L'otite esterna maligna è tipicamente un'infezione del condotto uditivo esterno che può causare un'osteomielite dell'osso temporale da Pseudomonas. Lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) può anche causare otite esterna maligna. La diagnosi si basa sull'imaging e sull'esame colturale. Il trattamento comprende la somministrazione di una copertura antibiotica sistemica, solitamente per via endovenosa, per entrambi gli organismi, insieme allo sbrigliamento seriale del condotto uditivo e a una terapia topica antibiotico/steroidea (p. es., ciprofloxacina 0,3%/desametasone 0,1%).
L'otite esterna maligna (chiamata anche otite esterna necrotizzante) è un'infezione invasiva rara, potenzialmente letale, del condotto uditivo esterno, che si estende all'osso temporale e alla base del cranio. La mortalità può essere alta, anche con la terapia antibiotica (1).
I tessuti molli, la cartilagine e l'osso sono tutti colpiti dall'otite esterna maligna. L'osteomielite si estende lungo la base del cranio e può provocare neuropatie craniche (VII solitamente interessato per primo seguito da IX, X e XI) e può attraversare la linea mediana.
L'otite esterna maligna colpisce principalmente pazienti anziani, pazienti immunodepressi e/o quelli con diabete (1). Spesso esordisce come otite esterna da Pseudomonas; anche lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è un possibile agente eziologico di questa infezione. Nei pazienti con grave immunosoppressione (p. es., HIV in fase avanzata), devono essere considerate le eziologie fungine, in particolare le infezioni da specie di Aspergillus e Candida (1).
Il termine "maligna" si riferisce alla presenza di una progressione localmente distruttiva e alla natura potenzialmente letale della malattia; non vi è alcuna associazione con cancro o metastasi.
Riferimento generale
1. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Sintomatologia dell'otite esterna maligna
L'otite esterna maligna è caratterizzata da otalgia gravativa, severa e persistente (spesso peggiore di notte), otorrea purulenta maleodorante e presenza di tessuto di granulazione o, nei casi gravi, osso esposto nel condotto uditivo esterno (generalmente in corrispondenza della giunzione tra la porzione ossea e quella cartilaginea del condotto).
Nei casi gravi, può verificarsi un'estensione fino a coinvolgere i nervi cranici adiacenti (o le loro branche). Possono verificarsi deficit dei nervi vestibolare e cocleare, così come gradi variabili di ipoacusia trasmissiva. Possono conseguirne la paralisi del nervo faciale e anche la paralisi dei nervi cranici inferiori (IX, X o XI), man mano che questa infezione si diffonde lungo la base cranica (osteomielite della base cranica) dal forame stilomastoideo al forame giugulare e oltre.
Raramente, la diffusione endocranica può causare meningite o ascesso endocranico (1).
Riferimento relativo alla sintomatologia
1. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Diagnosi dell'otite esterna maligna
Imaging (TC dell'osso temporale, RM del cranio)
Coltura
Biopsia
La diagnosi di otite esterna maligna viene suggerita dalla TC ad alta risoluzione dell'osso temporale che può mostrare un'opacizzazione del sistema delle cellule aeree mastoidee, una radiotrasparenza (demineralizzazione) in alcune aree dell'orecchio medio e un'erosione ossea di solito identificata nel condotto uditivo osseo. La RM può essere utilizzata anche per valutare l'osteomielite della base cranica, offrendo una sensibilità superiore alla TC nel rilevare il coinvolgimento dei tessuti molli, le alterazioni midollari e le complicazioni endocraniche dell'osteomielite (1).
Vengono eseguite colture e il condotto uditivo deve essere sottoposto a biopsia. L'esame del tessuto di granulazione biopsiato può aiutare a differenziare questo disturbo da una neoplasia maligna o da un processo neoplastico (p. es., carcinoma squamocellulare) (2).
Gli indici di fase acuta (p. es., PCR, VES) possono essere elevati.
La malattia può talvolta essere classificata in diversi livelli di gravità in base all'estensione del coinvolgimento (3, 4).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Stocker M, Hempel JM. Patient cases with malignant otitis externa at the university clinic of Ludwig Maximilians University Munich from 2009 until 2020. Sci Rep. 2025;15(1):26367. Published 2025 Jul 21. doi:10.1038/s41598-025-11742-z
2. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (malignant) external otitis. Am Fam Physician. 2003;68(2):309-312.
3. Thakur A, Tandon DA, Bahadur S, et al. Malignant externa otitis. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996:48:114-120.
4. Long DA, Koyfman A, Long B. An emergency medicine-focused review of malignant otitis externa. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1671-1678. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.083
Trattamento dell'otite esterna maligna
Antibiotici sistemici, in genere un fluorochinolonico e/o un'associazione aminoglicoside/penicillina semisintetica
Preparazioni topiche a base di antibiotici/glucocorticoidi (p. es., ciprofloxacina/desametasone)
Raramente sbrigliamento/debridement chirurgico
Il trattamento dell'otite esterna maligna si basa su una terapia antimicrobica sistemica, che viene spesso iniziata in via empirica. Quando possibile, si raccomanda una gestione multidisciplinare con un otorinolaringoiatra e un infettivologo per aiutare a determinare il contesto terapeutico ottimale (ambulatoriale rispetto a ospedaliero), il regime antibiotico e la durata della terapia. I regimi antibiotici devono coprire sia lo Pseudomonas aeruginosa che lo Staphylococcus aureus. Oltre agli antibiotici sistemici, il trattamento deve comprendere anche preparati topici a base di ciprofloxacina/desametasone (p. es., gocce auricolari, garze impregnate nel condotto uditivo) e sbrigliamento/debridement seriale.
Gli approcci terapeutici differiscono a seconda della gravità della malattia. I casi lievi che si presentano senza coinvolgimento dei nervi cranici e con un controllo glicemico ottimizzato possono essere gestiti in ambito ambulatoriale, utilizzando antibiotici orali, sbrigliamento seriale e stretta sorveglianza. La malattia da moderata a grave richiede in genere il ricovero in ospedale e la terapia endovenosa.
Il trattamento antibiotico in genere consiste in un ciclo sistemico (orale o EV) di 6 settimane con un fluorochinolone mirato in base all'esame colturale (p. es., ciprofloxacina) e/o in un'associazione tra penicillina semisintetica (piperacillina-tazobactam o piperacillina) e aminoglicoside (per Pseudomonas resistenti alla ciprofloxacina). I casi meno impegnativi possono essere trattati con un fluorochinolone orale ad alte dosi (p. es., ciprofloxacina orale 750 mg 2 volte/die) in regime ambulatoriale con un attento follow-up. I preparati topici possono essere usati in aggiunta.
Un interessamento osseo esteso può richiedere un periodo di trattamento prolungato.
L'ossigeno iperbarico può essere un trattamento aggiuntivo utile, ma il suo ruolo definitivo resta da chiarire.
In caso di diabete, il controllo meticoloso del diabete è essenziale, e si raccomanda la consultazione di un endocrinologo per il controllo rigoroso del diabete. Nei pazienti immunocompromessi, l'immunoterapia può essere interrotta.
Un frequente sbrigliamento/debridement, eseguito in ambulatorio, è necessario per rimuovere il tessuto di granulazione e le secrezioni purulente. La chirurgia non è generalmente necessaria, ma in caso di infezione estesa può essere indicata la bonifica chirurgica (sbrigliamento/debridement) per eliminare il tessuto necrotico o i sequestri ossei (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Treviño González JL, Reyes Suárez LL, Hernández de León JE. Malignant otitis externa: An updated review. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102894. doi:10.1016/j.amjoto.2020.102894
