La proteinosi alveolare polmonare è un accumulo di surfattante negli alveoli. L'eziologia è quasi sempre sconosciuta. I sintomi sono la dispnea, l'astenia e il malessere generalizzato. La diagnosi si basa sul lavaggio broncoalveolare, sebbene si verifichino alterazioni RX e degli esami di laboratorio caratteristiche. Il trattamento consiste nel lavaggio polmonare completo o, in alcuni casi, nell'uso di fattore ricombinante stimolante le colonie di granulociti-macrofagi. La sopravvivenza a cinque anni è di circa l'80% con il trattamento.
Eziologia della proteinosi alveolare polmonare
La proteinosi alveolare polmonare è il più delle volte di natura idiopatica e si verifica in uomini e donne apparentemente sani tra i 30 e i 50 anni. Si ritiene che ci sia una preponderanza maschile e un'associazione con il fumo di sigaretta (1). La prevalenza della popolazione è stimata intorno al 7-10 per milione (2). Rare forme secondarie si verificano in pazienti con:
Tumori ematologici
Immunosoppressione farmacologica
Significative esposizioni da inalazione di alluminio, titanio, cemento e polveri di cellulosa
Esistono anche forme congenite rare che causano insufficienza respiratoria neonatale.
Non è chiaro se le forme idiopatiche e i casi secondari condividano una fisiopatologia comune.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Trapnell BC, Nakata K, Bonella F, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Nat Rev Dis Primers 2019;5(1):16. doi:10.1038/s41572-019-0066-3
2. McCarthy C, Carey BC, Trapnell BC. Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):1016-1035. doi:10.1164/rccm.202112-2742SO
Fisiopatologia della proteinosi alveolare polmonare
Si ritiene che la proteinosi alveolare polmonare sia dovuta a disturbi della clearance o della produzione di surfattante. Si ritiene che contribuisca alla malattia un alterato metabolismo del surfattante dei macrofagi alveolari, secondario a un'anomala stimolazione da parte del fattore di stimolazione delle colonie di granulociti e macrofagi (GM-CSF), forse dovuto al ridotto o assente funzionamento della catena beta del recettore per GM-CSF/interleuchina (IL)-13/IL-5 a livello delle cellule mononucleate (presenti in alcuni bambini, ma non negli adulti con questo disturbo). Nella maggior parte dei pazienti si riscontrano anticorpi anti-GM-CSF. Nelle cause secondarie da inalazione si sospetta un danno polmonare tossico, ma non vi sono prove, come la silicoproteinosi.
Gli alveoli sono pieni di surfattante lipoproteico acellulare positivo all'acido periodico di Schiff. Le cellule alveolari e interstiziali rimangono normali. Sono prevalentemente colpiti i segmenti polmonari postero-basali. La pleura e il mediastino non sono coinvolti.
Sintomatologia della proteinosi alveolare polmonare
La maggior parte dei pazienti con proteinosi alveolare polmonare si presenta con dispnea da sforzo progressiva e perdita di peso, astenia, malessere o febbricola. La tosse, occasionalmente con produzione di espettorato grosso o gommoso, si verifica ma è meno frequente. L'ippocratismo digitale e la cianosi non sono frequenti. I crepitii inspiratori sono rari in quanto gli alveoli sono pieni di liquido; quando presenti i crepitii, suggeriscono un'infezione.
Diagnosi della proteinosi alveolare polmonare
RX e TC ad alta risoluzione del torace
Lavaggio broncoalveolare
A volte biopsia
La proteinosi alveolare polmonare in genere viene sospettata dopo aver eseguito una RX torace per sintomi respiratori aspecifici. La RX mostra opacità bilaterali ai campi polmonari medi e inferiori con distribuzione a farfalla e ili normali.
By permission of the publisher. Da Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Il lavaggio broncoalveolare è eseguito. Il liquido di lavaggio è lattiginoso o opaco e le macchie sono positive con la colorazione all'acido periodico di Schiff (PAS). Il liquido di lavaggio è caratterizzato da macrofagi sparsi pieni di surfattante, un aumento delle cellule T e alti livelli di apoproteina A del surfattante.
Quando la broncoscopia è controindicata o se i campioni del liquido di lavaggio non sono diagnostici, si esegue una biopsia polmonare toracoscopica o a cielo aperto. I test in genere eseguiti prima dell'inizio del trattamento comprendono
Emogasanalisi arteriosa
Esami di laboratorio
Prove di funzionalità respiratoria
L'emogasanalisi può mostrare ipossiemia durante lo sforzo lieve o moderato o a riposo se la malattia è più grave.
La TC ad alta risoluzione mostra opacità a vetro smerigliato, ispessimento delle strutture intralobulari e dei setti interlobulari con tipico aspetto poligonale (crazy-paving). Ad ogni modo, questo aspetto non è specifico in quanto può essere presente anche nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto, polmonite virale, polmonite lipoidea, carcinoma broncoalveolare e polmonite da Pneumocystis jirovecii.
Image courtesy of Talmadge E. King, MD.
Le prove di funzionalità respiratoria mostrano una riduzione della capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLCO) che è sproporzionata rispetto alle riduzioni della capacità vitale, del volume residuo, della capacità funzionale residua e della capacità polmonare totale.
Le alterazioni di laboratorio comprendono una policitemia, un'ipergammaglobulinemia, un aumento dei livelli sierici di LDH (lactate dehydrogenase) e delle proteine A e D del surfattante. Le anomalie suggeriscono ma non confermano la diagnosi. I test di laboratorio per gli autoanticorpi contro il granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) possono aiutare a supportare un'eziologia autoimmune della proteinosi alveolare polmonare.
Trattamento della proteinosi alveolare polmonare
Lavaggio polmonare totale
Il trattamento della proteinosi alveolare polmonare non è necessario per i pazienti che non presentano sintomi o per quelli che presentano solo sintomi lievi.
Nei pazienti con dispnea ostinata, viene eseguito il lavaggio dell'intero polmone in anestesia generale e utilizzando un tubo endotracheale a doppio lume. Ciascun polmone viene lavato fino a 15 volte con 1-2 L di soluzione fisiologica, mentre l'altro polmone viene ventilato. Il processo è poi invertito.
Il trapianto di polmone spesso non viene eseguito perché il disturbo si ripresenta nel polmone trapiantato.
I glucocorticoidi sistemici non hanno alcun ruolo nella terapia e possono aumentare il rischio di infezioni secondarie. Il ruolo del GM-CSF (inalato o sottocutaneo) nella gestione di routine non è stato determinato, ma può essere di beneficio in casi selezionati. Uno studio multicentrico, autocontrollato, di fase 2 in nove centri polmonari in Giappone ha mostrato un tasso di risposta globale del 62% (24/39) (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al. Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(12):1345-1354. doi:10.1164/rccm.200906-0978OC
Prognosi della proteinosi alveolare polmonare
In assenza di trattamento, la proteinosi alveolare polmonare regredisce spontaneamente fino al 10% dei pazienti (1). Quando i pazienti sono trattati con lavaggio polmonare completo, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 95% (1).
Occasionalmente si sviluppano infezioni secondarie batteriche (p. es., Mycobacteria, Nocardia) o da altri microrganismi (p. es., Aspergillus, Cryptococcus, e altri funghi opportunisti) a causa della ridotta funzionalità dei macrofagi; queste infezioni richiedono un trattamento.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Campo I, Mariani F, Rodi G, et al. Assessment and management of pulmonary alveolar proteinosis in a reference center. Orphanet J Rare Dis 2013;8:40. doi:10.1186/1750-1172-8-40
Punti chiave
Considerare la proteinosi polmonare alveolare in pazienti altrimenti sani di età compresa tra i 30 e i 50 anni se la RX torace mostra opacità bilaterali ai campi polmonari medi e inferiori con distribuzione a farfalla e ili normali.
Eseguire lavaggio broncoalveolare e esami di laboratorio; se controindicato o quando i risultati non sono diagnostici, eseguire una biopsia polmonare.
Se la dispnea è moderata o grave, trattare con il lavaggio polmonare totale.
