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Astinenza e tossicità da alcol

Di

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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L'alcol (etanolo) è un deprimente del sistema nervoso centrale. Grandi quantità consumate rapidamente possono causare depressione respiratoria, coma e morte. Grandi quantità consumate cronicamente possono danneggiare il fegato e molti altri organi. L'astinenza da alcol si manifesta come un continuum, che va dal tremore alle convulsioni, alle allucinazioni e all'instabilità autonomica pericolosa per la vita nell'astinenza grave (delirium tremens). La diagnosi è clinica.

Circa la metà degli adulti negli Stati Uniti beve correntemente, il 20% è ex bevitore, e dal 30 al 35% è astemio a vita. L'uso di alcol sta diventando un problema crescente in preadolescenti e adolescenti. Per la maggior parte dei bevitori, la frequenza e la quantità di consumo di alcol non compromettono la salute fisica o mentale o la capacità di svolgere in sicurezza le attività quotidiane. Tuttavia, l'intossicazione acuta da alcol ha un ruolo significativo nei traumi, in particolare quelli legati a violenza interpersonale, suicidio e incidenti automobilistici.

L'abuso cronico di alcol interferisce con le capacità lavorative e sociali. Sebbene le stime varino tra gli studi, circa il 13,9% degli adulti soddisfa i criteri per un disturbo da uso di alcol (abuso o dipendenza) in un dato anno (1). Il binge drinking, definito come il consumo 5 bevande alcoliche per volta per gli uomini e 4 bevande alcoliche per volta per le donne, è un problema in particolare tra i più giovani.

Riferimento generale

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Fisiopatologia

Una porzione di alcol (una lattina di birra da 360 mL, un bicchiere di vino da 180 mL, o un superalcolico da 45 mL) contiene da 10 a 15 g di etanolo. L'alcol viene assorbito nel sangue principalmente dall'intestino tenue, sebbene una parte venga assorbita dallo stomaco. L'alcol va incontro ad accumulo nel sangue, dal momento che l'assorbimento è più rapido dell'ossidazione e dell'eliminazione. La concentrazione raggiunge il picco circa 30-90 minuti dopo l'ingestione se lo stomaco era già vuoto.

Il 5-10% circa di alcol ingerito viene escreto immodificato con le urine, la sudorazione e l'espirazione; il resto viene metabolizzato principalmente dal fegato, dove l'alcol deidrogenasi converte l'etanolo in acetaldeide. L'acetaldeide viene infine ossidata a CO2 e acqua a una velocità di 5-10 mL/h (di alcol assoluto); ogni millilitro produce circa 7 kcal. L'alcol deidrogenasi della mucosa gastrica contribuisce in parte al metabolismo; nelle donne il metabolismo gastrico è molto meno attivo.

L'alcol esercita i suoi effetti attraverso molteplici meccanismi. L'alcol si lega direttamente ai recettori dell'acido gamma-aminobutirrico nel sistema nervoso centrale, causando sedazione. L'alcol colpisce anche direttamente il cuore, il fegato e la tiroide.

Effetti cronici

La tolleranza all'alcol si sviluppa rapidamente; quantità simili causano meno intossicazione. La tolleranza è causata da cambiamenti adattativi delle cellule del sistema nervoso centrale (cellulari o farmacodinamici, tolleranza) e per induzione degli enzimi metabolici. I soggetti che sviluppano tolleranza possono raggiungere un livello incredibilmente alto di alcol nel sangue. Tuttavia, la tolleranza all'etanolo è incompleta e una considerevole intossicazione e compromissione si verifica con quantità sufficientemente elevate. Ma persino questi bevitori possono morire per depressione respiratoria dovuta a un sovradosaggio di alcol.

I soggetti con tolleranza all'alcol sono sensibili alla chetoacidosi alcolica, in particolare durante una sbornia. I soggetti con tolleranza all'alcol presentano una tolleranza crociata a molte altre sostanze ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale (p. es., barbiturici, sedativi non barbiturici, benzodiazepine).

La dipendenza fisica che si accompagna alla tolleranza è molto accentuata e l'interruzione brusca dell'assunzione di alcol causa effetti avversi potenzialmente letali.

L'assunzione cronica di alcol porta tipicamente a patologie epatiche (p. es., steatosi epatica, epatite alcolica, cirrosi); la quantità e la durata necessarie sono variabili ( Epatopatia alcolica). I pazienti con una grave malattia epatica spesso hanno un'alterazione della coagulazione a causa della ridotta sintesi epatica dei fattori della coagulazione, aumentando il rischio di grave sanguinamento a causa di un trauma (p. es., da cadute o incidenti stradali) e di emorragia gastrointestinale (p. es., a causa di gastrite, da varici esofagee causate da ipertensione portale); gli alcolisti sono particolarmente esposti al rischio di emorragia gastrointestinale.

Inoltre l'assunzione cronica di grosse quantità comunemente porta alle seguenti complicanze:

Effetti indiretti a lungo termine comprendono la denutrizione, in particolare le carenze vitaminiche.

D'altra parte, un livello di consumo di alcol da basso a moderato ( 1-2 bicchieri/die) può ridurre il rischio di morte per malattie cardiovascolari. Sono state suggerite numerose spiegazioni, tra cui l'aumento delle lipoproteine ad alta densità (HDL) e un effetto diretto antitrombotico. Tuttavia, l'alcol non deve essere raccomandato per questo scopo, soprattutto quando esistono svariati approcci più sicuri e più efficaci per ridurre il rischio cardiovascolare.

Popolazioni particolari

I bambini piccoli che bevono alcol sono a rischio significativo di ipoglicemia perché l'alcol interferisce sulla gluconeogenesi e i depositi di glicogeno, di dimensioni ridotte, si esauriscono rapidamente. Le donne possono essere più sensibili rispetto agli uomini, anche sulla base del peso, perché il metabolismo gastrico (di primo passaggio) dell'alcol è inferiore. Bere durante la gravidanza aumenta il rischio di disturbo dello spettro fetale alcolico.

Sintomatologia

Effetti acuti

I sintomi progrediscono proporzionalmente al tasso alcolemico. I livelli effettivamente necessari per causare determinati sintomi variano con la tolleranza, ma nei consumatori tipici

  • 20-50 mg/dL: tranquillità, lieve sedazione e una certa diminuzione della fine coordinazione motoria

  • 50-100 mg/dL: compromissione del giudizio e un'ulteriore riduzione della coordinazione

  • 100-150 mg/dL: andatura incerta, nistagmo, eloquio impacciato, diminuzione delle inibizioni comportamentali e disturbi della memoria

  • 150-300 mg/dL: delirium e letargia (probabili)

L'emesi è frequente nell'intossicazione moderata e grave; poiché l'emesi solitamente si verifica insieme a ottundimento, l'aspirazione è un rischio significativo.

Nella maggior parte degli Stati Uniti, la definizione legale di intossicazione è un tasso alcolemico di 0,08-0,10% ( 80-100 mg/dL); 0,08% è il parametro utilizzato più comunemente.

Tossicità o overdose

In persone poco avvezze all'alcol, un tasso alcolemico di 300-400 mg/dL è spesso causa di perdita di coscienza, e un tasso alcolemico 400 mg/dL può essere fatale. Può verificarsi morte improvvisa da depressione respiratoria o da aritmie soprattutto quando grandi quantità di alcol vengono ingerite rapidamente. Questo problema sta venendo fuori nei college degli Stati Uniti ma era già conosciuto in altri paesi dove la sindrome è più frequente. Altri effetti frequenti comprendono ipotensione e ipoglicemia.

L'effetto di un particolare tasso alcolemico varia notevolmente; alcuni bevitori cronici sembrano non venire compromessi ed essere normali con un tasso alcolemico nel range da 300 a 400 mg/dL, mentre i non bevitori e i bevitori sociali sono compromessi con un tasso alcolemico che è irrilevante nei bevitori cronici.

Effetti cronici

Segni di uso cronico comprendono la malattia di Dupuytren della fascia palmare, gli spider nevi e, negli uomini, i segni di ipogonadismo e di femminilizzazione (p. es., pelle liscia, mancanza di una calvizie di tipo maschile, ginecomastia, atrofia testicolare). L'iponutrizione può causare un aumento di volume delle ghiandole parotidi.

Astinenza

Un continuum di sintomi e segni di iperattività del sistema nervoso centrale (compreso il sistema nervoso autonomo) può accompagnare la cessazione dell'assunzione di alcol.

Nella forma lieve di sindrome da astinenza da alcol si hanno tremori, debolezza, cefalea, sudorazione, iperreflessia e sintomi gastrointestinali. Può verificarsi tachicardia e la pressione arteriosa può essere leggermente elevata. I sintomi solitamente iniziano entro circa 6 h dalla cessazione. Alcuni pazienti hanno crisi convulsive generalizzate tonico-cloniche (dette epilessia alcolica, o "rum fits"), ma solitamente non > 2 in rapida successione. Le convulsioni si verificano in genere 6-48 h dopo la cessazione dell'assunzione dell'alcol.

L'allucinosi alcolica (allucinazioni senza altra compromissione della coscienza) segue una brusca interruzione dopo un prolungato, eccessivo uso di alcol, solitamente entro 12-24 h. Le allucinazioni sono tipicamente visive. I sintomi possono anche comprendere illusioni e allucinazioni uditive, frequentemente a contenuto accusatorio e minaccioso; i pazienti sono di solito angosciati e possono essere terrorizzati dalle allucinazioni e da sogni vividi e terrifici.

L'allucinosi alcolica può ricordare la schizofrenia, tuttavia generalmente il pensiero non è disturbato e l'anamnesi non è quella tipica della schizofrenia. I sintomi non assomigliano allo stato delirante della sindrome organica cerebrale acuta, come accade invece nel delirium tremens o in altre reazioni patologiche legate all'astinenza. Lo stato di coscienza rimane lucido e i segni di labilità autonomica che si osservano nel delirium tremens sono per lo più assenti. Se l'allucinosi si manifesta, di solito precede il delirium tremens ed è transitoria.

Il delirium tremens inizia solitamente 48-72 h dopo l'astinenza da alcol; si verificano anche attacchi d'ansia, confusione crescente, disturbi del sonno (con sogni terrificanti o illusioni notturne), sudorazione profusa e grave depressione. Sono frequenti allucinazioni fugaci che provocano irrequietezza, paura e persino terrore. Tipico dello stato di delirium iniziale, con confusione e disorientamento, è il ritorno all'attività abituale; p. es., i pazienti spesso immaginano di essere tornati al lavoro e tentano di svolgere alcune attività ad esso correlate.

La labilità del sistema nervoso autonomo, che si manifesta con sudorazione e aumento del battito cardiaco e della temperatura, accompagna il delirium e progredisce con esso. Il delirium lieve in genere si accompagna a sudorazione profusa, a frequenza cardiaca che va da 100 a 120 battiti/min e a una temperatura compresa tra 37,2 e 37,8° C. Il delirium grave, con disorientamento marcato e gravi disturbi cognitivi, si associa ad agitazione significativa, a frequenza cardiaca > 120 battiti/min e a temperatura > 37,8° C; il rischio di morte è alto.

Durante il delirium tremens i pazienti sono sensibili a numerosi stimoli sensoriali, in particolare agli oggetti visti nella semioscurità. I disturbi vestibolari possono creare loro l'impressione che il pavimento si stia muovendo, che i muri stiano cadendo o che la stanza stia ruotando. Man mano che il delirium progredisce si sviluppa un tremore a livello delle mani, che a volte si estende alla testa e al tronco. L'atassia è notevole; bisogna fare attenzione a prevenire gesti autolesivi. I sintomi sono molto variabili a seconda dei pazienti, ma in genere sono gli stessi in un dato paziente a ogni recidiva.

Diagnosi

  • Spesso clinica

  • Intossicazione acuta: tasso alcolemico, valutazione per escludere ipoglicemia e trauma occulto e possibile co-ingestione

  • Uso cronico: emocromo, Mg, test di funzionalità epatica e tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale

  • Astinenza: valutazione per escludere lesioni del sistema nervoso centrale e infezioni

Nell'intossicazione acuta, gli esami di laboratorio, tranne la glicemia capillare per escludere l'ipoglicemia e il test per determinare il tasso alcolemico, in genere non sono utili; la diagnosi, generalmente, è clinica. La conferma con i livelli di alcol nel respiro o nel sangue è utile ai fini legali (p. es., per documentare l'intossicazione in chi guida o nel personale che si mostra con capacità compromesse). Tuttavia, trovare un basso tasso alcolemico in pazienti che hanno uno stato mentale alterato e odore di alcol è utile perché velocizza la ricerca di una causa alternativa.

I medici non devono presumere che un tasso alcolemico elevato nei pazienti con un trauma evidentemente minore giustifichi il loro ottundimento, che può essere causato da lesioni endocraniche o da altre anomalie. Tali pazienti devono anche essere sottoposti a test tossicologici per evidenziare la tossicità legata ad altre sostanze.

L'abuso cronico di alcol e la dipendenza sono diagnosi cliniche; i marker sperimentali dell'uso a lungo termine non si sono dimostrati sufficientemente sensibili o specifici per un uso su scala generale. Possono essere utilizzati i test di screening come l'AUDIT (Alcohol Usare Disorders Identification Test) o il CAGE questionnaire. Tuttavia, i forti bevitori possono presentare molti disturbi metabolici che vale la pena esaminare, quindi l'emocromo completo, gli elettroliti (tra cui il Mg), i test di funzionalità epatica (incluso il profilo della coagulazione [tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale]) e l'albumina sierica sono spesso raccomandati.

Nell'astinenza e nella tossicità gravi, i sintomi possono essere simili a quelli di lesioni del sistema nervoso centrale o infezioni, pertanto può rendersi necessaria una valutazione medica con TC e puntura lombare. I pazienti con sintomi lievi non richiedono esami di routine a meno che il miglioramento non sia significativo nell'arco di 2 o 3 giorni. È disponibile uno strumento di valutazione clinica della gravità di astinenza da alcol.

Trattamento

  • Misure di supporto

  • Nell'astinenza, benzodiazepine e qualche volta anche fenobarbital o propofol

Tossicità o overdose

Il trattamento della tossicità da alcol può comprendere:

  • Protezione delle vie aeree

  • Talvolta liquidi EV con tiamina, Mg e vitamine

La prima priorità è garantire la pervietà delle vie aeree; l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica sono necessarie in caso di apnea o respirazione inadeguata. L'idratazione EV è necessaria in caso di ipotensione o di segni di deplezione del volume, ma non migliora significativamente la clearance dell'etanolo. Quando vengono utilizzati liquidi EV, viene somministrata una singola dose di tiamina 100 mg EV per trattare o prevenire l'encefalopatia di Wernicke. Molti clinici aggiungono anche complessi multivitaminici e Mg ai liquidi EV.

Consigli ed errori da evitare

  • L'idratazione EV non aumenta significativamente la clearance dell'etanolo.

La gestione del paziente con intossicazione acuta dipende dalla risposta clinica, non da uno specifico tasso alcolemico.

Astinenza

I pazienti con una grave sindrome da astinenza da alcol o delirium tremens devono essere gestiti in un'unità di terapia intensiva fino a quando i sintomi non si riducono. Il trattamento per evitare la sindrome di Wernicke-Korsakoff e altre complicanze può comprendere:

  • Tiamina EV

  • Benzodiazepine

La tiamina 100 mg EV è somministrata per prevenire la sindrome di Wernicke-Korsakoff.

I soggetti con tolleranza per l'alcol hanno tolleranza crociata ad alcuni farmaci comunemente usati per trattare l'astinenza (p. es., le benzodiazepine).

Le benzodiazepine sono il presidio terapeutico fondamentale. Dosaggio e via di somministrazione dipendono dal grado di agitazione, dai segni vitali e dallo stato mentale. Il diazepam, al dosaggio di 5-10 mg EV o per via orale ogni ora fino alla sedazione, rappresenta un comune intervento iniziale; il lorazepam al dosaggio di 1-2 mg EV o per via orale è un'alternativa. Il clordiazepossido dato a 50-100 mg per via orale ogni 4-6 h, e poi scalato, è un'alternativa più datata accettabile per i casi meno gravi di astinenza. Il fenobarbitale può aiutare se le benzodiazepine sono inefficaci, ma con l'uso concomitante la depressione respiratoria rappresenta un rischio.

Le fenotiazine e l'aloperidolo non sono raccomandati inizialmente perché possono abbassare la soglia convulsiva. In caso di pazienti con affezioni epatiche gravi, è preferibile una benzodiazepina a emivita breve (lorazepam) o una che venga metabolizzata attraverso coniugazione con acido glucuronico (oxazepam). (Nota: le benzodiazepine possono causare intossicazione, dipendenza fisica e astinenza negli alcolisti e, pertanto, non si devono continuare dopo il periodo di disintossicazione. La carbamazepina 200 mg per via orale 4 volte/die può essere utilizzata come alternativa e poi scalata.) Per l'iperattività adrenergica grave o per ridurre la necessità di benzodiazepine, può essere utilizzata una terapia a breve termine (da 12 a 48 h) con beta-bloccanti titolati (p. es., metoprololo 25-50 mg per via orale o 5 mg EV ogni 4-6 h) e clonidina 0,1-0,2 mg EV ogni 2-4 h.

Una convulsione, se breve e isolata, non ha bisogno di una terapia specifica; tuttavia, alcuni clinici danno di routine una singola dose di lorazepam da 1-2 mg EV come profilassi contro un altro attacco. Le convulsioni ripetute o di durata più lunga (ossia, > 2-3 min) devono essere trattate e rispondono spesso al lorazepam 1-3 mg EV. L'uso di routine della fenitoina non è necessario e probabilmente è inefficace. La terapia ambulatoriale con fenitoina è raramente indicata per pazienti con convulsioni da semplice astinenza alcolica quando nessun'altra causa di attività convulsivante viene identificata, dal momento che le crisi convulsive si presentano soltanto in seguito allo stress dell'astinenza alcolica e i pazienti in astinenza o i forti bevitori possono non assumere i farmaci anticonvulsivanti.

Il delirium tremens può essere fatale e quindi deve essere trattato tempestivamente con alte dosi di benzodiazepine EV, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva. Il dosaggio è più alto e più frequente che nell'astinenza lieve. Possono essere necessarie dosi molto elevate di benzodiazepine, e non vi è una dose massima o uno schema terapeutico specifico. Il diazepam 5-10 mg EV o il lorazepam 1-2 mg EV ogni 10 minuti sono somministrati secondo necessità per controllare il delirium; alcuni pazienti richiedono diverse centinaia di milligrammi durante le prime ore. I pazienti refrattari ad alte dosi di benzodiazepine possono rispondere al fenobarbitale a 120-240 mg EV ogni 20 min, se necessario.

Il grave delirium tremens farmaco-resistente può essere trattato con un'infusione continua di lorazepam, diazepam, midazolam o propofol, generalmente con concomitante ventilazione meccanica. La contenzione fisica deve essere evitata, se possibile, per ridurre al minimo l'agitazione supplementare, ma ai pazienti non deve essere permesso di scappare, rimuovere gli accessi EV o mettere altrimenti in pericolo se stessi. Bisogna mantenere il volume intravascolare con liquidi EV e somministrare tempestivamente elevati dosaggi di vitamine B e C, in particolare tiamina. Una sensibile elevazione della temperatura nel delirium tremens costituisce un segno prognostico negativo.

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