消化管出血の概要

現病歴の聴取では，出血の量および頻度を突き止めるよう努めるべきである。しかしながら，少量（5～10mL）の出血でも便器の水は不透明な赤色となり，また中等量の嘔吐した血液でも不安な患者には大量に見えるため，出血量の評価は難しい可能性がある。しかしながら，多くの場合，縞状の血液，スプーン数杯分の血液，および凝血塊の鑑別は可能である。

吐血患者では，吐血は初回の嘔吐に伴ってか，または初回（もしくは数回）の非血性嘔吐後に初めて吐血したのかを尋ねるべきである。さらに，患者が吐血と喀血を混同する可能性があるため，医師はこれら2つの症状を鑑別するために具体的な問診を行うべきである。

下血の患者では，血液のみが出たのか，血液が便，膿，粘液と混ざっていたのか，単に便やトイレットペーパーに血液が付着していたのかについて尋ねるべきである。血性下痢の患者では，旅行，または消化管病原体への曝露の他の可能性について尋ねるべきである。

症状把握（review of symptoms）には，腹部不快感，体重減少，出血または皮下出血の傾向，以前の大腸内視鏡検査あるいは内視鏡検査の結果，および貧血の症状（例，脱力，易疲労性，めまい）を含めるべきである。

既往歴の聴取では，消化管出血（診断または未診断）の既往，既知の炎症性腸疾患，出血性素因，肝疾患，および出血または慢性肝疾患の可能性を増加させる薬物の使用（例，アルコール）について尋ねるべきである。

全身状態の観察では，バイタルサインならびにショックまたは循環血液量減少（例，頻脈，頻呼吸，蒼白，発汗，乏尿，錯乱）および貧血（例，蒼白，発汗）の他の指標に焦点を置くべきである。出血がそれほど重度でない患者では，軽度の頻脈（心拍数100超）がみられるだけの場合もある。

2単位以上の急性失血後には，しばしば起立時に脈拍（10回/分を超える変化）または血圧（10mmHg以上の低下）変化がみられる。しかしながら，重度の出血患者においては起立性変化の測定は賢明な手段ではなく（失神を引き起こす可能性がある），一般に循環血液量の尺度としては感度・特異度ともに低い（特に高齢患者の場合）。

出血性疾患の外部徴候（例，点状出血，斑状出血）がないか検討するとともに，慢性肝疾患の徴候（例，くも状血管腫，腹水，手掌紅斑）および門脈圧亢進症の徴候（例，脾腫，腹壁静脈拡張）がないか検討する。

便色，腫瘤，裂傷を調べるために直腸指診を行う必要がある。痔を診断するために肛門鏡検査を行う。肉眼的な血便がなければ，化学的便潜血検査を行って診察を完了する。

いくつかの所見は，循環血液量減少または出血性ショックを示唆する：

• 失神

• 低血圧

• 蒼白

• 発汗

• 頻脈

約50％の患者では病歴聴取と身体診察で診断が示唆されるが，それらの所見だけで診断を下せることはまれであり，確定診断のための検査が必要である。

食事または制酸薬で軽減する心窩部不快感は消化性潰瘍を示唆する。しかしながら，出血性潰瘍患者の多くは疼痛の既往がない。体重減少および食欲不振は，便の変化の有無にかかわらず，消化器癌を示唆する。肝硬変または慢性肝炎の既往は食道静脈瘤を示唆する。嚥下困難は食道癌または食道狭窄を示唆する。出血発生前の嘔吐およびレッチングは，マロリー-ワイス症候群の食道裂傷を示唆するが，マロリー-ワイス症候群患者の約50％には，この病歴が認められない。

出血の既往（例，紫斑，斑状出血，血尿）は，出血性素因（例，血友病，肝不全）を示唆している可能性がある。血性下痢，発熱，および腹痛は，虚血性大腸炎，炎症性腸疾患（例，潰瘍性大腸炎，クローン病）または感染性大腸炎（例，Shigella属，Salmonella属，Campylobacter属，アメーバ症）を示唆する。血便は憩室症または血管異形成を示唆する。トイレットペーパーまたは有形便の表面にのみ付着する鮮血は内痔核または裂肛を示唆するのに対し，便と混在している血液はより近位の出血源を示唆する。便潜血は，結腸癌または結腸ポリープの最初の徴候である場合があり，特に45歳以上の患者ではその可能性がある。

鼻血または咽頭を伝わる血液は出血源として上咽頭を示唆する。くも状血管腫，肝脾腫，腹水は，慢性肝疾患と一致することから，食道静脈瘤の可能性がある。動静脈奇形，特に粘膜の動静脈奇形は，遺伝性出血性毛細血管拡張症（Rendu-Osler-Weber症候群）を示唆する。皮膚の爪床および消化管の毛細血管拡張症は，全身性強皮症または混合性結合組織病を示唆している可能性がある。

疑われる診断を確定するための補助として，いくつかの検査を行う。

• 血算，凝固検査のほか，しばしばその他の臨床検査

• 軽微な下血を除く全例に経鼻胃管

• 上部消化管出血の疑いには上部消化管内視鏡検査

• 下部消化管出血（原因が明らかに痔核の場合は除く）に対しては大腸内視鏡検査

大出血または潜血陽性がみられる患者には，血算を行うべきである。より有意な出血を呈する患者には，凝固検査（例，血小板数，プロトロンビン時間［PT］，部分トロンボプラスチン時間［PTT］）および肝機能検査（例，ビリルビン，アルカリホスファターゼ，アルブミン，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ［AST］，アラニンアミノトランスフェラーゼ［ALT］も行う必要がある。出血が持続する場合は，血液型検査および交差適合試験を施行する。重度出血の患者では，ヘモグロビンおよびヘマトクリットの測定を最大6時間毎の頻度で繰り返してもよい。さらに，典型的には少なくとも1つの診断手技を行う必要がある。

上部消化管出血が疑われる患者（例，吐血，コーヒー残渣様吐物，黒色便，大量下血）の全例で，経鼻胃管吸引および洗浄を行うべきである。血液の混入した経鼻胃管吸引物は活動性の上部消化管出血を示唆するが，上部消化管出血患者の約10％では経鼻胃管吸引物中に血液の混入が認められない。コーヒー残渣様物質は，出血速度が遅いか，止血していることを示唆する。出血の徴候がなく胆汁が吸引される場合は経鼻胃管を抜去し，それ以外の場合は，持続性または再発性出血のモニタリングのためそのまま留置する。非出血性，非胆汁性の吸引物は診断に役立たないと考えられる。

上部消化管出血を調べるために，上部消化管内視鏡検査（食道，胃，十二指腸の診察）を行うべきである。内視鏡検査は診断に加えて治療にも使用できるため，有意な出血に対しては迅速に行うべきであるが，出血が止まった場合や極めて少ない場合には24時間延長してもよい。バリウムによる上部消化管X線撮影は，急性出血には有用ではないばかりか，使用した造影剤によって，その後に試みた血管造影が不明瞭になることがある。血管造影は，上部消化管出血の診断に有用であり，特定の治療手技（例，塞栓術，血管収縮薬の注入）を可能にする。

痔出血に典型的な症状を有する患者で緊急に必要となるのは，S状結腸内視鏡検査および肛門鏡検査だけであると考えられる。それ以外の血便患者では全例に大腸内視鏡検査を行うべきであり，有意な持続性出血がある場合を除き，ルーチンの前処置後に待機的に施行できる。これらの患者では，迅速な前処置（ポリエチレングリコール溶液5～6Lを経鼻胃管または経口にて3～4時間かけて投与）で，しばしば十分な観察が可能である。大腸内視鏡検査で出血源を観察できず，持続性出血の速度が十分に速い場合（0.5～1mL/min超），血管造影で出血源が同定されることがある。血管造影の施行者によっては，検査の的を絞るために最初に核医学検査を行うこともあり，これは核医学検査と比較して血管造影の感度が低いためである。American College of Gastroenterologyによる急性下部消化管出血患者の管理に関する2016年版ガイドラインでは出血部位を同定するために血管造影や手術の前にCT血管造影の施行が提案されている。

便潜血陽性は消化管のいずれの部位の出血にも起因する可能性があるため，潜血の診断は困難なことがある。望ましい検査法は内視鏡検査であり，上部または下部消化管のいずれを最初に検査するかは症状によって決まる。大腸内視鏡検査を施行できない場合または患者が拒否した場合には，下部消化管に対して二重造影法による下部消化管造影およびS状結腸鏡検査を施行することができる。

上部消化管内視鏡検査および大腸内視鏡検査の結果が陰性で便潜血が持続している場合は，上部消化管造影と小腸造影，CT小腸造影，小腸内視鏡検査（小腸鏡検査），カプセル内視鏡検査（錠剤様の小型カメラを飲み込んで用いる），ならびにテクネチウム標識コロイドまたは赤血球シンチグラフィー，血管造影を考慮すべきである。カプセル内視鏡検査の有用性は，活動性出血のある患者では限定的となる。

活動性上部消化管出血の患者における合併症および死亡の主な原因は，血液の誤嚥とそれに続く呼吸障害である。これらの問題を予防するために，咽頭反射が不十分な患者と意識消失を含む意識障害がある患者については，特に上部消化管内視鏡検査を行う場合，気管挿管を考慮すべきである。

静脈内アクセスを直ちに確保すべきである。中心静脈カテーテルには，太い（8.5 Fr）シースを用いていない限り，肘部静脈に短い大口径（例，14～16ゲージ）静脈カテーテルを用いるのが望ましい。循環血液量減少または出血性ショックを呈する患者の全例に，直ちに輸液を開始する（ see page 輸液蘇生（fluid resuscitation））。健康成人に対しては，循環血液量減少の徴候が緩和するまで生理食塩水500～1000mLずつを最大2Lまで静脈内投与する（小児に対しては20mL/kg，1回繰り返してもよい）。

さらに急速輸液を行う必要がある患者には，濃厚赤血球を輸血すべきである。輸血は，血管内容量が回復するまで継続し，その後，持続的な失血を補うために必要に応じて行う。高齢患者または冠動脈疾患患者に対する輸血は，患者に症状がある場合を除き，ヘマトクリットが30で安定すれば中止してもよい。若年患者または慢性出血患者に対する輸血は，ヘマトクリットが23未満，または呼吸困難もしくは冠動脈虚血などの症状を有する場合でない限り，通常は行わない。

血小板数を綿密にモニタリングすべきであり，重度出血では血小板輸血が必要になることがある。抗血小板薬（例，クロピドグレル，アスピリン）の使用患者では血小板機能異常が認められ，しばしば出血量が増加する。これらの薬剤の使用患者で重度の持続性出血が認められる場合には血小板輸血を考慮すべきであるが，循環血中の残留薬剤（特にクロピドグレル）によって輸血血小板が不活化される可能性がある。患者が最近の心血管系の適応のために抗血小板薬または抗凝固薬を服用している場合，可能であれば，その薬剤の中止，用量の減量，または血小板輸血の実施に先立ち心臓専門医へのコンサルテーションを行うべきである。

大量の輸血が必要な場合は，施設の大量輸血プロトコルに従って新鮮凍結血漿および血小板も濃厚赤血球とともに輸血すべきである。患者に凝固障害がある場合は，新鮮凍結血漿，またはプロトロンビン複合体製剤による是正も考慮すべきである。

上部消化管出血の可能性がある場合はプロトンポンプ阻害薬（PPI）の静注を開始すべきである。

静脈瘤出血が疑われる患者にはオクトレオチド（ソマトスタチンの合成アナログ）を使用する。オクトレオチドは，50μgの急速静注に続いて50μg/時で持続静注する。

消化管出血は，約80％の患者で自然に止まる。残りの患者では何らかの介入が必要となる。特異的治療法は出血部位によって異なる。出血コントロールのための早期介入は，死亡率を最小限に抑えるために重要であり，特に高齢患者で重要である。

消化性潰瘍では，持続性出血または再出血は内視鏡下の凝固止血（バイポーラ鉗子による電気凝固術，硬化剤注入療法，ヒータープローブ法，クリップ，レーザー）により治療する(1)。潰瘍のクレーター内に見える出血を起こしていない血管も治療する。内視鏡下の処置で止血できない場合は，血管造影下で出血血管の塞栓術を試みることができるが，さもなければ出血部位を縫合する外科手術が必要になる。消化性潰瘍性疾患に対する内科的治療にもかかわらず，出血を繰り返している場合は，同時に胃酸分泌を減らすための外科的手技を行う。

活動性の静脈瘤出血は，内視鏡的結紮術，硬化剤注入療法，経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）で治療できる(1)。

憩室または血管腫に起因する重度かつ活動性の下部消化管出血は，ときに，大腸内視鏡下でのクリップ留置，電気焼灼，ヒータープローブ，または希釈アドレナリン含有溶液の注入による止血処置でコントロールできる（ACGによる急性下部消化管出血患者の管理に関する診療ガイドラインを参照）。ポリープは，スネアまたは焼灼により切除できる。これらの方法が無効または実行不能の場合は，血管造影と塞栓術またはバソプレシン静注の併用が奏効することがある。しかしながら，腸管への側副血行路は限られているため，超選択的カテーテル挿入法を用いない限り，血管造影では腸管虚血または腸梗塞のリスクが有意に高くなる。ほとんどの症例研究では，虚血性合併症の発生率は5％未満である。バソプレシン静注による止血成功率は約80％であるが，約50％の患者で出血が再発する。また，高血圧および冠動脈虚血のリスクもある。血管造影は，さらに出血源をより正確に特定するために用いることができる。

下部消化管出血が持続する患者（6単位を超える輸血が必要な場合）には外科手術を施行することができるが，出血部位の同定が非常に重要である。出血部位が同定できない場合は，結腸亜全摘術が推奨される。盲目的半結腸切除術（術前に出血部位を同定しない）は，特定された区域の切除よりも死亡リスクがはるかに高く，出血部位を切除できない可能性があり，再出血率は40％である。しかしながら，手術が不必要に遅延しないように評価を迅速に行う必要がある。10単位を超える濃厚赤血球輸血を受けた患者では，死亡率は約30％である。

内痔核の急性または慢性の出血は，ほとんどの場合，自然に止まる。難治性出血の患者は，肛門鏡検査によるゴム輪結紮術，注入療法，凝固止血，または外科手術で治療する。

1. 1.Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014.doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023.