細菌性赤痢は，グラム陰性菌であるShigella属細菌による腸管の急性感染症である。症状は発熱，悪心，嘔吐，しぶり腹，下痢などであり，下痢は通常血性である。診断は臨床的に行い，便培養で確定する。軽症例の治療は支持療法（主に水分補給）による；中等症から重症の患者と血性下痢または易感染状態がみられる高リスク患者には抗菌薬（例，シプロフロキサシン，アジスロマイシン，セフトリアキソン）を投与するが，これにより罹病期間が短縮し，感染性が低下する可能性がある。
赤痢菌（Shigella）属の細菌は世界中に分布している。赤痢型の下痢の典型的な原因であり，多くの地域では下痢性疾患の原因として5～20％を占めている(1)。
米国では毎年約45万例（10万人当たり5.7例）の細菌性赤痢が発生しており，それにより5400人が入院し，38人が死亡している。感染率は5歳未満の小児で最も高い(2)。世界では毎年，Shigella属細菌による感染例が8000万～1億6500万例，死亡例が60万例発生していると推定されており，感染例と死亡例ともに大半が小児である(1)。
Shigellaは4種の亜群に分類される：
A（S. dysenteriae）
B（S. flexneri）
C（S. boydii）
D（S. sonnei）
各亜群はさらに血清学的に決定される型に分類される。S. flexneriとS. sonneiは，S. boydiiや特に毒性の高い志賀赤痢菌（S. dysenteriae）よりも広く分布している。米国ではS. sonneiが分離株の中で最もよく認められる(3)。
感染源は感染者または回復期保菌者の便であり，ヒトはShigella属細菌の唯一の病原体保有生物である。直接伝播は糞口感染として生じる。間接伝播は汚染された食品および媒介物を介する。ハエは媒介生物である。男性と性行為をする男性の間で性感染が起こることも知られている(4)。
Shigella属細菌は，胃酸に比較的強いため，わずか10～100個の菌を摂取しただけで感染症が起こりうる。流行は衛生状態不良な人口過密地域で最も頻発する。細菌性赤痢は，流行地域に住んでいる幼児に特によくみられる。成人では通常，比較的軽症となる。
回復期患者と無症候性保菌者は重要な感染源となる可能性があるが，真の長期保菌者はまれである。
細菌性赤痢に一度罹患すると，少なくとも数年間にわたって血清型特異的な免疫を獲得する。それでも，他の血清型による細菌性赤痢を発症する可能性がある。
Shigella属細菌は，結腸の粘膜を通過して粘液分泌，充血，白血球浸潤，および浮腫としばしば表在性の粘膜潰瘍を引き起こす。志賀赤痢菌（Shigella dysenteriae）1型（流行地域から戻った旅行者を除き，米国では多くない）は志賀毒素を産生し，著明な水様性下痢に加えて，ときに溶血性尿毒症症候群を引き起こす。
参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention: Shigellosis: CDC Yellow Book 2024.Accessed January 25, 2024.
2.Centers for Disease Control and Prevention: About Shigella Infection.Accessed January 25, 2024.
3.Shad AA, Shad WA.Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol.2021;203(1):45-58.doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4.McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K.Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis.2022;74(Suppl_2):S169-S178.doi:10.1093/cid/ciac061
細菌性赤痢の症状と徴候
Shigella属細菌の潜伏期間は1～4日である。最も一般的な臨床像である水様性下痢は，腸上皮細胞の分泌活動を誘導する他の細菌性，ウイルス性，原虫性感染症によるものと区別できない。発熱がみられることもある。
成人における細菌性赤痢の最初の症状は以下のものである：
腹部仙痛のエピソード
便意切迫（しぶり腹）
有形便の排出とそれによる一時的な疼痛軽減
これらのエピソードが徐々に増悪し，頻回にみられるようになる。下痢が著明となり，粘液および膿としばしば血液を含む軟便または液状便を生じる。重度のしぶり腹から直腸脱や，その結果として便失禁を来すことがある。
しかしながら，成人の場合は発熱のない非血性かつ非粘液性の下痢を呈し，しぶり腹をほとんどまたは全く伴わない場合もある。
本症は成人では通常自然に軽快する（軽症例では4～8日，重症例では3～6週間）。主に易感染状態の成人と2歳未満の小児では，循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。
細菌性赤痢はまれに，米のとぎ汁様の下痢あるいは漿液性（ときに血性）の下痢で突然発症することがある。嘔吐を起こして急速に脱水に陥ることもある。また，せん妄，痙攣発作，昏睡などの症状を呈する一方で，下痢はほとんどまたは全くみられない場合もある。12～24時間で死に至ることもある。
幼児においては，発症は突然で，発熱，易刺激性または眠気，食欲不振，悪心または嘔吐，下痢，腹痛，腹部膨隆，しぶり腹などがみられる。3日以内に便中に血液，膿，粘液を認めるようになる。排便回数は1日20回以上まで増加することがあり，体重減少と脱水が重度となる。無治療では，小児は発症後12日間で死亡する可能性がある。生存できた場合は，急性症状は2週目までに沈静化する。
細菌性赤痢の合併症
小児では，志賀赤痢菌（S. dysenteriae）1型による細菌性赤痢に溶血性尿毒症症候群（HUS）が合併することがある。HUSが発生した場合は，細菌性赤痢の最初の症状から約7日後（ただし最長3週間）に発症し，その時点で下痢は軽快している。HUSは嗜眠および尿量減少の出現により示唆される。
菌血症が発生することがあり，特に5歳未満の小児および基礎疾患を有する65歳以上の成人でよくみられる。
重度の粘膜潰瘍から有意な急性失血が生じることもある。
細菌性赤痢（大半にS. flexneriによるものか他の腸炎）を発症した患者（特にヒト白血球抗原［HLA］の遺伝子型がB27の患者）は，後に反応性関節炎（関節炎，結膜炎，尿道炎）を発症することがある。
その他の合併症は一般的でないが，小児の痙攣発作のほか，心筋炎やまれに腸穿孔が発生する。
感染は慢性化せず，潰瘍性大腸炎の病因因子とはならない。
細菌性赤痢の診断
便培養
PCR検査
細菌性赤痢の診断には，アウトブレイク時および流行地域で強く疑うこと，およびメチレンブルー染色またはライト染色を行った便の塗抹標本で白血球を認めることが役に立つ。便培養は診断につながるため，行うべきである；重症例と高リスク患者では，抗菌薬感受性試験を行う。感度・特異度ともに高いマルチプレックスNAATを用いたPCR検査も利用可能である(1)。
赤痢症状（血性および粘液性便）がみられる患者では，鑑別診断に侵襲性の腸管出血性大腸菌感染症，サルモネラ感染症，エルシニア感染症，およびカンピロバクター感染症，アメーバ症，Clostridioides difficile感染症を含めるべきである。
直腸鏡で粘膜表面を観察すると，多数の小さな潰瘍を伴ったびまん性の発赤が認められる。白血球減少または著明な白血球増多を認めることがあるが，白血球数は平均13,000/μL（13 × 109/L）である。下痢による代謝性アシドーシスとともに，血液濃縮がよくみられる。
診断に関する参考文献
1.Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH.A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol.2017;56(1):e01457-17.Published 2017 Dec 26.doi:10.1128/JCM.01457-17
細菌性赤痢の治療
支持療法
重症患者または高リスク患者に対するフルオロキノロン系薬剤，アジスロマイシン，第3世代セファロスポリン系薬剤
細菌性赤痢による体液喪失には経口補液または輸液による対症療法を行う。
止瀉薬（例，ロペラミド）は罹病期間を長引かせる可能性があり，使用すべきではない。
抗菌薬は症状およびShigella属細菌の排出を減らすが，軽症の健康な成人には不要である。ただし，以下のような特定の患者は通常治療すべきである：
小児
高齢者
易感染状態の患者
中等症から重症の患者
成人には，以下の抗菌薬を使用できる：
フルオロキノロン系薬剤の経口薬（シプロフロキサシンなど）
アジスロマイシン，経口
セフトリアキソン，静注
小児には，以下の抗菌薬を使用できる：
セフトリアキソン，静注
アジスロマイシン，経口
Shigella属細菌の多くの分離株は，アンピシリン，トリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP/SMX）およびテトラサイクリン系に対して耐性がある可能性が高いが，耐性パターンは地域によって異なる。米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）は，米国で超多剤耐性（XDR）の細菌性赤痢が増加し，それにより抗菌薬の選択肢が制限されており，特に男性と性行為をする男性，HIVの感染者，国際旅行者，およびホームレス状態の人でその傾向が強いと報告した。最も多かったのはS. sonneiおよびS. flexneriによる症例であった(1)。XDRの細菌性赤痢の治療にはしばしばカルバペネム系薬剤が必要となるが，一般に感染症専門医のコンサルテーションを受けるべきである。
治療に関する参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States, February 24, 2023.
細菌性赤痢の予防
食品を扱う前には手を十分に洗うべきである。汚れた衣類，シーツ，毛布は，熱湯で洗浄できるようになるまで，洗剤と水と消毒薬を入れたバケツに浸して蓋をしておく。患者や保菌者には適切な隔離処置（特に便隔離）を適用する。
複数のワクチンが開発中であり，流行地域での実地試験では有望な結果を残している(1)。しかしながら，得られる免疫は一般に血清型特異的であるため，ワクチンは多価のものにするか，複数の血清型に共通の抗原を含める必要があると考えられる。
予防に関する参考文献
1.MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD.The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel).2022;10(9):1376.Published 2022 Aug 24.doi:10.3390/vaccines10091376
要点
Shigella属細菌は赤痢の原因菌で，感染力が非常に強いが，その病原体保有生物はヒトのみである。
水様性下痢には腹痛と著明な便意切迫が伴い，便には粘液および膿としばしば血液が混入する。
志賀赤痢菌（S. dysenteriae）1型（帰国した旅行者を除き米国では一般的ではない）は，志賀毒素を産生し，それにより溶血性尿毒症症候群が引き起こされることがある。
主に易感染状態の成人と2歳未満の小児では，循環虚脱を伴う有意な脱水と電解質喪失から死に至ることがある。
通常は支持療法で十分であるが，幼児，高齢患者，重症患者，および易感染性患者には抗菌薬（フルオロキノロン系薬剤，アジスロマイシン，セフトリアキソン）を投与する；アンピシリン，トリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP/SMX），およびテトラサイクリン系薬剤に対する耐性がよくみられる。
