Come cateterizzare la vescica in un bambino

Il cateterismo vescicale può essere eseguito per la diagnosi e/o il trattamento.

L'indicazione principale dell'inserimento di un catetere vescicale nei bambini maschi è:

• Ottenere un campione di urina sterile per il test (p. es., analisi delle urine, urinocoltura) in bambini molto piccoli che non possono urinare a comando

Motivi meno frequenti sono:

• Sollievo dalla ritenzione urinaria acuta o cronica (uropatia ostruttiva)

• Cateterismo intermittente di una vescica neurologica

• Instillazione di mezzo di contrasto per la cistouretrografia

• Lavaggio vescicale

• Instillazione di un medicinale

• Monitoraggio della diuresi in alcuni pazienti ospedalizzati (catetere a permanenza; non discusso qui)

L'American Academy of Pediatrics raccomanda il cateterismo vescicale (o l'aspirazione sovrapubica) per ottenere campioni di urina per l'analisi delle urine e la coltura in neonati febbrili di età compresa tra 8 e 60 giorni quando si sospetta un'infezione del tratto urinario perché la diagnosi di infezione urinaria non può essere raggiunta in modo affidabile utilizzando campioni raccolti con sacchetti (1). Entrambe le procedure sono idealmente eseguite prima di iniziare la terapia antimicrobica.

Controindicazioni assolute 

• Sospetta interruzione uretrale risultante da trauma uretrale recente.

• Fimosi grave (puntiforme) (dove la pelle stretta impedisce l'esposizione di qualsiasi parte del meato)

Nei bambini che hanno subito lesioni traumatiche, l'interruzione delle basse vie urinarie (suggerita da ematoma perineale, sanguinamento dal meato uretrale o lesione ossea pelvica) deve essere esclusa mediante uretrografia retrograda (e talvolta cistoscopia) prima di eseguire il cateterismo vescicale.

Controindicazioni relative

• Anomalie maggiori note del tratto urinario inferiore

• Anamnesi positiva per stenosi uretrale

• Pregressa ricostruzione uretrale o del collo vescicale

• Anamnesi positiva per difficile posizionamento del catetere

Le complicanze comprendono:

• Trauma uretrale superficiale o trauma della vescica con sanguinamento (frequente)

• Infezioni delle vie urinarie associate al cateterismo (frequenti)

• Formazione di false vie nell'uretra

• Cicatrici e stenosi

• Perforazioni vescicali (raro)

• Parafimosi, se il prepuzio non si riduce dopo la procedura

• Perdita di urina (in particolare con cateteri di dimensioni inappropriate o mal posizionati)

A volte sono disponibili kit preconfezionati; in caso contrario, l'attrezzatura necessaria in genere comprende:

• Teli e guanti sterili

• Un sottopiede assorbente

• Soluzione antisettica (p. es., iodopovidone, clorexidina) con bastoncini, batuffoli di cotone o garze

• Gel sterile idrosolubile (con o senza lidocaina al 2%)

• Vaso sterile per la raccolta del campione di urina

• La dimensione del catetere uretrale varia con l'età: neonato (a termine) fino a 6 mesi—5 a 6 French (Fr); lattante o bambino piccolo—6 a 8 Fr; bambino prepubere—10 a 12 Fr; adolescente—12 a 14 Fr

• Salvietta per rimuovere la soluzione antisettica dopo la procedura

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire un'infezione del tratto urinario inferiore. 

• Assicurarsi che il paziente non sia allergico al lattice o allo iodopovidone.

• Se si eseguono più procedure, eseguire prima il cateterismo vescicale in quanto il bambino può urinare durante le altre procedure.

• Consultare l'urologia per qualsiasi difficoltà con il posizionamento del catetere o una guida sulla dimensione e lo stile del catetere in determinati scenari clinici selezionati. Nei casi in cui il posizionamento di un catetere non è possibile, può essere necessaria un'aspirazione percutanea sovrapubica.

• L'anatomia maschile pediatrica è simile a quella dell'adulto. La distinzione principale è la dimensione.

• L'uretra maschile si piega acutamente verso l'interno a livello del pube. Alzare il pene in modo che sia dritto e in posizione verticale, per appianare la curva, quando si passa un catetere attraverso l'uretra.

Anatomia del tratto genitourinario maschile

• Mettere il paziente in posizione supina, a rana (con anche e ginocchia parzialmente flesse, talloni sul letto e anche adeguatamente abdotte per consentire l'accesso).

• Un assistente deve tenere le gambe o le ginocchia.

L'inserimento e la rimozione di un catetere sono descritti qui:

• Consentire a uno o entrambi i genitori o ai tutori di rimanere presenti per confortare il bambino. Far tenere loro la mano del bambino, fargli fornire al bambino un animale di peluche con cui giocare, o farli impegnare in altre tecniche di distrazione può aiutare. Occasionalmente, potrebbe essere necessaria la sedazione.

• Posizionare tutte le attrezzature a portata di mano su un ripiano sterile incontaminato su un tavolino.

• Aprire il kit preconfezionato, avendo cura di mantenere sterile il contenuto.

• Posizionare il sottopiede assorbente con il lato in plastica sotto i glutei.

• Rimuovere il pannolino se presente e pulire la zona con un panno umido con acqua e sapone. Asciugare l'area con un asciugamano asciutto. Quindi lavarsi le mani con acqua e sapone.

• Indossare i guanti utilizzando una tecnica sterile (assicurandosi che le mani siano pulite, aprendo la confezione dei guanti senza contaminazione e indossando i guanti senza toccare le superfici esterne).

• Applicare il lubrificante sterile all'estremità del catetere e posizionarlo sul campo sterile.

• Impregnare i bastoncini applicatori, i batuffoli di cotone o tamponi di garza con iodopovidone.

• Posizionare il telino sterile fenestrato sulla pelvi in modo che il pene rimanga esposto.

• Afferrare i lati del pene con la mano non dominante, sollevare il pene in modo che sia perpendicolare alla parete addominale e applicare una leggera trazione. Retrarre il prepuzio abbastanza per visualizzare il meato uretrale se il paziente non è circonciso. Non forzare la retrazione del prepuzio. Questa mano non è più sterile e non deve essere rimossa dal pene o toccare nessuna delle attrezzature durante il resto della procedura. Se necessario, possono essere utilizzati nuovi guanti sterili.

• Pulire il glande con ogni bastoncino applicatore, tampone di garza, o batuffolo di cotone impregnati di iodopovidone. Utilizzare un movimento circolare, iniziando dal meato, e procedere verso l'esterno. Eliminare o mettere da parte il bastoncino da applicazione, il tampone di garza o il batuffolo di cotone ora contaminato. Se si usa lo iodopovidone, pulire 3 volte, e lasciare asciugare l'area.

• Tenere il catetere nella mano dominante libera.

• Far avanzare lentamente il catetere attraverso l'uretra fino a ottenere l'urina. Se il paziente è abbastanza grande per collaborare, chiedergli di rilassarsi e di fare respiri lenti e profondi mentre si continua ad applicare una pressione costante. Ci può essere una certa resistenza a causa della contrazione dello sfintere vescicale durante l'inserimento del catetere. Mantenere una costante e delicata pressione in modo che il catetere avanzi quando lo sfintere si rilassa. Non colpire ripetutamente o forzare il catetere. L'urina deve fluire liberamente.

• Raccogliere le urine nel contenitore del campione. Se il volume dell'urina prelevata è insufficiente, massaggiare delicatamente l'addome inferiore sulla vescica (area sovrapubica).

• Rimuovere il catetere tirandolo delicatamente.

• Rimuovere tutto lo iodopovidone rimanente con un panno umido.

• Riposizionare il prepuzio nel maschio non circonciso sul glande per evitare la parafimosi.

Come cateterizzare l'uretra di...

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• Rimuovere i teli.

• Per evitare di causare un'infezione delle vie urinarie, mantenere una tecnica rigorosamente sterile durante la procedura.

• Per evitare di provocare passaggi falsi e lesioni uretrali, non usare una forza eccessiva durante l'inserimento.

• Se il prepuzio non si ritrae completamente, non ritrarlo forzatamente. Una lieve e delicata retrazione può essere sufficiente per vedere adeguatamente il meato uretrale.

• Ricordarsi di tenere i lati del pene e non direttamente da sotto; l'uretra scorre superficialmente vicino alla parte inferiore del pene e tenere la parte inferiore del pene può causare compressione meccanica, rendendo difficile l'avanzamento del catetere.

• Non procedere con continui tentativi di posizionamento del catetere se si riscontra una resistenza significativa o se il catetere sembra piegarsi all'interno e non avanzare.

• Se il catetere sembra essere nella posizione corretta, ma l'urina non ritorna, il lubrificante può aver ostruito il drenaggio dell'urina. Con il catetere tenuto nella posizione attuale, pulire il catetere con soluzione fisiologica per rimuovere il lubrificante e assicurarsi che l'urina defluisca prima di procedere con i passaggi rimanenti.

• Se il catetere sembra essere nella posizione corretta, ma l'urina non ritorna e si sospetta anuria dovuta a disidratazione, considerare di fornire idratazione (appropriata per le condizioni cliniche del paziente) prima di tentare nuovamente la procedura.