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Emergenze comportamentali

Di

Michael B. First

, MD, Columbia University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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I pazienti che presentano gravi cambi di umore, dei pensieri o del comportamento e quelli che manifestano effetti avversi gravi e potenzialmente letali nei confronti dei farmaci necessitano urgentemente di una valutazione psichiatrica e di un trattamento. I medici non specialisti sono spesso i primi a fornire le cure, sia per i pazienti in trattamento presso le unità di cura che per quelli esterni, tuttavia, quando possibile, tali casi devono essere valutati da uno psichiatra.

Quando l'umore, i pensieri o il comportamento di un paziente sono fortemente inusuali e disorganizzati, la valutazione deve prima di tutto determinare se il paziente rappresenta un

  • Pericolo per se stesso

  • Pericolo per gli altri

Il pericolo per se stesso può consistere nell'incapacità di prendersi cura di sé (arrivando alla trascuratezza) o nel comportamento suicidario. La trascuratezza di sé costituisce un fatto particolare in pazienti con disturbi psicotici, demenza o uso di sostanze, poiché la loro capacità di procurarsi cibo, vestiti e protezione adeguata dagli agenti atmosferici è compromessa.

I pazienti che rappresentano un pericolo per gli altri sono quelli che sono attivamente violenti (ossia, che aggrediscono i membri dello staff, che lanciano o rompono oggetti), quelli che sembrano bellicosi e ostili (ossia, potenzialmente violenti) e quelli che non sembrano minacciare l'esaminatore e altri membri del personale, ma esprimono l'intenzione di danneggiare altre persone (p. es., il coniuge, un vicino di casa, un personaggio pubblico). È anche importante identificare i familiari che non possono in modo sicuro ed adeguatamente prendersi cura dei loro familiari a carico.

Cause

I pazienti violenti e aggressivi sono spesso psicotici e hanno diagnosi di un disturbo da uso di sostanze, schizofrenia, disturbo psicotico breve, disturbo delirante, o mania acuta. Altre cause sono disturbi organici che causano delirium acuto (vedi Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica), malattia cerebrale organica cronica (p. es., demenza), e intossicazione da alcol o altre sostanze, in particolare metanfetamina, cocaina e, talvolta, fenciclidina e droghe ricreazionali (p. es., l'MDMA [3,4-metilenediossimetanfetamina]).

Una precedente anamnesi di violenza o di aggressione è un forte predittore di episodi futuri.

Principi generali

La gestione delle emergenze comportamentali avviene in genere contemporaneamente alla valutazione, in particolare se si tratta della valutazione per un possibile disturbo organico (vedi Valutazione medica del paziente con disturbi mentali); è un errore pensare che la causa del comportamento anomalo sia un disturbo mentale o un'intossicazione, anche in pazienti che hanno una diagnosi psichiatrica conosciuta o un odore di alcol. Poiché i pazienti spesso non riescono o non vogliono fornire una chiara anamnesi, devono essere identificate e consultate immediatamente altre fonti collaterali di informazioni (p. es., membri della famiglia, amici, assistenti sociali, cartelle cliniche).

Consigli ed errori da evitare

  • Non pensare che la causa del comportamento anomalo sia un disturbo mentale o un'intossicazione, anche in pazienti che hanno una diagnosi psichiatrica conosciuta o un odore di alcol.

Il medico deve essere consapevole che la violenza del paziente può essere diretta verso il team di trattamento ed altri pazienti.

I pazienti attivamente violenti devono essere prima contenuti attraverso

  • Mezzi fisici

  • Farmaci (restrizione chimica)

  • Entrambi

Si effettuano tali interventi per prevenire danni ai pazienti e ad altri e per consentire la valutazione della causa del comportamento (p. es., prendendo i segni vitali ed effettuando gli esami del sangue). Una volta che il paziente è trattenuto, è necessario un attento monitoraggio, anche attraverso l'osservazione costante da parte di personale addestrato per tale tipo di assistenza. I pazienti medicalmente stabili possono essere collocati in una stanza sicura di isolamento. Sebbene i medici debbano essere consapevoli delle questioni giuridiche in materia di trattamento involontario (vedi anche Questioni normative in materia di uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti), tali questioni non devono ritardare gli interventi potenzialmente salvavita.

I pazienti potenzialmente violenti richiedono misure per porre la situazione sotto controllo. Le misure che possono contribuire a ridurre agitazione e aggressività sono

  • Spostare i pazienti in un ambiente calmo, tranquillo (p. es., una sala di isolamento, ove disponibile)

  • Rimuovere gli oggetti che potrebbero essere utilizzati per infliggere danni a sé o ad altri

  • Mostrarsi comprensivi nei confronti dei pazienti e delle loro lamentele

  • Rispondere in modo sicuro ma esprimendo al tempo stesso supporto

  • Indagare su cosa si può fare per risolvere la causa dell'agitazione o dell'aggressività

Parlare direttamente con i pazienti, dicendo che sembrano arrabbiati o turbati e chiedendo loro se intendono fare del male a qualcuno, permette di conoscere i loro sentimenti e può aiutare a ottenere informazioni; non li rende più propensi ad agire.

Le misure controproducenti comprendono

  • Sfidare la validità delle paure dei pazienti e delle lamentele

  • Minacciare di allontanarli (p. es., minacciare di chiamare la polizia, di rinchiuderli)

  • Parlare in modo accondiscendente

  • Tentare di ingannare i pazienti (p. es., nascondendo farmaci nel cibo, promettendo loro che non verranno trattenuti)

Sicurezza pubblica e del personale

Durante i colloqui con pazienti ostili, aggressivi, la sicurezza del personale deve essere presa in considerazione. La maggior parte degli ospedali adotta una serie di regole in merito alla ricerca di armi (manualmente, con metal detector, o entrambi) su pazienti che si presentano con un comportamento disturbato. Quando possibile, i pazienti devono essere valutati in una zona con caratteristiche di sicurezza come telecamere di sicurezza, metal detector, e stanze per le interviste che sono visibili ai membri del personale.

I pazienti che sono ostili, ma non ancora violenti, di solito non aggrediscono membri del personale in modo casuale; piuttosto, aggrediscono membri del personale che li innervosiscono o appaiono minacciosi. Le porte delle stanze devono essere lasciate aperte. Per evitare di apparire minacciosi, i membri del personale possono anche sedersi allo stesso livello dei pazienti. I membri del personale possono evitare di irritare i pazienti evitando di rispondere all'ostilità di questi ultimi in maniera brusca, con grida, commenti che denotano rabbia o litigando. Se i pazienti tuttavia diventano sempre più agitati e la violenza appare imminente, i membri del personale devono semplicemente uscire dalla stanza e richiamare una quantità sufficiente di personale aggiuntivo per fornire una dimostrazione di forza, che a volte scoraggia i pazienti. In genere, almeno 4 o 5 persone devono essere presenti (alcune preferibilmente giovani e maschili). Tuttavia, il personale non deve portare restrizioni nella stanza a meno che non si renda necessario doverle applicare; vedere delle restrizioni può ulteriormente agitare i pazienti.

Eventuali minacce verbali devono essere prese sul serio. Nella maggior parte degli stati degli Stati Uniti, quando un paziente esprime l'intenzione di fare del male a una determinata persona, il medico che lo valuta è obbligato ad avvertire la vittima designata e ad informare le forze dell'ordine. Le disposizioni specifiche variano da stato a stato. Tipicamente, i regolamenti statali richiedono anche di denunciare sospetti abusi sui bambini, sugli anziani e sui coniugi.

Restrizioni fisiche

L'uso di restrizioni fisiche è controverso e deve essere considerato solo quando altri metodi hanno fallito e un paziente continua a rappresentare un rischio significativo di danno per sé o per altri. Le restrizioni, tuttavia, possono essere necessarie per trattenere il paziente per un tempo sufficiente a somministrare farmaci, effettuare una valutazione completa, o entrambe le cose. Dato che le restrizioni sono applicate senza il consenso del paziente, è opportuno considerare alcune questioni legali ed etiche (vedi Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti).

Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti

L'uso di restrizioni fisiche deve essere considerato come ultima risorsa, quando altri approcci si sono rivelati insufficienti a controllare un comportamento aggressivo e potenzialmente violento. Tuttavia, quando le restrizioni si rendono necessarie, sono legali in tutti gli stati, a condizione che il loro uso sia correttamente documentato nella cartella clinica del paziente. Le restrizioni hanno il vantaggio di essere immediatamente rimovibili, mentre i farmaci possono modificare i sintomi per un tempo talmente lungo da dover ritardare la valutazione.

Il Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards on Restraint and Seclusion fornisce linee guida per l'uso di restrizioni nell'ambientazione psichiatrica. In esse si sostiene che le restrizioni devono essere applicate sotto la direzione di un medico autorizzato indipendente. Il medico autorizzato indipendente deve valutare il paziente entro la prima ora dall'applicazione delle restrizioni. L'ordine per restrizioni protratte degli adulti può essere redatto fino a 4 h alla volta. Il paziente deve essere valutato da un medico autorizzato indipendente o un'infermiera diplomata durante l'intervallo delle 4 h e prima di un ulteriore proseguimento dell'ordine di restrizione. Raggiunte le 8 h, il medico autorizzato indipendente deve rivalutare di persona il paziente prima di continuare l'ordine di restrizione. I bambini di età compresa tra i 9 ed i 17 anni devono essere valutati ogni 2 h, e quelli < 9 anni, ogni ora.

Gli standard di accreditamento ospedaliero richiedono che i pazienti sotto restrizione siano continuamente osservati da un esperto. Immediatamente dopo l'applicazione delle restrizioni, devono essere monitorati eventuali segni di lesione; devono anche essere monitorati la circolazione, la gamma di movimento, l'alimentazione e l'idratazione, i segni vitali, l'igiene e i sistemi di escrezione. Vanno valutati anche il benessere fisico e mentale e se il paziente è pronto per la sospensione delle restrizioni, qualora questo sia possibile. Queste valutazioni devono essere effettuate ogni 15 min.

Isolamento e restrizioni devono essere utilizzati contemporaneamente solo in casi particolari e con un monitoraggio continuo.

I mezzi di restrizione vengono utilizzati per

  • Prevenire un pericolo chiaro e imminente nei confronti del paziente o di altri

  • Evitare che il trattamento medico del paziente possa essere gravemente alterato (p. es., estraendo tubi o EV), quando è stato fornito il consenso al suddetto trattamento

  • Evitare un danno all'ambiente circostante, ai membri del personale o ad altri pazienti

  • Impedire che un paziente che necessiti di trattamento coatto (contro la sua volontà) possa lasciare la struttura (quando una stanza chiusa a chiave non è disponibile)

I mezzi di restrizione non devono essere utilizzati per

  • Punizione

  • Convenienza di membri del personale (p. es., per evitare che i pazienti passeggino per la struttura)

È necessario prestare attenzione in casi di pazienti con chiare ed espresse tendenze suicide, i quali possono utilizzare i mezzi di restrizione come strumento di suicidio.

Procedura

Le restrizioni vanno applicate solo da personale adeguatamente addestrato nelle tecniche appropriate per proteggere i diritti e la sicurezza del paziente.

In primo luogo, il personale adeguato viene convocato nella sala, e i pazienti vengono informati che devono essere applicate le restrizioni. I pazienti sono incoraggiati a cooperare al fine di evitare un confronto fisico. Tuttavia, una volta che il medico ha stabilito che le restrizioni sono necessarie, non vi è alcuna trattativa, e ai pazienti viene detto che le restrizioni saranno applicate anche se non sono d'accordo. Alcuni effettivamente capiscono e apprezzano il fatto che vengano imposti dei limiti al loro comportamento.

Durante l'applicazione delle restrizioni una persona viene posizionata a ogni estremità e un'altra alla testa del paziente. Quindi, ogni persona afferra simultaneamente l'estremità a lei assegnata e pone il paziente in posizione supina sul letto; una persona fisicamente in forma in genere può controllare una sola estremità anche in caso di pazienti violenti e di grandi dimensioni (a condizione che tutte le estremità vengano afferrate allo stesso tempo). Tuttavia, una persona in più è necessaria per applicare le restrizioni. Raramente, in caso di pazienti in piedi che sono estremamente combattivi può rendersi necessario dovere bloccare i pazienti tra 2 materassi prima di procedere.

Sono da preferire le restrizioni in cuoio. Una restrizione è applicata a ogni caviglia e polso e quindi fissata al telaio del letto, non alla testiera. Le restrizioni non vengono applicate intorno al torace, al collo o alla testa, e sono vietati i bavagli (p. es., per evitare sputi e imprecazioni). I pazienti che rimangono combattivi anche dopo che le restrizioni sono state applicate (p. es., tentando di rovesciare la barella, di mordere o di sputare) possono richiedere mezzi di restrizione chimici.

Complicanze

Persone agitate e violente portate in ospedale dalla polizia sono quasi sempre in restrizione (p. es., in manette). In alcuni casi, persone giovani e in buona salute sono morte mentre tenute in restrizione dalle forze di polizia, prima o poco dopo l'arrivo in ospedale. La causa è spesso poco chiara, ma probabilmente coinvolge una combinazione di sforzi eccessivi con conseguente squilibrio metabolico e ipertermia, l'uso di droghe, l'aspirazione del contenuto dello stomaco nel sistema respiratorio, l'embolia in persone lasciate in sistemi di restrizione per lungo tempo, e occasionalmente gravi condizioni mediche latenti. Il decesso è più probabile se le persone sono trattenute nella posizione della "pastoia", con uno o entrambi i polsi incatenati alle caviglie dietro la schiena; questo tipo di restrizione può provocare asfissia e deve essere evitato. A causa di queste complicanze, i pazienti violenti che si presentano sotto la custodia delle forze di polizia devono essere valutati prontamente e accuratamente e non liquidati come semplici problemi socio-comportamentali.

Restrizioni chimiche

La terapia farmacologica, se utilizzata, deve avere come obiettivo il controllo dei sintomi specifici.

Farmaci

I pazienti generalmente possono essere rapidamente calmati o tranquillizzati utilizzando

  • Benzodiazepine

  • Antipsicotici (tipicamente un antipsicotico convenzionale, ma può essere usato anche un farmaco di 2a generazione)

Questi farmaci sono meglio titolati e agiscono in modo più rapido e affidabile quando somministrati per EV (vedi tabella Terapia farmacologica per pazienti agitati o violenti), ma la somministrazione IM può essere necessaria quando un accesso EV non può essere realizzato in pazienti opponenti. Entrambe le classi di farmaci sedativi sono efficaci per i pazienti agitati, violenti. Le benzodiazepine sono probabilmente preferite per overdose di farmaci stimolanti e per alcol e sindromi di astinenza da benzodiazepine, e gli antipsicotici sono preferiti per riacutizzazioni chiare di noti disturbi mentali. A volte un'associazione di entrambi i farmaci si dimostra più efficace; quando dosi elevate di un farmaco non hanno avuto il completo effetto desiderato, utilizzare un'altra classe di farmaci invece di continuare ad aumentare la dose del primo farmaco può limitare gli effetti avversi.

Tabella
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Terapia farmacologica per pazienti agitati o violenti

Farmaco

Dose

Commenti

Aripiprazolo

9,75 mg IM (si può ripetere la dose di 9,75 mg ogni 2 h [massimo 30 mg/die]; 5,25 mg per le persone anziane o di corporatura piccola)

La risposta all'aripiprazolo deve essere monitorata nei pazienti che assumono farmaci che riducono i livelli plasmatici (carbamazepina) o li aumentano (fluoxetina, paroxetina).

Aloperidolo

1-10 mg per via orale, IM (deltoide) o EV ogni 1 h al bisogno

(1-2,5 mg per l'agitazione mite e per i pazienti fragili o anziani; 2,5-5 mg per l'agitazione moderata, 5-10 mg per l'agitazione grave)

Solitamente l'aloperidolo si rende necessario solo se la psicosi è manifesta.

Il farmaco può peggiorare alcune intossicazioni da sostanze (p. es., in caso di concomitante assunzione di fenciclidina) e può causare distonia.

La somministrazione attraverso una soluzione liquida concentrata può essere utilizzata per un rapido assorbimento se il paziente può assumere il farmaco per via orale.

Non si verifica depressione respiratoria.

Lorazepam

0,5-2 mg ogni 1 h IM (deltoide) o EV al bisogno

L'assunzione EV è preferibile in quanto l'assorbimento da iniezione IM può essere irregolare.

È possibile l'insorgenza di depressione respiratoria.

Olanzapina

10 mg IM (si può ripetere 10 mg ogni 20 minuti per 2 volte [massimo: 30 mg/die])

Alcuni medici somministrano il farmaco EV in dosi da 5 mg.

Ziprasidone

10-20 mg IM (si può ripetere la dose da 10 mg ogni 2 h o la dose da 20 mg ogni 4 h; il dosaggio massimo è 40 mg/die)

Può essere necessario un monitoraggio ECG.

Deve essere evitato l'uso concomitante di carbamazepina e chetoconazolo.

Effetti avversi delle benzodiazepine

Le benzodiazepine parenterali, in particolare alle dosi necessarie a volte per i pazienti di una violenza estrema, possono causare depressione respiratoria. Può essere necessario il supporto delle vie aeree con intubazione e ventilazione assistita. Il flumazenil, antagonista delle benzodiazepine, può essere utilizzato, ma è necessario fare attenzione, perché se la sedazione è significativamente invertita, il problema comportamentale originale può ricomparire.

Le benzodiazepine a volte determinano un'ulteriore disinibizione del comportamento.

Effetti avversi dei farmaci antipsicotici

Gli antipsicotici, in particolare gli antagonisti dei recettori della dopamina, a dosaggi sia terapeutici sia tossici, possono provocare effetti avversi extrapiramidali (vedi tabella Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici), tra cui distonia acuta e acatisia (una spiacevole sensazione di agitazione motoria). Questi effetti avversi possono essere dose-dipendenti e possono risolversi una volta interrotto il farmaco.

Diversi antipsicotici, tra cui tioridazina, aloperidolo, olanzapina, risperidone e ziprasidone possono provocare una sindrome da intervallo del QT lungo ed alla fine aumentare il rischio di aritmie mortali. La sindrome neurolettica maligna rappresenta un'altra eventualità.

Per altri effetti avversi, vedi Effetti avversi dei farmaci antipsicotici.

Tabella
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Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici

Sintomi

Trattamento

Commenti

Reazioni distoniche acute (p. es., crisi oculogiriche, torcicollo)

Benzatropina 2 mg EV o IM (può essere ripetuta 1 volta dopo 20 min)

Difenidramina 50 mg EV o IM ogni 20 minuti per 2 dosi

La benzatropina 2 mg per via orale può prevenire la distonia quando è somministrata con un antipsicotico.

Distonia laringea

Lorazepam 4 mg EV per 10 min, poi 1-2 mg EV lentamente

Può essere necessaria l'intubazione.

Acinesia, gravi tremori parkinsoniani, bradicinesia

Benzatropina 1-2 mg per via orale 2 volte/die

Difenidramina 25-50 mg per via orale 3 volte/die

In pazienti con acinesia, può essere necessario sospendere l'antipsicotico in uso e sostituirlo con uno meno forte.

Acatisia (con altri sintomi extrapiramidali)

Amantadina 100-150 mg per via orale 2 volte/die

Benzatropina 1-2 mg per via orale 2 volte/die

Biperiden 1-4 mg per via orale 2 volte/die

Prociclidina 2,5-10 mg per via orale 2 volte/die

Propranololo 10-30 mg per via orale 3 volte/die

Triexifenidile 2-7 mg per via orale 2 volte/die o 1-5 mg per via orale 3 volte/die (o per la forma a rilascio prolungato, 2-7 mg 2 volte/die)

L'antipsicotico responsabile va interrotto o utilizzato a basso dosaggio.

Acatisia associata ad ansia estrema

Lorazepam 1 mg per via orale 3 volte/die

Clonazepam 0,5 mg per via orale 2 volte/die

Considerazioni legali

I pazienti con gravi cambiamenti dell'umore, dei pensieri o del comportamento solitamente vengono ricoverati quando vi è la probabilità che la loro condizione peggiori senza intervento psichiatrico e quando non sono disponibili alternative adeguate.

Consenso e trattamento coatto

Se i pazienti rifiutano il ricovero, il medico deve decidere se trattenerli contro la loro volontà. Ciò può essere necessario per garantire la sicurezza immediata del paziente o degli altri o per consentire il completamento di una valutazione e il completamento del trattamento.

I criteri e le procedure per il ricovero coatto variano a seconda della giurisdizione. Solitamente, un'interdizione temporanea richiede che un medico o uno psicologo, più un altro medico o un membro della famiglia certifichino che il paziente è affetto da un disturbo psichiatrico, che costituisce un pericolo per se stesso o per gli altri e che rifiuta il trattamento volontario. I medici devono ottenere il consenso al trattamento farmacologico dei figli minori dai genitori o dai tutori.

Il pericolo per se stessi comprende ma non è limitato a

Nella maggior parte delle giurisdizioni, la conoscenza di un intento suicidario richiede che un operatore sanitario professionista agisca prontamente per prevenire il suicidio, per esempio informando la polizia o altre istituzioni responsabili.

Il pericolo per gli altri comprende

  • Esprimere intento omicida

  • Mettere gli altri in pericolo

  • Non riuscire a soddisfare i bisogni basilari o a garantire la sicurezza delle persone dipendenti dal paziente a causa del disturbo mentale

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