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Anemia da deficit di ferro

(Anemia da sanguinamento cronico)

Di

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Risorse sull’argomento

La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi sono di solito aspecifici. I globuli rossi tendono a essere microcitici e ipocromici, e le riserve di ferro sono ridotte, come evidenziato dai bassi livelli di ferritina e ferro sierico e dagli alti valori sierici di capacità totale di legare il ferro. Se viene fatta la diagnosi, si deve sospettare il sanguinamento occulto fino a prova contraria. La terapia consiste nell'integrazione delle riserve di ferro e nel trattamento della causa del sanguinamento.

Fisiopatologia dell'anemia sideropenica

Il ferro è suddiviso in una quota circolante metabolicamente attiva e una quota di deposito. Il ferro corporeo totale ammonta a circa 3,5 g nei maschi sani e a 2,5 g nelle femmine; la differenza dipende dalla dimensione più piccola del corpo delle donne e dalla riduzione delle riserve dovuta alla perdita di ferro con le mestruazioni. La distribuzione del ferro corporeo è

  • Emoglobina: 2 g (uomini), 1,5 g (donne)

  • Ferritina: 1 g (uomini), 0,6 g (donne)

  • Emosiderina: 300 mg

  • Mioglobina: 200 mg

  • Enzimi tissutali (gruppo eme e non eme): 150 mg

  • Sistema per il trasporto del ferro: 3 mg

Assorbimento del ferro

Il ferro viene assorbito nel duodeno e nel primo tratto del digiuno. Il suo assorbimento è influenzato dalla forma chimica della molecola di ferro e da quali altre sostanze sono state ingerite insieme. Il miglior assorbimento di ferro si ha quando il cibo contiene ferro in forma eminica (carne). Il ferro non-eminico degli alimenti è solitamente in stato ferrico e deve essere ridotto a stato ferroso e liberato dal legame alimentare dalle secrezioni gastriche. L'assorbimento del ferro non emico è ridotto da altri prodotti alimentari (p. es., i fitati della fibra vegetale e i polifenoli, i tannati del tè, comprese le fosfoproteine, la crusca) e alcuni antibiotici (p. es., le tetracicline). L'acido ascorbico è l'unico elemento alimentare conosciuto capace di aumentare l'assorbimento del ferro non eminico.

La comune dieta americana, che contiene 6 mg di ferro elementare/1000 kcal di cibo, è adeguata per mantenere l'omeostasi del ferro. Dei circa 15 mg/die di ferro alimentare introdotti, gli adulti ne assorbono solo 1 mg, che è approssimativamente la quota persa quotidianamente a causa della desquamazione cellulare della cute e dello sfaldamento della mucosa intestinale. Nella carenza di ferro l'assorbimento intestinale aumenta a causa della soppressione dell'epcidina, un regolatore chiave del metabolismo del ferro; tuttavia, l'assorbimento raramente aumenta fino a > 6 mg/die a meno che non venga aggiunto del ferro supplementare (1 Riferimenti di fisiopatologia La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi... maggiori informazioni  Riferimenti di fisiopatologia ). I bambini hanno un maggiore fabbisogno di ferro e sembrano capaci di assorbirne di più per soddisfare tale fabbisogno.

Trasporto del ferro e suo utilizzo

Il ferro viene trasferito dalle cellule della mucosa intestinale alla transferrina, una proteina di trasporto del ferro sintetizzata dal fegato; la transferrina è capace di trasportare il ferro dalle cellule (intestinali, macrofagi) a specifici recettori presenti sugli eritroblasti, sulle cellule della placenta e sugli epatociti. Per la sintesi dell'eme, la transferrina trasporta il ferro ai mitocondri presenti negli eritroblasti, che inseriscono il ferro nella protoporfirina IX per trasformarla in eme. La transferrina (emivita plasmatica di 8 giorni) viene esternalizzata dalla cellula per essere riutilizzata. La sintesi della transferrina aumenta quando si ha carenza di ferro, ma si riduce in presenza di qualsiasi tipo di patologia cronica.

Accumulo e recupero del ferro

Il ferro che non viene utilizzato per l'eritropoiesi viene trasferito dalla transferrina al settore di deposito; il ferro viene immagazzinato in 2 forme:

  • Ferritina

  • Emosiderina

La più importante è la ferritina (costituita da un gruppo eterogeno di proteine che circondano il nucleo del ferro), che rappresenta una frazione di riserva solubile e di pronto utilizzo situata nel fegato (negli epatociti), nel midollo osseo e nella milza (nei macrofagi); nei globuli rossi; e in siero. Il ferro conservato nella ferritina è facilmente disponibile per qualsiasi fabbisogno corporeo. Il livello di ferritina (sierica) circolante correla con il volume delle riserve corporee (1 ng/mL = 8 mg di ferro nel pool di deposito).

La 2 a forma di deposito del ferro è rappresentata dall'emosiderina, che è relativamente insolubile e viene immagazzinata in primo luogo nel fegato (nelle cellule di Kupffer) e nel midollo osseo (nei macrofagi).

Siccome l'assorbimento di ferro è così limitato, l'organismo lo ricicla e lo conserva. La transferrina lega e ricicla il ferro che deriva dai globuli rossi invecchiati che sono quindi sottoposti a fagocitosi da parte dei fagociti mononucleati. Questo meccanismo fornisce circa il 97% della quantità giornaliera necessaria di ferro (circa 25 mg di ferro).

Carenza di ferro

La carenza di ferro Carenza di ferro Il ferro (Fe) è un componente dell'emoglobina, della mioglobina e di molti enzimi dell'organismo. Il ferro-eme, contenuto principalmente nei prodotti animali, è assorbito molto meglio del ferro... maggiori informazioni si sviluppa in fasi. Nella prima fase, la richiesta di ferro supera la quota assunta con la dieta, causando la deplezione progressiva delle riserve di ferro nel midollo osseo. Quando le riserve si riducono, l'assorbimento del ferro alimentare aumenta per compensazione. Durante le fasi successive, la carenza compromette la sintesi dei globuli rossi causando, in ultima analisi, anemia.

Una grave e prolungata carenza di ferro può anche causare un'alterazione funzionale degli enzimi cellulari che contengono ferro.

Riferimenti di fisiopatologia

Eziologia dell'anemia sideropenica

Poiché il ferro non eminico è difficilmente assorbito, il ferro alimentare copre appena il suo fabbisogno quotidiano per la maggior parte delle persone. Malgrado ciò, negli uomini che seguono una tipica dieta occidentale rimane improbabile che si sviluppi una carenza di ferro solo da carenza alimentare. Tuttavia, anche perdite modeste, un aumento del fabbisogno, flebotomia iatrogena, o una ridotta assunzione calorica possono contribuire a un deficit di ferro.

La perdita di sangue è la causa principale del deficit di ferro. Negli uomini e nelle donne in postmenopausa, la causa più frequente è il sanguinamento cronico occulto, di solito dal tratto gastrointestinale (p. es., causato da ulcera gastroduodenale Malattia ulcerosa gastroduodenale Un'ulcera gastroduodenale è un'erosione di un tratto della mucosa gastrointestinale, tipicamente nello stomaco (ulcera gastrica) o nei primi centimetri del duodeno (ulcera duodenale), che penetra... maggiori informazioni  Malattia ulcerosa gastroduodenale , neoplasia, emorroidi o ectasie vascolari Lesioni vascolari gastrointestinali Alcune particolari sindromi, congenite o acquisite, comportano la presenza di anomalie dei vasi della mucosa o della sottomucosa del tratto gastrointestinale. Questi vasi alterati possono causare... maggiori informazioni Lesioni vascolari gastrointestinali ). Nelle donne non in menopausa, la perdita ematica mestruale cumulativa (in media, 0,5 mg/die di ferro) è una causa frequente. Il sanguinamento intestinale dovuto a infezione da anchilostoma Sintomatologia L'anchilostomiasi è l'infezione da Ancylostoma duodenale o Necator americanus. I sintomi comprendono rash nella sede di ingresso delle larve e talvolta dolore addominale o altri sintomi gastrointestinali... maggiori informazioni  Sintomatologia è una causa comune nei paesi in via di sviluppo. Le cause meno frequenti comprendono perdita di sangue urinaria, emorragie polmonari ricorrenti (vedi Emorragia alveolare diffusa Emorragia alveolare diffusa L'emorragia alveolare diffusa è caratterizzata da un'emorragia polmonare persistente o ricorrente. Le cause sono numerose, ma le malattie autoimmunitarie sono le più frequenti. La maggior parte... maggiori informazioni  Emorragia alveolare diffusa ) ed emolisi intravascolare cronica Sindrome mielodisplastica La sindrome mielodisplastica è un gruppo di patologie caratterizzate da citopenia periferica, progenitori emopoietici displastici, un midollo osseo ipercellulare o ipocellulare e un alto rischio... maggiori informazioni o traumatica (indotta dall'esercizio fisico) quando la quantità di ferro rilasciata durante l'emolisi supera la capacità legante dell'aptoglobina plasmatica.

Una maggiore richiesta di ferro può contribuire a una sua carenza. Dalla nascita fino all'età di 2 anni e durante l'adolescenza, quando una rapida crescita richiede un maggiore apporto di ferro, la quota di ferro alimentare è spesso insufficiente. Durante la gravidanza, il fabbisogno fetale di ferro aumenta il fabbisogno materno di ferro (in media, da 0,5 a 0,8 mg/die, vedi Anemia in gravidanza Anemia in gravidanza Normalmente in corso di gravidanza, è presente un'iperplasia eritroide del midollo e la massa eritrocitaria aumenta. Tuttavia, un aumento sproporzionato del volume plasmatico determina un'emodiluizione... maggiori informazioni ) nonostante l'assenza delle mestruazioni. Anche l'allattamento aumenta il fabbisogno di ferro (circa 0,4 mg/die).

Il ridotto assorbimento di ferro può derivare dalla gastrectomia o dalle sindromi da malassorbimento Panoramica sul malassorbimento Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare i macronutrienti... maggiori informazioni come la celiachia Celiachia La celiachia è una malattia immunomediata che affligge soggetti geneticamente predisposti, causata dall'intolleranza al glutine, che comporta infiammazione della mucosa e atrofia dei villi,... maggiori informazioni Celiachia , la gastrite atrofica Gastrite atrofica metaplastica autoimmune La gastrite atrofica metaplastica autoimmune è una malattia ereditaria autoimmune che colpisce le cellule parietali, causando ipocloridria e ridotta produzione di fattore intrinseco. Le conseguenze... maggiori informazioni  Gastrite atrofica metaplastica autoimmune , l'infezione da Helicobacter pylori Infezione da Helicobacter pylori L'Helicobacter pylori è un comune patogeno gastrico che provoca gastrite, malattia ulcerosa gastroduodenale, adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico a basso grado. L'infezione può essere... maggiori informazioni , l'acloridria, la sindrome dell'intestino corto Sindrome dell'intestino corto La sindrome dell'intestino corto è una condizione che determina malassorbimento in seguito alla resezione estesa del tenue (di solito più dei due terzi della lunghezza del piccolo intestino)... maggiori informazioni e raramente l'anemia sideropenica refrattaria al ferro Anemia da ridotto trasporto di ferro Nella sindrome mielodisplastica, l'anemia è in genere grave. L'anemia di solito è normocitica o microcitica, e può essere presente una popolazione di cellule circolanti con dimorfismo (grandi... maggiori informazioni . Raramente, l'assorbimento è ridotto a seguito di deprivazione alimentare dovuta a malnutrizione.

Sintomatologia dell'anemia da carenza di ferro

La maggior parte dei sintomi da carenza di ferro è dovuta all'anemia. Tali sintomi comprendono affaticamento, perdita di resistenza, mancanza di respiro, debolezza, vertigini e pallore. Un'altra comune manifestazione è la sindrome delle gambe senza riposo Disturbo da movimenti periodici degli arti e sindrome delle gambe senza riposo Il disturbo da movimenti periodici degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo sono caratterizzati da movimenti anomali e, per la sindrome delle gambe senza riposo, di solito sensazioni... maggiori informazioni , rappresentata da uno spiacevole bisogno di muovere le gambe durante i periodi di inattività.

Oltre ai comuni segni e sintomi dell'anemia, in caso di grave carenza di ferro, si hanno alcuni sintomi particolari. I pazienti possono soffrire di picacismo, un desiderio compulsivo di mangiare sostanze (p. es., ghiaccio, sporcizia, vernici). Altri sintomi di grave carenza includono glossite, cheilosi e unghie concave (coilonichia).

Diagnosi dell'anemia sideropenica

  • Emocromo con formula, ferro sierico, capacità legante del ferro, ferritina sierica, saturazione della transferrina, conta dei reticolociti, ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi e striscio di sangue periferico

  • Raramente esame del midollo osseo

L'anemia sideropenica è da sospettare in soggetti con un sanguinamento cronico o con anemia microcitica, in particolare se è presente picacismo. In questi pazienti vanno valutati un emocromo, il ferro sierico, la capacità di legare il ferro e la ferritina sierica e la conta dei reticolociti (vedi tabella Valori tipici del siero per il ferro, capacità di legare il ferro, ferritina, saturazione della transferrina Valori sierici normali per ferro, capacità legante del ferro, ferritina e saturazione della transferrina La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi... maggiori informazioni Valori sierici normali per ferro, capacità legante del ferro, ferritina e saturazione della transferrina ).

Il ferro e la capacità di legare il ferro (e la saturazione della transferrina) sono dosate poiché il loro rapporto è importante. Esistono vari test di laboratorio; l'intervallo dei valori normali dipende dal test utilizzato e varia da laboratorio a laboratorio. In linea generale, il ferro sierico normale va da 75 a 150 mcg/dL (da 13 a 27 micromol/L) per gli uomini e da 60 a 140 mcg/dL (da 11 a 25 micromol/L) per le donne; la capacità totale di legare il ferro va da 250 a 450 mcg/dL (da 45 a 81 micromol/L) e la saturazione della transferrina è del 20-50%. La concentrazione di ferro sierico è bassa in caso di carenza di ferro e in molte malattie croniche ed è elevata in caso di anemie emolitiche Panoramica sulle anemie emolitiche Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni  Panoramica sulle anemie emolitiche e nelle sindromi da sovraccarico di ferro Panoramica sul sovraccarico di ferro Le persone adulte perdono generalmente circa 1 mg di ferro (Fe) al giorno dallo sfaldamento delle cellule epidermiche e gastrointestinali; le femmine in fase mestruale perdono in media ulteriori... maggiori informazioni . La capacità di legare il ferro aumenta in caso di carenza marziale, mentre la saturazione della transferrina diminuisce.

I livelli di ferritina sierica risultano strettamente correlati all'entità dei depositi di ferro dell'intero organismo. I valori normali di questa proteina oscillano, per la maggior parte dei laboratori, tra 30 e 300 ng/mL (67,4-674,1 pmol/L), e la media è 88 ng/mL (197,7 pmol/L) negli uomini e 49 ng/mL (110,1 pmol/L) nelle donne. Bassi livelli (< 12 ng/mL [27 pmol/L]) sono specifici della carenza di ferro. Tuttavia, la ferritina è un indice di flogosi e i suoi livelli possono essere aumentati in caso di malattie infiammatorie e infettive (p. es., epatite) e malattie neoplastiche (in particolare la leucemia acuta, il linfoma di Hodgkin e i tumori del tratto gastrointestinale). In queste situazioni, una ferritina sierica fino a 100 ng/mL rimane compatibile con la carenza di ferro.

La conta dei reticolociti è bassa nella carenza di ferro. Lo striscio periferico rivela generalmente globuli rossi ipocromici con significativa anisopoichilocitosi, che si riflette in un'elevata ampiezza di distribuzione degli eritrociti.

Il criterio più sensibile e specifico per la diagnosi di ridotta eritropoiesi da carenza di ferro è l'assenza di riserve di ferro nel midollo osseo, nonostante un'analisi del midollo osseo sia raramente necessaria.

Tabella
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Fasi del deficit di ferro

I risultati dei test di laboratorio aiutano a stadiare l'anemia sideropenica.

Lo stadio 1 è caratterizzato dalla riduzione delle riserve di ferro nel midollo osseo; l'emoglobina e il ferro sierico restano normali, ma il livello di ferritina sierica scende a < 20 ng/mL (44,9 pmol/L). L'aumento compensatorio nell'assorbimento del ferro provoca un aumento nella capacità di legare il ferro (livello di transferrina).

Durante lo stadio 2, l'eritropoiesi è già compromessa. Malgrado il livello di transferrina sia aumentato, il livello di ferro sierico diminuisce; la saturazione della transferrina diminuisce. L'eritropoiesi è compromessa quando il ferro sierico scende < 50 mcg/dL (< 9 micromol/L) e la saturazione della transferrina scende sotto il 16%. I livelli di transferrina sierica aumentano (> 8,5 mg/L).

Durante lo stadio 3, si instaura un'anemia con globuli rossi e altri parametri apparentemente normali.

Durante lo stadio 4, si sviluppano microcitosi e quindi ipocromia.

Durante lo stadio 5, la carenza di ferro danneggia i tessuti, determinando la sintomatologia caratteristica.

La diagnosi dell'anemia sideropenica spinge a ricercarne la causa, in genere un sanguinamento. Nei pazienti con evidente perdita di sangue (p. es., donne con menorragia) può non essere richiesto alcun ulteriore approfondimento. Gli uomini e le donne dopo la menopausa senza evidenti perdite ematiche devono sottoporsi a uno studio del tratto gastrointestinale, perché l'anemia può essere l'unica manifestazione di un carcinoma gastrointestinale occulto. Di rado, epistassi croniche o sanguinamento del tratto genitourinario vengono sottovalutati dal paziente e richiedono una valutazione più approfondita nei pazienti con risultati normali sullo studio del tratto gastrointestinale.

Distinzione dalle altre anemie microcitiche

L'anemia da carenza di ferro deve essere differenziata da altre forme di anemia microcitica (vedi tabella Diagnosi differenziale di anemia microcitica da ridotta produzione di globuli rossi Diagnosi differenziale di anemia microcitica da ridotta produzione di globuli rossi La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi... maggiori informazioni Diagnosi differenziale di anemia microcitica da ridotta produzione di globuli rossi ). Se i test escludono la carenza di ferro in pazienti con anemia microcitica, vanno allora prese in considerazione l'anemia da malattia cronica Anemia da malattia cronica L'anemia in corso di malattie croniche è un'anemia multifattoriale. La diagnosi richiede generalmente la presenza di una condizione infiammatoria cronica, come infezioni, malattie autoimmuni... maggiori informazioni e le anomalie strutturali dell'emoglobina (p. es., emoglobinopatie Drepanocitosi La drepanocitosi (un'emoglobinopatia) è causa di anemia emolitica cronica quasi esclusivamente in individui di razza nera. È causata dall'eredità omozigote dei geni per l'emoglobina S. I globuli... maggiori informazioni  Drepanocitosi ). Dati clinici, uno studio dell'emoglobina (p. es., l'elettroforesi dell'emoglobina e il dosaggio dell'emoglobina A2) e test genetici (p. es., per l'alfa-talassemia A-talassemia Le talassemie sono un gruppo di anemie emolitiche ereditarie microcitiche caratterizzate da difetto nella sintesi dell'emoglobina. L'alfa-talassemia è particolarmente frequente fra soggetti... maggiori informazioni ) possono contribuire a distinguere queste forme.

Tabella
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Trattamento dell'anemia sideropenica

  • Supplementi di ferro per via orale

  • Raramente ferro per via parenterale

Instaurare un trattamento a base di ferro senza ricercare la causa dell'anemia è una terapia inutile; una sede del sanguinamento deve essere ricercata anche in casi di anemia lieve.

Il ferro per via orale può essere somministrato mediante varie forme di sali di ferro (p. es., solfato ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso) o saccarato di ferro 30 minuti prima dei pasti (il cibo o gli antiacidi possono ridurne l'assorbimento). La dose iniziale è generalmente 60 mg di ferro elementare (p. es., 325 mg di solfato ferroso) somministrata 1 volta/die o a giorni alterni (1 Riferimento relativo al trattamento La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi... maggiori informazioni  Riferimento relativo al trattamento ). Dosi maggiori sono in gran parte non assorbite, ma aumentano gli effetti avversi, in particolare la stitichezza o altri disturbi gastrointestinali. Anche l'acido ascorbico, sia sotto forma di pillola (500 mg) oppure come succo d'arancia, quando assunto con il ferro ne incrementa l'assorbimento senza aumentare i disturbi gastrici.

Il ferro per via parenterale determina una risposta terapeutica più rapida del ferro per via orale ma può provocare effetti avversi, più frequentemente reazioni allergiche o reazioni all'infusione (p. es., febbre, artralgia, mialgia). Le gravi reazioni anafilattoidi Reazioni anafilattoidi L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante... maggiori informazioni che erano più comuni in passato erano per lo più causate dal destrano di ferro ad alto peso molecolare, che non è più disponibile. Il ferro per via parentale viene riservato ai pazienti che non tollerano o non sono in grado di prendere ferro per via orale oppure nel caso di pazienti che perdono regolarmente grandi quantità di sangue a causa di malattie vascolari o dei capillari (p. es., telangectasia emorragica ereditaria). La dose di ferro parenterale è determinata da un ematologo.

La terapia con ferro per via orale o parenterale deve essere continuata per 6 mesi dopo la correzione dei livelli di emoglobina per reintegrare i depositi tissutali.

La risposta alla terapia viene valutata attraverso una serie di misurazioni dei livelli di emoglobina fino a raggiungere valori normali di globuli rossi. L'Hb aumenta lentamente per le prime 2 settimane ma poi aumenta da 0,7 a 1 g/settimana fino al raggiungimento di livelli quasi normali, a questo punto il tasso di incremento diminuisce progressivamente. L'anemia deve essere curata entro 2 mesi. Una scarsa risposta alla terapia suggerisce un sanguinamento ancora presente, un'infezione o una neoplasia, un insufficiente apporto di ferro, o un malassorbimento del ferro per via orale. Se i sintomi di anemia, come affaticamento, debolezza e mancanza di respiro, non diminuiscono dopo la risoluzione dell'anemia, deve essere ricercata una causa alternativa.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al: Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 126 (17):1981-1989, 2015. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223.

Punti chiave sull'anemia sideropenica

  • L'anemia da carenza di ferro è solitamente causata da perdita di sangue (p. es., gastrointestinale, mestruale) ma può essere dovuta a emolisi, malassorbimento o aumento della domanda di ferro (p. es., durante la gravidanza, l'allattamento, periodi di rapida crescita nei bambini).

  • Differenziare l'anemia dovuta a carenza di ferro da altre anemie microcitiche (p. es., anemia associata a malattie croniche, emoglobinopatie).

  • Valutare emocromo, ferro sierico, capacità di legare il ferro e i livelli di ferritina sierica.

  • Il deficit di ferro causa tipicamente livelli bassi di ferro sierico, alta capacità di legare il ferro e bassi livelli di ferritina sierica.

  • Si deve ricercare sempre una causa della carenza di ferro, anche quando l'anemia è lieve.

  • I supplementi di ferro per via orale sono di solito adeguati; riservare l'uso di ferro per via parenterale agli ematologi a causa dei rischi di effetti avversi (p. es., reazioni all'infusione e rare reazioni anafilattoidi).

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