痔核は，肛門管において直腸静脈叢の血管が拡張したものである。症状としては刺激感や出血などがある。血栓性痔核は通常，疼痛を伴う。診断は視診または肛門鏡検査による。治療は対症療法，またはゴム輪結紮術，硬化剤注入療法，赤外線光凝固術，あるいはときに手術による。
（肛門直腸疾患の評価も参照のこと。）
肛門直腸領域の静脈内の圧力上昇により痔核が生じる。この圧は，妊娠，頻繁な重量物の持ち上げ，または排便時のいきみの繰返し（例，便秘による）が原因で生じる。痔核は外痔核または内痔核のことがある。少数の人では，直腸静脈瘤が門脈の血圧上昇によって生じ，これらは痔核とは別である。
外痔核は，歯状線より下方に位置し，扁平上皮に覆われている。
この写真には，膨隆した血栓性外痔核が写っている。
内痔核は歯状線の上方に位置し，直腸粘膜で裏打ちされている。痔核は典型的には右前方，右後方，および左側に起こる。痔核は成人および小児に起こる。
痔核の症状と徴候
痔核はしばしば無症候性であり，突出するだけのこともある。肛門そう痒症は，痔核が著明に脱出しない限り，痔核によって引き起こされることはまれである。
外痔核は血栓を形成することがあり，有痛性の紫色の腫脹を生じる。まれに，外痔核が潰瘍化し，小出血を来す。肛門領域の洗浄は困難なことがある。
内痔核は典型的には排便後の出血として発症し，患者はトイレットペーパーや，ときに便器の中を見て出血に気づく。内痔核は不快なこともあるが，血栓性外痔核ほど痛みはない。内痔核はときに粘液分泌および残便感を引き起こす。
突出および収縮によって血液供給が妨げられると，痔核嵌頓が起こる。痔核嵌頓は疼痛を引き起こし，ときにそれに続いて壊死および潰瘍化が起こる。
痔核の診断
肛門鏡検査
ときにS状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査
疼痛を伴う痔核の大半は，血栓性や潰瘍性であるか否かにかかわらず，肛門および直腸の視診で検出できる。
肛門鏡検査は，無痛性または出血性痔核の評価に不可欠である。下血の原因は，より重篤な病態が除外された後にのみ（すなわち，S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査にて），痔核にあるとすべきである(1)。
内痔核は，各特徴に応じてグレード別に分類でき（内痔核の分類の表を参照），これが治療の指針となりうる。
内痔核の分類
グレード | 特徴 |
|---|---|
I | 明らかな痔核 脱出なし |
II | バルサルバ手技により脱出 脱出は自然に還納する |
III | バルサルバ手技により脱出 脱出は用手的還納を要する |
IV | 慢性的な脱出 脱出の用手的還納が無効 |
Adapted from Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al.The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum.2024;67(5):614-623.doi:10.1097/DCR.0000000000003276 | |
パール＆ピットフォール
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診断に関する参考文献
1.Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al.The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum.2024;67(5):614-623.doi:10.1097/DCR.0000000000003276
痔核の治療
対症療法：便軟化剤，坐浴，鎮痛薬
ときに血栓性外痔核に対して切除術
内痔核に対して硬化剤注入療法，ゴム輪結紮術，または赤外線光凝固術
対症療法
通常は痔核の対症療法だけで十分である。対症療法としては，便軟化剤（例，ジオクチルソジウムスルホサクシネート，オオバコ），排便後毎回および必要に応じて温坐浴（すなわち，耐えられる熱さのお湯を入れた浴槽に10分間座る），リドカイン含有麻酔軟膏，またはマンサク（ハマメリス）の湿布がある。血栓性外痔核に起因する疼痛は非ステロイド系抗炎症薬で治療できる。
外来での処置
まれに，症状が現れてから3日以内に血栓性外痔核の単純切除術（動画「痔核血栓除去術」を参照）が行われ，速やかな疼痛緩和が得られることがある；具体的には1％リドカインによる浸潤麻酔後に痔核の血栓部を切除し，欠損部を吸収糸で閉鎖する。
グレードIおよびIIの内痔核患者とグレードIII（内痔核の分類の表を参照）の一部の内痔核患者で対症療法を行って改善がみられない場合は，以下の外来処置で効果的に治療することができる(1)。
植物油または他の硬化剤に5％フェノールを加えたものを用いる硬化剤注入療法は出血のある内痔核の治療に使用できる。出血は少なくとも一時的には止まるはずである。
より大きな脱出性の内痔核，出血のある内痔核，または保存的管理に反応しない痔核には，ゴム輪結紮術を行う。内外痔核の場合は，内痔核に対してのみゴム輪結紮術を行うべきである。直径0.5cmのゴム輪を引き伸ばし，その中から内痔核をつまんで引き出した後に，ゴム輪を開放して痔核を結紮することで，痔核は壊死し脱落する。典型的には，2週間毎に1つの痔核を結紮し，3～6回の治療が必要になることがある。ときに，複数の痔核を1回の受診で結紮することが可能であるが，処置に伴う痛みはより強い可能性がある。外痔核にはゴム輪結紮は行うべきでない。
赤外線光凝固術は，脱出していない出血を伴う内痔核またはゴム輪結紮術では治癒しない痔核の切除に有用である。
外科的な痔核切除術
他の治療法に反応しない患者およびグレードIVの内痔核患者には痔核の外科的切除が必要となる。重大な術後疼痛がよくみられ，同様に尿閉と便秘もよくみられる。
Stapled hemorrhoidopexyは，全周性の痔核に対する代替手技であり，従来の外科的な痔核切除術と比べて術後疼痛は少ないが再発および合併症発生率は高い。
その他の手技
ドプラ超音波ガイド下の痔核動脈結紮術は，縫合結紮すべき血管を経直腸的超音波プローブを用いて同定するもので，痔核切除術と比べて痛みは少ないが，再発率は痔核切除術およびstapled hemorrhoidopexyより高い(1)。
レーザー破壊，凍結療法，および様々な種類の電気破壊は効果が証明されていない。
治療に関する参考文献
1.Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al.The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum.2024;67(5):614-623.doi:10.1097/DCR.0000000000003276
要点
外痔核は血栓を形成し，顕著な痛みをもたらすことがあるが，出血はまれである。
内痔核はしばしば出血するが，痛みがあることは少ない。
外痔核の治療としては，通常は便軟化剤，外用療法，および鎮痛薬で十分である。
速やかに疼痛を緩和するという点では，血栓性外痔核は症状の出現から3日以内の単純切除術で治療することができる。
出血を伴う内痔核は硬化剤注入療法，ゴム輪結紮術，または赤外線光凝固術が必要になることがある。
手術は最後の手段であるが，効果的となりうる。
