食道癌

一般原則

0期およびI期のうち早期（T1a）の患者には，しばしば内視鏡下切除が適している。内視鏡下切除では，食道切除で起こりやすい合併症を回避することができる。T1bの腫瘍は，アジュバント療法（化学療法または放射線療法）なしの外科的切除のみで治療可能である。しかしながら，大半の食道癌（T2以上またはリンパ節転移あり）には，外科的切除の前に多剤併用化学療法と放射線療法による治療（化学放射線療法）が行われる（食道腺癌の病期分類の表を参照）。ある研究では，術前の化学放射線療法に手術単独と比較して生存期間を延長する明らかな便益があることが示されている(1)。

別の研究では，術後のネオアジュバント化学放射線療法に免疫療法（ニボルマブによる）を追加することで，プラセボと比較して生存期間が改善したことが示された(2)。

表在性の腺癌は，ときにラジオ波焼灼術で根治が得られることがある。

手術が不可能または手術を希望しない患者には，化学放射線療法がいくらか有益となる可能性がある。放射線療法または化学療法は単独ではほとんど有益とならない。IV期の患者には緩和療法が必要であり，手術は行うべきでない。

治療後は典型的には，再発を検出するための内視鏡検査と頸部，胸部，および腹部CTによるスクリーニング検査を2～3年間にわたり6カ月毎に行う。化学放射線療法単独または内視鏡下切除単独による治療後には，内視鏡検査を行う。

バレット食道患者に対しては，胃食道逆流症の集中的治療を長期にわたり行い，悪性化を検出するための内視鏡検査によるサーベイランスを，化生の程度に応じて3～12カ月毎に実施する必要がある。

手術

表在性で早期の非浸潤癌（Tis，T1a，N0）は，超音波内視鏡検査で病変の表在性が確認された場合，内視鏡的粘膜切除術または内視鏡的粘膜下層剥離術によって治療することができる（通常，三次医療機関の消化器専門医による）。しかしながら，大多数の症例では，治癒のための一塊切除は，腫瘍全体の切除，近位側および遠位側の正常組織縁の切除，転移の可能性がある全てのリンパ節の郭清，ならびに遠位側のリンパ領域を含めた噴門側胃部分切除を必要とする。この手技は，食道胃吻合術を伴う胃管挙上，小腸間置再建術，または結腸間置再建術を必要とする。食道切除によって必然的に両側の迷走神経が切断されるため，適切な胃の排出を確保するために幽門形成術（幽門筋の外科的拡張）を行う必要がある。このような広範囲にわたる手術は，75歳以上の患者，特に心臓または肺に基礎疾患のある患者（駆出率40％未満または1秒量［FEV1］1.5L/分未満）には耐えられないことがある。手術例の全死亡率は約5％である。

手術の合併症としては，吻合部の縫合不全，瘻孔，狭窄や，胆汁の胃食道逆流，ダンピング症候群などがある。下部食道切除術後の胆汁逆流による胸部灼熱痛は，最初の嚥下困難の症状より煩わしい場合があり，術後に，胆汁を迂回させるためRoux-en-Y法による空腸吻合術が必要になることがある。胸部の間置小腸または結腸への血液供給は不十分であるため，間置腸管の捻転，虚血または壊疽が起こることがある。

外照射療法

放射線療法は，進行がん患者など，根治手術の候補として不適切な患者に対して化学療法と通常併用で行う。腫瘍の縮小によって瘻孔が拡大するため，気管食道瘻を有する患者では放射線療法は禁忌である。同じように，腫瘍が血管に浸潤している患者では，腫瘍の縮小とともに大量出血が起こる場合がある。

放射線療法の早期段階では，浮腫により食道閉塞，嚥下困難，嚥下痛が悪化する可能性がある。このため，照射前の拡張および/またはステント留置を必要とすることがある。一部の患者は一時的な胃瘻チューブを必要とすることがある。放射線療法のその他の有害作用としては，悪心，嘔吐，食欲不振，疲労感，食道炎，食道粘液過剰産生，口腔乾燥症，狭窄，放射線肺炎，放射線心膜炎，心筋炎，脊髄炎（脊髄の炎症）などがある。

化学療法

腫瘍は化学療法の単独治療にはあまり反応しない。奏効率（腫瘍の全ての測定可能病変の縮小率が50％以上と定義）は10～40％であるが，一般に不完全奏効（腫瘍のわずかな縮小）かつ一時的である。他の薬剤と比較して顕著に効果的な薬剤があるわけではない。

シスプラチンとフルオロウラシルの併用が最も頻用される。しかしながら，マイトマイシン，ドキソルビシン，ビンデシン，ブレオマイシン，メトトレキサートなどのいくつかの他の薬剤も扁平上皮癌に有効である。

免疫療法

進行した食道扁平上皮癌に対する一次治療として，現在では免疫療法と化学療法の併用が推奨されており，PD-L1（programmed cell death ligand 1）の発現状況にかかわらず施行することができる。この治療法は，進行した食道腺癌に対する一次治療としても勧められるが，複数のランダム化試験ではPD-L1の過剰発現がある患者でより大きな反応（複合陽性スコア > 5）が認められた(3)。

緩和療法

緩和療法は，食道閉塞を十分に軽減し，経口摂取を可能にすることを目標とする。食道閉塞による苦痛が著明なことがあり，流涎および誤嚥の再発を伴う。選択肢として，用手拡張術（ブジー拡張術），経口ステント挿入術，放射線療法，レーザー光凝固術，光線力学療法などが挙げられる。一部の症例では，空腸瘻チューブ留置を伴う頸部食道瘻造設術が必要である。

食道拡張によって得られる軽減が数日間以上持続することはまれである。食道の開存の維持には，柔軟な金属メッシュステントがより効果的である。一部のプラスチックコーティングを施したステントは，悪性の気管食道瘻を閉鎖するためにも使用でき，また，逆流防止弁付きステントもあり，ステントを下部食道括約筋付近に留置する必要がある場合に，逆流を防止できる。

内視鏡的レーザー療法は，腫瘍を焼灼して中央チャネルを通すことで嚥下困難を緩和でき，必要であれば繰り返し行ってもよい。光線力学療法では，組織に取り込まれて光感作物質として作用するヘマトポルフィリン誘導体のポルフィマーナトリウムの注射剤を使用する。この物質は，腫瘍に照射されたレーザー光線によって活性化されると，細胞傷害性一重項酸素を発生し，腫瘍細胞を破壊する。この治療を受ける患者は，皮膚も日光に感作されるため，治療後6週間は日光曝露を避けなければならない。

治療に関する参考文献

1. 1.Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 16(9):1090–1098, 2015.doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6

2. 2.Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al: Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med 384(13):1191-1203, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2032125.Clarification and additional information. N Engl J Med 388(7):672, 2023.

3. 3.Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy.Immunotherapy 12(10):697–703, 2020.doi: 10.2217/imt-2020-0063