Il trapianto di cuore è un'alternativa possibile per i pazienti con una delle seguenti patologie e che continuano a essere a rischio di morte e hanno sintomi intollerabili malgrado l'uso ottimale di farmaci e presidi medici:
Insufficienza cardiaca allo stadio terminale
Il trapianto può anche essere indicato per i pazienti che
Non possono essere svezzati dai dispositivi di supporto cardiaco temporanei dopo infarto miocardico o di cardiochirurgia senza trapianto
Hanno conseguenze cardiache di una malattia polmonare richiedente trapianto di polmone
L'unica controindicazione assoluta per il trapianto di cuore è
L'ipertensione polmonare che non risponde ai trattamenti pre-intervento
Le controindicazioni relative comprendono insufficienza d'organo (p. es., polmone, rene, fegato) e malattie infiltrative locali o sistemiche (p. es., sarcoma cardiaco, amiloidosi).
Devono anche essere considerate le controindicazioni generali al trapianto.
Tutti i cuori donati provengono da donatori in stato di morte cerebrale, che devono essere di solito di età < 60 anni, con funzioni cardiaca e polmonare normali e nessuna storia di coronaropatia o altre cardiopatie. Donatore e ricevente devono essere compatibili per gruppo sanguigno ABO e dimensioni del cuore. Circa il 25% dei riceventi idonei muore prima della disponibilità di un organo. I sistemi di assistenza del ventricolo sinistro e i cuori artificiali forniscono un supporto emodinamico temporaneo ai pazienti in attesa di trapianto. Tuttavia, questi dispositivi espongono il ricevente a rischio elevato di sepsi, malfunzionamento del dispositivo e tromboembolia.
(Vedi anche Panoramica sui trapianti.)
Bridge al trapianto e terapia di destinazione con dispositivi di assistenza ventricolare
I dispositivi di assistenza ventricolare impiantabili vengono adoperati per il trattamento di alcuni pazienti che in precedenza avrebbero avuto bisogno di un trapianto di cuore e per coloro i quali il trapianto è controindicato. Questi dispositivi sono di solito utilizzati per assistere il ventricolo sinistro provvisoriamente (ponte al trapianto) o per il trattamento a lungo termine (terapia di destinazione) nei pazienti non candidati al trapianto. I dispositivi sono sempre più compatti, con l'obiettivo di avere anche il compartimento della batteria impiantato sottopelle e di utilizzare la carica a induzione. L'infezione, che può avere origine nel sito di inserimento cutaneo delle linee esterne di collegamento, è una preoccupazione. Tuttavia, ci sono pazienti che sono sopravvissuti e sono stati bene per diversi anni dopo che questi dispositivi sono stati impiantati.
Procedura
I cuori dei donatori vengono preservati mediante conservazione ipotermica. Il trapianto deve avvenire entro 4-6 h. L'uso di un sistema di pompaggio in vitro che modifichi il metabolismo cellulare nel cuore del donatore e quindi possa prolungare la vitalità dell'organo trapiantato > 4-6 h è in fase di studio. Questi sistemi di pompa recentemente hanno permesso l'uso di innesti cardiaci recuperati da donatori dopo un arresto cardiaco.
Al ricevente viene applicata una pompa bypass e il cuore viene rimosso, mantenendo in situ la parete posteriore dell'atrio destro. Il cuore del donatore viene quindi trapiantato in posizione ortotopica (nella sua posizione normale) anastomizzando aorta, arterie polmonari e vene polmonari; una singola anastomosi unisce la parete atriale posteriore conservata a quella dell'organo donato.
I regimi immunosoppressivi variano ma sono simili a quelli per trapianto renale o trapianto di fegato (p. es., anticorpi monoclonali del recettore anti-IL-2, un inibitore della calcineurina, corticosteroidi, vedi tabella Immunosoppressori usati per trattare il rigetto del trapianto).
Complicanze del trapianto di cuore
(Vedi anche Complicanze post-trapianto.)
Rigetto
Circa il 50-80% dei pazienti va incontro ad almeno 1 episodio di rigetto (in media 2 o 3 episodi); la maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma circa il 5% sviluppa insufficienza del ventricolo sinistro o aritmie atriali. L'incidenza di rigetto acuto raggiunge il picco a 1 mese, diminuisce nei 5 mesi successivi e si stabilizza entro 1 anno.
I fattori di rischio per il rigetto includono
Età giovane
Destinatario di sesso femminile
Donatore di sesso femminile o di origine africana
Incompatibilità di antigeni leucocitari umani
Possibilmente, infezione da cytomegalovirus
Poiché il danneggiamento dell'organo trapiantato può essere irreversibile e catastrofico, solitamente viene eseguita annualmente una biopsia endomiocardica di sorveglianza; vengono valutate entità e distribuzione dell'infiltrato cellulare mononucleato e presenza di danno miocitario. La diagnosi differenziale comprende ischemia perioperatoria, infezione da cytomegalovirus e infiltrazione idiopatica di cellule B (lesioni di Quilty).
Le manifestazioni cliniche del rigetto possono essere classificate in base all'esordio, alla durata (vedi tabella Manifestazioni di rigetto del trapianto di cuore per categoria). La classificazione istologica del rigetto è classificata da 1 a 4. Il rigetto lieve (grado 1), in assenza di esiti clinici obiettivabili, non richiede trattamento; il rigetto moderato o grave (gradi 2-4) o il rigetto lieve con esiti clinici vengono trattati con boli di corticosteroidi (p. es., metilprednisone 500 mg o 1 g/die per diversi giorni) e globulina antitimocitaria se necessario. La scala di classificazione per il rigetto riflette i gradi progressivi di anomalia all'esame istologico dei campioni bioptici.
Vascuolopatia cardiaca da trapianto
La complicanza principale del trapianto cardiaco è la vasculopatia dell'allotrapianto cardiaco, una forma di aterosclerosi che riduce oppure oblitera diffusamente il lume vasale (nel 25% dei pazienti). Probabilmente, si tratta di un processo multifattoriale e correlato a età del donatore, ischemia da freddo e da riperfusione, dislipidemia, immunosoppressori, rigetto cronico e infezioni virali (adenovirus nei bambini, cytomegalovirus negli adulti).
Per una diagnosi precoce, spesso, al momento della biopsia endomiocardica vengono eseguiti un test da sforzo o una coronarografia di sorveglianza con o senza ecografia intravascolare.
Il trattamento si basa su una terapia ipolipemizzante aggressiva e sul diltiazem.
Prognosi del trapianto di cuore
I tassi di sopravvivenza a 1 anno dopo il trapianto cardiaco sono dell'85-90%, in seguito la mortalità annuale si assesta intorno al 4%.
I fattori predittivi di mortalità a 1 anno prima del trapianto sono
Necessità di ventilazione preoperatoria o di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra
Cachessia
Destinatario o donatore di sesso femminile
Diagnosi diverse da insufficienza cardiaca o coronaropatia
I fattori predittivi post-trapianto comprendono
Elevati livelli di proteina C-reattiva e troponina
Di solito la morte entro il 1o anno dopo il trapianto è il risultato di rigetto o di infezioni; dopo il 1o anno, nella maggior parte dei casi la morte è dovuta a vasculopatia dell'allotrapianto cardiaco o a malattia linfoproliferativa.
Lo stato funzionale del trapianto di cuore dei riceventi che sopravvivono > 1 anno è eccellente; la tolleranza all'esercizio fisico resta inferiore alla norma, ma è sufficiente per lo svolgimento delle attività quotidiane e può aumentare nel tempo con la reinnervazione simpatica. Oltre il 95% dei pazienti raggiunge la classe cardiaca I della New York Heart Association, e > 70% di essi torna a lavorare a tempo pieno.
