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Valutazione del paziente con malattia del tratto gastrointestinale

Di

Stephanie M. Moleski

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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I sintomi e le affezioni del tratto gastrointestinale sono abbastanza frequenti. L'anamnesi e l'esame obiettivo sono spesso sufficienti per indirizzare i pazienti con disturbi minori; in altri casi sono necessari dei test.

Anamnesi

Utilizzando domande aperte, in maniera del tutto simile a un'intervista, il medico localizza e inquadra i sintomi, cercando di individuare qualunque fattore di aggravamento o di miglioramento.

Il dolore addominale è un frequente disturbo gastrointestinale (vedi Dolore addominale acuto e Dolore addominale cronico e ricorrente). Localizzare l'esatto punto del dolore può aiutare nel porre una diagnosi. Per esempio, il dolore nella regione epigastrica può riflettere problemi del pancreas, dello stomaco o del piccolo intestino. Il dolore al quadrante superiore destro può riflettere problemi del fegato, della cistifellea e delle vie biliari, come la colecistite o l'epatite. Il dolore nel quadrante in basso a destra può indicare un'infiammazione dell'appendice, dell'ileo terminale o del cieco, suggerendo quindi un'appendicite, un'ileite, o il morbo di Crohn. Il dolore nel quadrante in basso a sinistra può indicare una diverticolite oppure costipazione. Il dolore al quadrante inferiore sinistro o destro può indicare una colite, un'ileite o patologie delle ovaie (nelle donne). (Vedi figura Sede del dolore addominale e possibili cause.)

Sede del dolore addominale e possibili cause

Sede del dolore addominale e possibili cause

Chiedere ai pazienti circa l'irradiazione del dolore può contribuire a chiarire la diagnosi. Per esempio, il dolore che si irradia alla spalla può riflettere una colecistite poiché può irritare il diaframma. Il dolore che si irradia posteriormente può riflettere una pancreatite. Chiedere ai pazienti di descrivere il carattere del dolore (ossia, netto e costante, ondate di dolore sordo) e l'insorgenza (improvvisa, come risultante di un viscere perforato o di una gravidanza ectopica) può aiutare a differenziarne le cause.

Bisognerebbe chiedere ai pazienti circa le variazioni delle abitudini alimentari e le variazioni dell'alvo. Per quanto riguarda l'alimentazione, bisognerebbe chiedere ai pazienti se hanno difficoltà a deglutire (disfagia), perdita di appetito e la presenza di nausea e vomito. Se i pazienti presentano vomito, bisogna chiedere quanto spesso e per quanto tempo e se hanno notato sangue o materiale caffeano, suggestivi di emorragia gastrointestinale. Inoltre, bisogna chiedere ai pazienti circa il tipo e la quantità di liquidi che hanno cercato di bere e se sono stati in grado di non rigettarli.

Per quanto riguarda le evacuazioni, bisognerebbe chiedere ai pazienti quando si è verificata l'ultima evacuazione, la frequenza dell'alvo e se tale frequenza rappresenti un cambiamento rispetto alle loro abitudini. È più utile chiedere ai pazienti informazioni specifiche e quantitative riguardo alle evacuazioni piuttosto che semplicemente chiedere se sono costipati o hanno diarrea, poiché diverse persone utilizzano questi termini in modo diverso. Si deve chiedere ai pazienti di descrivere il colore e la consistenza delle feci, in particolare se le feci sono nere o sanguinolente (indicative di emorragia gastrointestinale), purulente o mucose. Bisognerebbe chiedere ai pazienti che hanno notato del sangue se quest'ultimo ricopriva le feci, se era mescolato ad esse, oppure se era presente in assenza di feci.

L'anamnesi ginecologica è importante nelle donne, poiché i disturbi ginecologici e ostetrici possono manifestarsi con sintomi gastrointestinali.

Devono essere valutati i sintomi associati, non specifici, come la febbre o la perdita di peso. La perdita di peso è un sintomo associato che può indicare un problema più grave come il cancro e in tal caso il medico deve essere pronto per una valutazione più ampia.

I pazienti riferiscono i sintomi in maniera differente a seconda della loro personalità, dell'impatto della malattia sulla loro vita e delle influenze socioculturali. Per esempio, la nausea e il vomito possono essere minimizzati o riferiti in modo indiretto da un paziente gravemente depresso, ma possono essere riferiti con notevole enfasi dal paziente istrionico.

Elementi importanti della storia medica comprendono la presenza di disturbi gastrointestinali precedentemente diagnosticati, la precedente chirurgia addominale e l'utilizzo di farmaci e sostanze che potrebbero causare sintomi gastrointestinali (p. es., i FANS, alcol, marijuana).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo potrebbe iniziare con l'ispezione dell'orofaringe per valutarne l'idratazione, la presenza di ulcere o una possibile infiammazione.

All'ispezione, con il paziente in decubito supino, l'addome può apparire convesso in presenza di un'occlusione intestinale, di ascite o, meno di frequente, in presenza di una massa voluminosa. A seguire, con l'auscultazione bisogna valutare la peristalsi e l'eventuale presenza di soffi di natura vascolare. La percussione evidenzia iper-risonanza (timpanismo) in caso di occlusione intestinale, e ottusità in caso di ascite e può aiutare nel determinare le dimensioni del fegato. La palpazione deve procedere in maniera sistematica, iniziando delicatamente per identificare le zone di dolorabilità e, se tollerata, palpando più profondamente per individuare masse o organomegalia.

Quando l'addome è dolorabile, i pazienti devono essere valutati per eventuali segni peritoneali come la reazione di difesa e il dolore di rimbalzo. La difesa è un'involontaria contrazione dei muscoli addominali che è leggermente più lenta e più prolungata rispetto alla rapida, volontaria contrazione provocata da pazienti sensibili o ansiosi. Il rimbalzo è una contrazione distinta che segue a un brusco allontanamento della mano dell'esaminatore.

L'area inguinale e tutte le cicatrici chirurgiche devono essere palpate alla ricerca di ernie.

L'esplorazione rettale (vedi Valutazione dei disturbi anorettali), insieme alla ricerca del sangue occulto e (nelle donne) all'esame ginecologico, completano la valutazione dell'addome.

Esami

I pazienti con sintomi acuti, aspecifici (p. es., dispepsia, nausea) e un esame obiettivo negativo, raramente richiedono l'esecuzione di esami diagnostici. Segni e sintomi che orientano verso una patologia di rilievo (sintomi di allarme) devono indurre a un'ulteriore valutazione:

  • Anoressia

  • Anemia

  • Sangue nelle feci (evidente o occulto)

  • Disfagia

  • Febbre

  • Epatomegalia

  • Dolore che sveglia il paziente

  • Nausea e vomito persistenti

  • Perdita di peso

I sintomi riferiti come cronici o ricorrenti, pur con un esame obiettivo negativo, possono giustificare un'ulteriore valutazione. Procedure diagnostiche e terapeutiche gastrointestinali per i test gastrointestinali specifici.

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