 minutos ao longo de um período de 60 a 90 minutos. Esse processo pode ser repetido várias vezes nas primeiras 24 horas. A bolsa de calor pode ser aplicada nos mesmos períodos de tempo. Como a pele das costas pode estar insensível ao calor, as bolsas de calor devem ser utilizadas com cuidado para evitar queimaduras. Os pacientes são aconselhados a não utilizar as bolsas no leito para evitar exposição prolongada caso peguem no sono com a bolsa ainda no dorso. Diatermia pode ajudar a reduzir o espasmo muscular e dor após o estágio agudo.

Corticoides

Nos pacientes com sintomas radiculares e dor lombar de forte intensidade, alguns médicos recomendam um ciclo de corticoides orais ou encaminhamento precoce a um especialista para o tratamento de infiltração peridural. Injeção de corticoide na faceta articular é às vezes utilizada para dor não radicular. Entretanto, há controvérisias sobre as evidências que corroboram o uso de corticoides sistêmicos e epidurais. Se houver indicação de infiltração epidural de corticoide, os médicos devem obter uma RM antes do procedimento, a fim de identificar, localizar e tratar a patologia da melhor forma possível.

Relaxantes musculares

Relaxantes musculares orais (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiazepinas) são controversos. Os benefícios desses fármacos devem ser ponderados em relação a seus efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e outros efeitos adversos, particularmente em pacientes idosos, que podem ter efeitos adversos graves. Deve-se restringir o uso de relaxantes musculares em pacientes com espasmos musculares visíveis e palpáveis e não usá-los por mais de 72 horas, exceto em alguns pacientes com síndromes dolorosas centrais (p. ex., fibromialgia Fibromialgia A fibromialgia é uma doença não articular não inflamatória comum, mal compreendida, caracterizada por dor generalizada (às vezes intensa); sensibilidade generalizada dos músculos, áreas ao redor... leia mais ) nos quais a ciclobenzaprina noturna pode melhorar a qualidade do sono e reduzir a dor.

Repouso e imobilização

Embora um período inicial breve (p. ex., 1 a 2 dias) de diminuição da atividade seja, às vezes, necessário para conforto, o repouso prolongado no leito, tração na coluna e cintas não são benéficos. Pacientes com dor cervical podem se beneficiar de um colar cervical e travesseiro anatômico até o alívio da dor e poderem participar de um programa de estabilização.

Manipulação da coluna vertebral

Tranquilizar o paciente

O médico deve tranquilizar o paciente com dor lombar aguda não específica que o prognóstico é bom e que a atividade e exercício são seguros mesmo quando causam algum desconforto. O médico deve ser minucioso, delicado, firme e ter discernimento. Se a depressão persistir por vários meses ou houver suspeita de ganho secundário, deve-se considerar avaliação psicológica.

Fundamentos de geriatria: dor cervical e lombar

A dor lombar afeta 50% dos adultos com > 60 anos.

Aneurisma da aorta abdominal Aneurismas da aorta abdominal (AAAs) O diâmetro da aorta abdominal de ≥ 3 cm tipicamente constitui um aneurisma da aorta abdominal. A causa é multifatorial, mas aterosclerose está frequentemente envolvida. A maioria dos aneurismas... leia mais Aneurismas da aorta abdominal (AAAs) (e TC ou ultrassonografia para detectar) deve ser considerado em pacientes idosos com dor lombar atraumática, especialmente aqueles que fumam ou têm hipertensão, mesmo que nenhum resultado físico sugira esse diagnóstico.

Exame de imagem da coluna pode ser apropriado para pacientes idosos (p. ex., para excluir suspeita de câncer) mesmo quando a causa pareça ser dor lombar musculoesquelética simples.

O uso de relaxantes musculares orais (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona) e de opioides é controverso; os efeitos adversos anticolinérgicos, de sistema nervoso central e outros podem pesar mais que os potenciais benefícios nos pacientes idosos.

Pontos-chave

  • A dor lombar afeta 50% dos adultos com > 60 anos.

  • A maioria das dores cervical e lombar é causada por distúrbios mecânicos da coluna, geralmente transtornos muscoesqueléticos autolimitados e não específicos.

  • A dor nas costas muitas vezes é multifatorial, dificultando a identificação de uma etiologia específica.

  • Muitos distúrbios mecânicos são tratados com analgésicos, mobilização precoce e exercícios; repouso prolongado no leito e imobilização são evitados.

  • Nos pacientes com dor lombar aguda não radicular, deve-se iniciar o tratamento sem avaliação exaustiva para identificar a etiologia específica.

  • Embora doenças espinais ou extraespinais graves sejam causas incomuns, os achados de alerta geralmente indicam a necessidade de exames.

  • A avaliação da função medular durante um exame físico inclui exames da função do nervo sacral (p. ex., tônus retal, reflexo das pregas anais, reflexo bulbocavernoso), reflexos patelar e calcâneo e motricidade.

  • Pacientes com deficits neurológicos que sugerem compressão da medula espinal necessitam de RM ou mielografia por tomografia o mais rápido possível.

  • Aneurisma aórtico abdominal deve ser considerado em pacientes idosos com dor lombar que não é claramente mecânica, mesmo se nenhum resultado físico sugerir esse diagnóstico.

Visão Educação para o paciente
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