La sarcoidosi è una malattia infiammatoria/granulomatosa multisistemica e cronica che spesso colpisce il cuore, causando disturbi della conduzione, bradiaritmie, tachiaritmie e talvolta cardiomiopatia. La diagnosi viene sospettata in pazienti con sarcoidosi nota o in pazienti giovani con blocco cardiaco altrimenti inspiegabile, aritmie o cardiomiopatia. Il trattamento si basa sugli immunosoppressori e talvolta sul cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.
(Vedi anche Panoramica sulle cardiomiopatie aritmogeniche e Panoramica sulle aritmie.)
La sarcoidosi sistemica è esaminata altrove nel Manuale. Questo capitolo si concentra sugli effetti cardiaci della sarcoidosi.
Il processo infiammatorio nella sarcoidosi porta alla formazione di granulomi non caseosi e fibrosi in qualsiasi tessuto. Nei pazienti con sarcoidosi cardiaca clinicamente evidente, il sistema di conduzione e/o il miocardio sono tipicamente coinvolti, ma possono anche verificarsi coinvolgimento valvolare, muscolo papillare e pericardico. Quasi tutti i pazienti con sarcoidosi cardiaca hanno coinvolgimento di altri organi (tipicamente i polmoni), ma la sarcoidosi cardiaca può, raramente, verificarsi da sola. Circa il 25% dei pazienti con sarcoidosi sistemica ha un coinvolgimento cardiaco identificabile con tecniche di imaging, ma il coinvolgimento cardiaco è sintomatico solo in circa il 20% di questi (5% di tutti i pazienti con sarcoidosi) (1). La sarcoidosi sistemica mostra una marcata variabilità regionale di incidenza, essendo più alta nei pazienti di origine nord europea o africana, in particolare nelle femmine afroamericane. Tuttavia, nei pazienti con sarcoidosi sistemica gli uomini hanno maggiori probabilità di manifestare sarcoidosi cardiaca e negli studi in Nord America non è evidente alcuna differenza razziale per quanto riguarda la sarcoidosi cardiaca (2).
La predilezione del coinvolgimento sarcoideo cardiaco per il setto interventricolare provoca blocchi del sistema di conduzione atrioventricolare in molti pazienti con sarcoidosi cardiaca. Il coinvolgimento del sistema di conduzione può causare un blocco atrioventricolare di primo, secondo o terzo grado, un emiblocco anteriore sinistro o posteriore sinistro e un blocco di branca destro o sinistro. Il coinvolgimento dell'arteria del nodo del seno può indurre le bradiaritmie della disfunzione del nodo del seno.
Il coinvolgimento miocardico può produrre tachiaritmie, prevalentemente tachicardia ventricolare, ma possono anche verificarsi tachicardie atriali, flutter atriale e fibrillazione atriale.
L'infiltrazione del miocardio può causare un ventricolo sinistro isolato, un ventricolo destro isolato, una cardiomiopatia restrittiva, biventricolare, o dilatativa. L'interessamento pericardico può causare un versamento pericardico o contribuire alla fisiologia restrittiva. L'ipertensione polmonare multifattoriale è anche comune.
Riferimenti generali
1. Birnie D, Ha AC, Gula LJ, et al: Cardiac Sarcoidosis. Clin Chest Med 2015;36(4):657-668. doi:10.1016/j.ccm.2015.08.008
2. Duvall C, Pavlovic N, Rosen NS, et al: Sex and Race Differences in Cardiac Sarcoidosis Presentation, Treatment and Outcomes. J Card Fail 29(8):1135–1145, 2023. doi:10.1016/j.cardfail.2023.03.022
Sintomatologia della sarcoidosi cardiaca
La maggior parte dei pazienti con sarcoidosi cardiaca è asintomatica, ma le bradiaritmie e le tachiaritmie associate possono causare palpitazioni, sincope e talvolta arresto cardiaco o morte improvvisa.
Un numero significativo di decessi derivanti da sarcoidosi sistemica è dovuto a morte cardiaca improvvisa, anche in molti pazienti che non hanno avuto precedenti indicazioni di coinvolgimento cardiaco.
La cardiomiopatia può causare qualsiasi sintomo di insufficienza cardiaca, compresi dispnea da sforzo, affaticamento ed edema periferico.
Nella maggior parte dei pazienti, la malattia si manifesta tra i 25 e i 60 anni.
Diagnosi della sarcoidosi cardiaca
Sospetto clinico
ECG, ecocardiografia, e talvolta RM cardiaca con enhancement tardivo del gadolinio e/o PET (fluorodeoxyglucose [FDG]-positron emission tomography)
Biopsia di tessuto non cardiaco che appare affetto da sarcoidosi sistemica
Raramente biopsia cardiaca
Circa il 35% dei pazienti con sarcoidosi cardiaca è già noto per avere sarcoidosi sistemica o prove cliniche di sarcoidosi extracardiaca al momento della presentazione (1). I pazienti con sarcoidosi nota e senza sintomi cardiaci in genere devono essere sottoposti a ECG periodici ed ecocardiografia per lo screening per il coinvolgimento cardiaco. Se sono presenti sintomi cardiaci, o anomalie dei test, deve essere eseguita anche una RM cardiaca con gadolinio. Il monitoraggio ECG ambulatoriale deve essere eseguito se i sintomi suggeriscono un disturbo del ritmo o della conduzione. Una PET con FDG fornisce ulteriori informazioni riguardo l'infiammazione attiva e in genere viene eseguita.
Nei pazienti non ancora diagnosticati con sarcoidosi sistemica, la diagnosi di sarcoidosi cardiaca isolata è spesso difficile. La sarcoidosi cardiaca deve essere sospettata in pazienti giovani con blocco cardiaco, tachiaritmie ventricolari e/o insufficienza cardiaca che non hanno una causa evidente. Tutti questi pazienti devono essere sottoposti a ECG e ecocardiogramma. I pazienti con una cardiomiopatia inspiegata devono essere sottoposti anche a RM cardiaca.
Quando i risultati di questi esami suggeriscono una sarcoidosi cardiaca o quando vi è un alto sospetto (p. es., in pazienti giovani con blocco atrioventricolare inspiegabile), ulteriori test per la sarcoidosi cardiaca (monitoraggio ambulatoriale ECG, FDG-PET) e test per sarcoidosi extracardiaca, (RX torace, TC torace, FDG-PET di tutto il corpo) è necessaria. A seguito di indagini approfondite, > 80% dei pazienti con evidente sarcoidosi cardiaca isolata ha anche una sarcoidosi extracardiaca.
Un documento di consenso internazionale (2) ha indicato che la diagnosi di sarcoidosi cardiaca richiede una biopsia cardiaca che mostri un granuloma non caseoso senza spiegazione alternativa o una biopsia del tessuto extracardiaco che mostri un granuloma non caseoso senza spiegazione alternativa più ≥ 1 dei seguenti senza spiegazione alternativa:
Cardiomiopatia corticosteroide-responsiva o blocco cardiaco
Frazione di eiezione ventricolare sinistra inspiegabile < 40%
Tachicardia ventricolare spontanea o indotta inspiegata
Blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz II o blocco atrioventricolare di terzo grado
Scintigrafia cardiaca PET che mostra la captazione a chiazze
RM cardiaca che mostra enhancement del gadolinio
Captazione positiva del gallio alla scintigrafia
In genere, la diagnosi viene stabilita mediante biopsia extracardiaca in combinazione con anomalie cardiache suggestive di test non invasivi. La biopsia cardiaca ha una bassa sensibilità perché il processo patologico è irregolare e il tessuto patologico può non essere prelevato. Tuttavia, la sensibilità della biopsia cardiaca è migliorata se è guidata da tecniche avanzate di imaging cardiaco o dal targeting di aree a basso voltaggio.
Criteri simili, ma non identici, per la diagnosi della sarcoidosi cardiaca sono stati pubblicati dalla World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) (3) e dalla giapponese Circulation Society (JCS) (4).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, et al: Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 131(7):624–632, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011522
2. Birnie DH, Sauer WH, Gogun F, et al: HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated with Cardiac Sarcoidosis. Heart Rhythm 11:1304–1323, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.03.043
3. Judson MA, Costabel U, Drent M, et al: The WASOG sarcoidosis organ assessment instrument: An update of a previous clinical tool. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 31:19‒27, 2014.
4. Terasaki F, Azuma A, Anzai T, et al: JCS 2016 guideline on diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis‒digest version. Circ J 83:2329‒2388, 2019. doi 10.1253/circj.CJ-19-0508
Trattamento della sarcoidosi cardiaca
Corticosteroidi
A volte altri farmaci immunosoppressori
A volte, pacemaker permanente e/o cardiovertitore-defibrillatore impiantabile
A volte farmaci antiaritmici (evitando i farmaci di classe I)
A volte ablazione transcatetere
Terapia per l'insufficienza cardiaca (compreso il trapianto), se necessaria
I trattamenti standard per la sarcoidosi stessa viene somministrata, compresi dei corticosteroidi e talvolta altri immunosoppressori (p. es., metotrexato). Gli inibitori alfa del fattore di necrosi tumorale possono essere utilizzati nei casi refrattari. Queste modalità spesso migliorano anche le anomalie cardiache e devono essere ottimizzate (1).
Il trattamento cardiaco si concentra sul trattamento e la prevenzione delle aritmie. Le raccomandazioni per il trattamento di bradiaritmie o tachiaritmie seguono quelle per altre cardiomiopatie aritmogeniche. Nella sarcoidosi cardiaca specificamente, un pacemaker è raccomandato (classe di raccomandazione IIa) per il blocco atrioventricolare qualificato anche se il blocco atrioventricolare si inverte spontaneamente (2).
Quando è indicato un pacemaker permanente (vedi tabella Indicazioni all'impianto di pacemaker permanente), si preferisce un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (raccomandazione di classe IIa). Il documento di consenso del Heart Rhythm Society cardiac sarcoid consensus raccomanda un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile per i pazienti con pregressa tachicardia ventricolare sostenuta, arresto cardiaco rianimato o frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 35% nonostante una terapia medica ottimale (compreso un periodo di immunosoppressione nei pazienti con infiammazione attiva) (ciascuna è una raccomandazione di classe I) (2) (vedi tabella Indicazioni per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile). Il documento di consenso del Heart Rhythm Society cardiac sarcoid consensus suggerisce anche che un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile possa essere utile (raccomandazione di classe IIa) per i pazienti con sarcoidosi cardiaca con sincope inspiegabile o quasi-sincope che si ritiene essere di eziologia aritmica e per quelli con tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta inducibile in occasione di uno studio elettrofisiologico programmato di stimolazione (tutti sono raccomandazioni di classe IIa) (2). Il documento suggerisce inoltre che un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile deve essere considerato (raccomandazione di classe IIb) nei pazienti con sarcoidosi cardiaca con una frazione di eiezione ventricolare sinistra nel range dal 35 al 49% e/o con una frazione di eiezione ventricolare destra < 40% nonostante una terapia medica ottimale per l'insufficienza cardiaca e l'uso di immunosoppressori in pazienti con infiammazione attiva (2). Simili, ma non identiche, raccomandazioni per la terapia ICD sono state proposte dalla Japanese Circulation Society (3), dall'American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (4), e dall'European Society of Cardiology (5). Poiché l'enhancement del gadolinio tardivo ventricolare alla RM cardiaca (un marker di cicatrizzazione ventricolare) predice le aritmie ventricolari potenzialmente letali, il posizionamento di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile è raccomandato (raccomandazioni di classe IIa) per i pazienti con enhancement del gadolinio tardivo ventricolare significativo nonostante una frazione di eiezione del ventricolo sinistro > 35% (4, 5).
Farmaci antiaritmici come l'amiodarone e il sotalolo possono essere somministrati se necessario per controllare frequentemente le tachicardie ventricolari ricorrenti e/o altre tachiaritmie. Se i farmaci (e un'adeguata terapia antinfiammatoria) non controllano la tachicardia ventricolare, possono essere effettuati studi elettrofisiologici per identificare l'origine dell'aritmia (spesso un sito di rientro) che può quindi essere trattata mediante ablazione transcatetere.
La terapia dell'insufficienza cardiaca in genere comprende un beta-bloccante (con attenzione alla possibilità di un peggioramento della conduzione atrioventricolare), un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina II o un bloccante del recettore dell'angiotensina e un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi. I trattamenti farmacologici per la cardiomiopatia dilatativa, tra cui gli inibitori del recettore dell'angiotensina neprilisina e inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 sono stati meno studiati nei pazienti con sarcoidosi cardiaca. La frequente coesistenza di un blocco di branca sinistra in pazienti con cardiomiopatia dilatativa legata alla sarcoidosi rende la terapia di resincronizzazione cardiaca attraente. Il trapianto di cuore può essere preso in considerazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Ribeiro Neto ML, Jellis CL, Cremer PC, et al: Cardiac Sarcoidosis. Clin Chest Med 45(1):105–118, 2024. doi: 10.1016/j.ccm.2023.08.006.
2. Birnie DH, Sauer WH, Gogun F, et al: HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated with Cardiac Sarcoidosis. Heart Rhythm 11:1304–1323, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.03.043
3. Terasaki F, Azuma A, Anzai T, et al: JCS 2016 guideline on diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis‒digest version. Circ J 83:2329‒2388, 2019. doi 10.1253/circj.CJ-19-0508
4. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 138(13):e272–e391, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
5. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, De Riva M, et al: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 43(40):3997–4126, 2022. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
Punti chiave
Circa il 25% dei pazienti con sarcoidosi sistemica presenta un coinvolgimento cardiaco, ma solo circa il 5% presenta sintomi cardiaci.
Il coinvolgimento cardiaco causa una percentuale sproporzionata di morti nei pazienti con sarcoidosi.
La diagnosi richiede una combinazione di reperti clinici, elettrocardiografici e di imaging; la biopsia cardiaca può essere diagnostica ma di solito non viene eseguita.
Le manifestazioni cardiache spesso richiedono un pacemaker/cardiovertitore-defibrillatore impiantabile e talvolta farmaci antiaritmici.
La sarcoidosi stessa viene trattata con corticosteroidi e a volte con immunosoppressori.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Malhi JK, Ibecheozor C, Chrispin J, et al: Diagnostic and management strategies in cardiac sarcoidosis. Int J Cardiol 403:131853, 2024. doi: 10.1016/j.ijcard.2024.131853
Ribeiro Neto ML, Jellis CL, Cremer PC, et al: Cardiac Sarcoidosis. Clin Chest Med 45(1):105–118, 2024. doi: 10.1016/j.ccm.2023.08.006.
