L'atrofia multisistemica è una patologia neurodegenerativa ad andamento inesorabilmente progressivo che causa disturbi piramidali, cerebellari e autonomici. Comprende 3 malattie che in passato si riteneva fossero distinte: l'atrofia olivopontocerebellare, la degenerazione nigro-striatale e la sindrome di Shy-Drager. La sintomatologia è caratterizzata da ipotensione, ritenzione urinaria, stipsi, atassia, parkinsonismo e instabilità posturale. La diagnosi è clinica. La terapia è sintomatica e si basa su espansione del volume plasmatico, bendaggi compressivi e farmaci vasocostrittori.
(Vedi anche Panoramica sul sistema nervoso autonomo.)
L'atrofia multisistemica colpisce allo stesso modo uomini e donne. L'età media di insorgenza è di circa 53 anni; la sopravvivenza si aggira intorno a 9-10 anni dal momento della comparsa dei sintomi.
Esistono 2 tipi di atrofia multisistemica; i tipi sono basati sui sintomi iniziali che predominano:
Atrofia multisistemica di tipo cerebellare: caratterizzata da atassia e instabilità posturale (disfunzione cerebellare)
Atrofia multisistemica di tipo P: simile al morbo di Parkinson ma spesso senza tremore e frequentemente non risponde alla levodopa (sintomi parkinsoniani)
Entrambi i tipi coinvolgono una disfunzione del sistema nervoso autonomo. Sebbene l'atrofia multisistemica abbia inizio come un tipo, alla fine si sviluppano i sintomi dell'altro tipo. Dopo circa 5 anni, i sintomi tendono a essere simili indipendentemente da quale disturbo si sia sviluppato per primo.
Eziologia dell'atrofia multisistemica
L'eziologia dell'atrofia multisistemica è sconosciuta, ma la degenerazione neuronale interessa varie aree del cervello; l'area colpita e l'estensione del danno determinano i sintomi iniziali. Un reperto caratteristico sono i corpi inclusi citoplasmatici contenenti alfa-sinucleina all'interno delle cellule oligodendrogliali.
L'atrofia multisistemica è una sinucleinopatia (causata da depositi di sinucleina); la sinucleina si può accumulare nei pazienti con morbo di Parkinson, insufficienza autonomica pura, o demenza con corpi di Lewy. La sinucleina è una proteina delle cellule neuronali e gliali, che può aggregarsi nelle fibrille insolubili e formare corpi di Lewy.
Sintomatologia dell'atrofia multisistemica
I sintomi iniziali di atrofia multisistemica variano ma comprendono una combinazione di
Parkinsonismo insensibile alla levodopa
Anomalie cerebellari
Sintomi dovuti a insufficienza autonomica
Sintomi parkinsoniani
I sintomi parkinsoniani sono predominanti nella degenerazione nigro-striatale. Essi comprendono rigidità, bradicinesia, instabilità posturale e tremore posizionale a scatti. È frequente una disartria ad alta frequenza con voce tremula.
Contrariamente al morbo di Parkinson idiopatico, l'atrofia multisistemica non si associa di solito a tremore a riposo e discinesie, i sintomi rispondono poco e solo temporaneamente alla levodopa.
Anomalie cerebellari
Le anomalie cerebellari predominano nell'atrofia olivo-pontocerebellare. Queste comprendono atassia, dismetria, disdiadococinesia (difficoltà nell'eseguire movimenti rapidi alternati), incoordinazione e alterazione dei movimenti oculari.
Sintomi autonomici
In genere, l'insufficienza autonomica causa ipotensione ortostatica (caduta sintomatica della pressione arteriosa in ortostatismo, spesso associata a sincope), ritenzione urinaria, incontinenza urinaria, stipsi e disfunzione erettile.
Altri segni autonomici, che possono verificarsi precocemente o in una fase tardiva, comprendono: riduzione della sudorazione, difficoltà respiratorie e nella deglutizione, incontinenza fecale e riduzione della lacrimazione e della salivazione.
Disturbo del comportamento durante il sonno REM (p. es., eloquio o movimenti muscolo-scheletrici durante il sonno REM), stridore respiratorio e apnea del sonno sono diffusi. I pazienti sono spesso inconsapevoli del disturbo del comportamento nella fase del sonno REM.
I pazienti possono avere poliuria notturna; fattori favorenti possono comprendere una diminuzione circadiana dei livelli di arginina-vasopressina e trattamenti utilizzati per espandere il volume del sangue.
Diagnosi dell'atrofia multisistemica
Valutazione clinica (insufficienza autonomica insieme a parkinsonismo o sintomi cerebellari che rispondono scarsamente alla levodopa)
RM
Test autonomici
La diagnosi di atrofia multisistemica viene effettuata su un sospetto clinico basato sull'associazione di insufficienza autonomica e parkinsonismo o segni cerebellari. Sintomi simili possono essere causati dal morbo di Parkinson, dalla demenza con corpi di Lewy, dall'insufficienza autonomica pura, dalle neuropatie autonomiche, dalla paralisi sopranucleare progressiva, da infarti cerebrali multipli o da parkinsonismo iatrogeno.
Nessun test diagnostico è definitivo, ma alcuni (p. es., la RM, la scintigrafia con 123I-metaiodobenzilguanidina, i test autonomici) contribuiscono a confermare il sospetto clinico di atrofia sistemica multipla, per esempio, se
La RM mostra i cambiamenti caratteristici di mesencefalo, ponte, o cervelletto.
Le scintigrafie con I-MIBG (metaiodobenzilguanidina) mostrano innervazione intatta del cuore (perché la lesione è preganglionica nell'atrofia multisistemica)
I test autonomici indicano fallimenti autonomi generalizzati.
Trattamento dell'atrofia multisistemica
Terapia di supporto
Non esiste un trattamento specifico per l'atrofia multisistemica, ma i sintomi vengono trattati come segue:
Ipotensione ortostatica: il trattamento comprende l'espansione del volume intravascolare con integrazione di acqua e sale e a volte fludrocortisone. Può anche risultare utile l'uso di bendaggi compressivi per la parte inferiore del corpo (p. es., fasce addominali, calze a compressione) e la stimolazione dei recettori alfa-adrenergici con midodrina. Tuttavia, la midodrina determina anche un incremento delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa in clinostatismo che può risultare problematico. L'innalzamento della testiera del letto di circa 10 cm riduce la poliuria notturna e l'ipertensione in clinostatismo e può ridurre l'ipotensione ortostatica mattutina. In alternativa, può essere usata la droxidopa; la sua azione è simile a quella della midodrina, ma la durata d'azione è più lunga.
Parkinsonismo: per alleviare la rigidità e gli altri sintomi parkinsoniani si può effettuare un tentativo di levodopa/carbidopa, ma questa combinazione può essere inefficace o di scarso beneficio.
Incontinenza urinaria: se la causa è un'iperreflessia del detrusore, l'ossibutinina cloruro o la tolterodina possono essere utilizzate. La tamsulosina può essere efficace per l'urgenza minzionale. In alternativa, può essere usato l'agonista adrenergico beta-3 mirabegron; a differenza della tamsulosina, il mirabegron non peggiora l'ipotensione ortostatica.
Diminuzione della sudorazione, lacrimazione e salivazione: se la sudorazione è ridotta o assente, si consiglia ai pazienti di evitare ambienti caldi e surriscaldamenti del corpo. I pazienti con la bocca secca sono invitati a mantenere una buona igiene dentale e a fare controlli dentali regolari. Le lacrime artificiali possono aiutare i pazienti con la secchezza degli occhi.
Ritenzione urinaria: molti pazienti devono ricorrere all'auto-cateterismo vescicale. A volte vengono utilizzati farmaci che inducono la contrazione della vescica (p. es., betanecolo).
Costipazione: può essere utilizzata una dieta ricca di fibre e di emollienti delle feci; nei casi refrattari, possono essere necessari clisteri.
Disfunzione erettile: possono essere utilizzati farmaci come il sildenafil o il tadalafil, ma questi farmaci possono peggiorare l'ipotensione ortostatica.
I pazienti richiedono una terapia di supporto perché il disturbo è progressivo e fatale. Pertanto, i medici devono consigliare ai pazienti di preparare delle direttive anticipate subito dopo la diagnosi di atrofia sistemica multipla.
Punti chiave
L'atrofia sistemica multipla può comprendere sintomi parkinsoniani, anomalie cerebellari, e insufficienza autonomica in vari gradi di gravità.
La diagnosi di questo disturbo si basa su reperti clinici, autonomi e della RM, ma vanno considerati anche il morbo di Parkinson, la demenza con corpi di Lewy, l'insufficienza autonomica pura, le neuropatie autonomiche, la paralisi sopranucleare progressiva, gli infarti cerebrali multipli, e il parkinsonismo iatrogeno, che possono tutti causare sintomi simili.
Utilizzare trattamenti specifici per i sintomi presenti.
