L'oliguria è la diuresi < 500 mL in 24 h in un adulto o < 0,5 mL/kg/h in un adulto o bambino (< 1 mL/kg/h nei neonati).
Eziologia dell'oliguria
Cause di oliguria sono in genere suddivisi in 3 categorie:
Prerenale (relazionata alla perfusione renale)
Renale (danno renale)
Post-renale (ostruttiva)
Esistono numerose condizioni di questo tipo (vedi Danno renale acuto), ma un numero limitato di esse è responsabile della maggior parte dei casi di oliguria acuta nel paziente ospedalizzato (vedi tabella ).
Alcune cause di oliguria
Meccanismo | Esempi |
|---|---|
Prerenale* | |
Ipovolemia | Sanguinamento Perdita di liquidi Inadeguato apporto di liquidi |
Bassa gittata cardiaca | |
Ridotta resistenza vascolare sistemica | |
Renale | |
Ipoperfusione (prolungato, p. es., > 4 h) Mezzo di contrasto endovenoso Farmaci nefrotossici (p. es., aminoglicosidi e altri antibiotici, FANS) | |
Postrenale | |
Ostruzione urinaria meccanica | Catetere urinario ostruito |
Disfunzione del collo vescicale o dello sfintere | Uso di farmaci anticolinergici Ritenzione urinaria postoperatoria Fecaloma, se grave |
*Queste condizioni prerenali spesso coesistono e riducono la diuresi rapidamente (ossia, < 1 h). | |
Valutazione dell'oliguria
Anamnesi
Nei pazienti in grado di comunicare, un marcato stimolo a urinare suggerisce un'ostruzione del collo della vescica (p. es., calcolo uretrale, prostata ingrossata negli uomini), mentre la sete e l'assenza di stimolo a urinare suggeriscono una deplezione di volume. Nei pazienti obnubilati (e presumibilmente cateterizzati), una riduzione improvvisa del flusso urinario in un paziente normoteso suggerisce un'occlusione (p. es., a causa di un coagulo o di un gomito) o dislocazione del catetere, mentre una riduzione graduale è più probabilmente dovuta a necrosi tubulare acuta o a una causa prerenale.
L'anamnesi di recenti trattamenti medici può essere d'aiuto; essi comprendono l'analisi delle recenti misurazioni della pressione arteriosa, le procedure chirurgiche, e la somministrazione di farmaci e di mezzo di contrasto radiografico. Un intervento chirurgico o un trauma recente possono essere compatibili con l'ipovolemia. Un danno da schiacciamento grave, un'ustione profonda da elettricità o un colpo di calore suggeriscono una rabdomiolisi.
Esame obiettivo
I segni vitali sono rivisti, in particolare per ipotensione, tachicardia, o entrambi (suggerendo ipovolemia o sepsi) e febbre (suggerendo sepsi). Devono essere ricercati i segni dell'infezione focale e dello scompenso cardiaco. Una vescica distesa palpabile indica un'ostruzione all'efflusso. Le urine di colore marrone scuro suggeriscono una mioglobinuria.
Esami
In tutti i pazienti con un catetere urinario (e in quelli con un condotto ileale), bisogna verificare la pervietà con l'irrigazione prima di intraprendere ulteriori indagini; questo approccio può risolvere il problema. Nei pazienti in cui è stata esclusa un'ostruzione del catetere, la causa (p. es., shock, sepsi) è clinicamente evidente. In altri, soprattutto in quelli con patologie multiple, si richiedono delle indagini per differenziare le cause prerenali da quelle renali (necrosi tubulare acuta). Nei pazienti sprovvisti di catetere urinario, bisogna valutare l'eventualità di inserirlo; un catetere può diagnosticare e trattare l'ostruzione e fornire un monitoraggio continuo della produzione di urina.
Se è in sede un catetere venoso centrale o polmonare arterioso, può essere determinata la volemia (e con un catetere polmonare arterioso, la gittata cardiaca) misurando la pressione venosa centrale (vedi Obiettivi e monitoraggio) o la pressione di incuneamento nell'arteria polmonare. Tuttavia, poiché il posizionamento di un catetere venoso centrale o di un catetere dell'arteria polmonare per il monitoraggio emodinamico non è di routine per tutti i pazienti, nei pazienti senza segni di sovraccarico di volume (p. es., edema polmonare, pressione venosa giugulare elevata, edema periferico (incluso edema presacrale o scrotale), ascite, versamento pleurico) un'alternativa consiste nel somministrare un bolo di prova di liquidi EV, 500 mL di soluzione fisiologica allo 0,9% (20 mL/kg nei bambini) rapidamente; un aumento della diuresi suggerisce una causa prerenale. Inoltre, può essere eseguita una valutazione ecocardiografica rapida focalizzata (focused rapid echocardiographic evaluation [FREE]), e l'ipovolemia è suggerita da un ventricolo sinistro ipercinetico con quasi nessun sangue alla fine della sistole e poco alla fine della diastole.
Elettroliti sierici come sodio, azotemia e creatinina devono essere misurati per contribuire a determinare la causa dell'oliguria. Un alto rapporto tra azotemia e creatinina sieriche (p. es., > 20:1) suggerisce una causa prerenale.
Il calcolo dell'escrezione frazionata di sodio (FENa) dalle concentrazioni plasmatiche e urinarie di sodio può aiutare a distinguere tra stato prerenale e necrosi tubulare acuta, utilizzando la seguente equazione:
Un rapporto FENa > 2% di solito indica necrosi tubulare acuta.
Un rapporto FENa < 1% di solito indica uno stato prerenale come la disidratazione o altre forme di azotemia prerenale.
I rapporti FENa tra l'1% e il 2% sono compatibili con la necrosi tubulare acuta o lo stato prerenale.
Se i pazienti assumono diuretici, il calcolo dell'escrezione frazionata di urea (FEUrea) può aiutare a distinguere tra stato prerenale e necrosi tubulare acuta e viene calcolato utilizzando la seguente equazione:
Un rapporto FEUrea > 50% di solito indica necrosi tubulare acuta.
Un rapporto FEUrea < 35% di solito indica uno stato prerenale.
Un rapporto FEUrea tra il 35 e il 50% è compatibile con una necrosi tubulare acuta o con uno stato prerenale.
Trattamento dell'oliguria
Si trattano le cause identificate; si corregge l'ostruzione all'efflusso, si ripristina la volemia, e si normalizza la gittata cardiaca. I farmaci nefrotossici vengono ridotti per preservare i reni oppure interrotti e sostituiti con un altro farmaco. Per prevenire ulteriori danni renali da ischemia si deve evitare l'ipotensione. I pazienti con insufficienza renale non reversibile possono richiedere una terapia sostitutiva renale (p. es., emofiltrazione continua veno-venosa o emodialisi).
Punti chiave
Le cause di oliguria comprendono il calo del flusso ematico renale, l'insufficienza renale e l'ostruzione al deflusso urinario.
L'anamnesi e l'esame obiettivo spesso suggeriscono il meccanismo (p. es., recente ipotensione, uso di farmaci nefrotossici).
Misurare gli elettroliti sierici, l'azotemia e la creatinina.
Misurare il sodio urinario e la concentrazione urinaria di creatinina, calcolare la frazione di escrezione del sodio qualora non sia chiaro se si tratti di una causa prerenale o renale; un rapporto < 1 indica che il problema è prerenale, un rapporto > 2 indica necrosi tubulare acuta e rapporti tra l'1% e il 2% sono indeterminati.
Per i pazienti che assumono diuretici, misurare l'urea urinaria e plasmatica, così come la creatinina plasmatica e urinaria e calcolare l'escrezione frazionata di urea per determinare se la causa è prerenale o renale; un valore < 35% indica che il problema è prerenale; > 50% indica che il problema è una necrosi tubulare acuta; dal 35 al 50%, l'eziologia è indeterminata.
