L'insufficienza autonomica pura deriva dalla perdita di neuroni a livello dei gangli autonomici e causa ipotensione ortostatica e altri sintomi autonomici. La diagnosi è clinica e comprende la conferma dell'ipotensione ortostatica. La terapia è sintomatica.
(Vedi anche Panoramica sul sistema nervoso autonomo.)
L'insufficienza autonomica pura (anche chiamata ipotensione ortostatica idiopatica) denota un quadro di insufficienza autonomica generalizzata senza interessamento del sistema nervoso centrale (1). La mancanza di coinvolgimento motorio in questo disturbo lo distingue dall'atrofia multisistemica. L'insufficienza autonomica pura colpisce gli uomini e le donne, tende ad esordire nei quarantenni o nei cinquantenni, e tipicamente non conduce al decesso.
L'insufficienza autonomica pura è una sinucleinopatia (causata da depositi di sinucleina); l'alfa-sinucleina si può accumulare nei pazienti con morbo di Parkinson, atrofia multisistemica, o demenza con corpi di Lewy. (L'alfa-sinucleina è una proteina delle cellule neuronali e gliali, che può aggregarsi nelle fibrille insolubili e formare corpi di Lewy.) Alcuni pazienti con insufficienza autonomica pura sviluppano successivamente compromissione motoria o cognitiva, coerente con la conversione in atrofia multisistemica, morbo di Parkinson o demenza con corpi di Lewy (2).
Riferimenti generali
1. Coon EA, Singer W, Low PA. Pure Autonomic Failure. Mayo Clin Proc 2019;94(10):2087-2098. doi:10.1016/j.mayocp.2019.03.009
2. Millar Vernetti P, Norcliffe-Kaufmann L, Palma JA, et al. Phenoconversion in pure autonomic failure: a multicentre prospective longitudinal cohort study. Brain 2024;147(7):2440-2448. doi:10.1093/brain/awae033
Sintomatologia dell'insufficienza autonomica pura
Il sintomo principale è:
Possono associarsi altri sintomi disautonomici come riduzione della sudorazione, intolleranza al caldo, ritenzione urinaria, spasmi della vescica (che possono causare incontinenza urinaria), disfunzione sessuale (compresa la disfunzione erettile maschile), incontinenza fecale o stipsi, secchezza oculare e/o della bocca e anomalie pupillari.
Può verificarsi un disturbo del comportamento del sonno con movimenti oculari rapidi (REM) (p. es., trasformazione dei sogni in azioni con linguaggio o movimento dei muscoli scheletrici durante il sonno REM).
Diagnosi dell'insufficienza autonomica pura
Anamnesi ed esame obiettivo (inclusa la misurazione della pressione arteriosa ortostatica)
La diagnosi di insufficienza autonomica pura si basa sui reperti clinici e richiede ipotensione ortostatica (1). I livelli di noradrenalina sono abitualmente < 100 pg/mL (590 pmol/L) in posizione supina e non aumentano con l'assunzione della posizione eretta. La sindrome da tachicardia posturale ortostatica può essere differenziata perché con la postura eretta la sindrome da tachicardia posturale ortostatica solitamente non causa ipotensione, i livelli di noradrenalina si elevano, e la frequenza cardiaca aumenta di > 30 battiti/min o fino a 120 battiti/min entro 10 minuti. La biopsia cutanea per rilevare il deposito di alfa-sinucleina può essere utilizzata in alcune circostanze.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46(5):1470. doi:10.1212/wnl.46.5.1470
Trattamento dell'insufficienza autonomica pura
Trattamento sintomatico
Il trattamento dell'insufficienza autonomica pura è sintomatico:
Ipotensione ortostatica: vengono utilizzati l'espansione del volume, i vasopressori e gli indumenti compressivi. L'innalzamento della testiera del letto di circa 10 cm riduce la poliuria notturna e l'ipertensione in clinostatismo e può ridurre l'ipotensione ortostatica mattutina. A volte vengono somministrati fludrocortisone e/o una stimolazione degli alfa-adrenorecettori con midodrina, ma la midodrina può aumentare la pressione arteriosa in posizione supina, causando ipertensione supina. Può essere usata anche la droxidopa, un farmaco che viene metabolizzato in noradrenalina e ha una durata d'azione più lunga rispetto alla midodrina. La piridostigmina aumenta l'acetilcolina, che si ritiene aumenti il traffico attraverso i gangli autonomici, il che può aiutare a stabilizzare la pressione sanguigna senza causare ipertensione supina.
Stipsi: si consiglia una dieta ricca di fibre e l'uso di lassativi. A volte sono necessari i clisteri.
Spasmi vescicali: l'ossibutinina o la tolterodina possono essere utilizzate per trattare gli spasmi vescicali ma possono peggiorare l'ipotensione ortostatica. Per l'urgenza urinaria, possono essere somministrate tamsulosina o il beta-3 agonista adrenergico mirabegron. A differenza della tamsulosina, il mirabegron non peggiora l'ipotensione ortostatica.
Incontinenza urinaria: se la causa è un'iperreflessia del detrusore, l'ossibutinina o la tolterodina possono essere utilizzate. La tamsulosina può essere efficace per l'urgenza minzionale. In alternativa, si può utilizzare il mirabegron.
Ritenzione urinaria: l'auto-cateterismo vescicale può essere necessario. A volte vengono somministrati farmaci che inducono la contrazione della vescica (p. es., betanecolo).
Anomalie della sudorazione: bisogna evitare le condizioni favorenti l'aumento della temperatura corporea.
Disfunzione erettile: possono essere utilizzati farmaci come il sildenafil o il tadalafil, ma questi farmaci possono peggiorare l'ipotensione ortostatica.
Punti chiave
L'insufficienza autonomica pura, come la malattia di Parkinson, la demenza con corpi di Lewy e l'atrofia multisistemica, è una sinucleinopatia.
Il sintomo principale è l'ipotensione ortostatica.
Diagnosticare confermando l'ipotensione ortostatica con caratteristiche di supporto.
Utilizzare trattamenti specifici per i sintomi presenti.
