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Epistassi

(Epistassi)

Di

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Risorse sull’argomento

Alcune persone soffrono di episodi frequenti di sanguinamento dal naso piuttosto spesso, mentre altre ne sono interessate raramente. Si può sviluppare solo un rivoletto di sangue oppure un flusso intenso. L’ingerimento del sangue spesso causa il vomito perché il sangue è un irritante per lo stomaco. Il sangue ingerito può passare attraverso il tratto digerente e produrre feci nere, picee.

Epistassi anteriore

L’epistassi di solito origina dalla parte frontale del naso (epistassi anteriore) dai piccoli vasi sanguigni sulla cartilagine che separa le due narici. Questa cartilagine è il setto nasale che contiene molti vasi sanguigni. La maggior parte delle epistassi anteriori, anche se possono allarmare, in realtà non sono gravi.

Epistassi posteriore

Il sanguinamento dai vasi sanguigni nella regione posteriore del naso (epistassi posteriore), pur essendo raro, è più pericoloso e difficile da trattare. Le epistassi posteriori di solito coinvolgono vasi sanguigni più grandi rispetto a quelle anteriori. Poiché si trovano dietro al naso, questi vasi sono difficili da raggiungere e trattare. Le epistassi posteriori tendono a verificarsi in soggetti con aterosclerosi (che riduce o ostruisce il flusso sanguigno nelle arterie), con malattie emorragiche, che assumono farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue o che sono stati sottoposti a chirurgia dei seni paranasali o a rinochirurgia.

Cause

Le epistassi si verificano quando la mucosa umida interna del naso si irrita o i vasi sanguigni nel naso si rompono. Le cause dell’epistassi sono molteplici. In tutti i casi, i soggetti che assumono aspirina o altri farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue (anticoagulanti), soggetti con disturbi della coagulazione del sangue e soggetti con indurimento delle arterie (arteriosclerosi) hanno più probabilità di sviluppare epistassi.

Cause comuni

Le cause più comuni di epistassi sono

  • Trauma (come soffiarsi il naso e infilarsi le dita nel naso)

  • Secchezza della mucosa umida interna del naso (come succede durante l’inverno)

Cause meno comuni

Le cause meno comuni di epistassi includono

La pressione sanguigna alta (ipertensione arteriosa) può favorire la prosecuzione di un’epistassi in atto, ma è improbabile che sia la causa reale.

Tabella
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Alcune cause e caratteristiche delle epistassi

Causa*

Caratteristiche comuni† ed Esami

Comune

Soffiarsi il naso o infilarsi le dita nel naso

Un colpo o un’altra lesione al naso

In soggetti che segnalano tale comportamento o lesioni

Secchezza delle mucose umide del naso, come può succedere con il freddo

Generalmente secchezza evidente durante l’esame

Meno comune

Infezioni nasali (come raffreddore o sinusite)

Secrezione nasale, a volte densa o dal colore alterato, e formazione di croste nelle narici

Frequente dolore e secchezza delle mucose umide del naso

Malattie sistemiche, come una grave malattia epatica o l’AIDS

In soggetti notoriamente affetti da tali malattie

Un corpo estraneo nel naso, soprattutto nei bambini

Frequenti epistassi e/o secrezioni maleodoranti da una narice

Di solito nelle persone anziane

Piccoli vasi dilatati (telangiectasie) sul viso, le labbra, le mucose della bocca e del naso e la punta delle dita dei piedi e delle mani

Di solito in soggetti con familiari affetti dalla malattia

Tumori (maligni o benigni) del naso o dei seni paranasali

Talvolta una massa visibile all’interno del naso

Rigonfiamento del lato del naso

Il paziente può essere sottoposto a tomografia computerizzata (TC)

Un foro (perforazione) nel setto nasale (che suddivide in due metà la parte interna del naso)

Un foro visibile durante l’esame

Talvolta in soggetti che fanno uso frequente di cocaina (sniffandola)

Malattie emorragiche (coagulopatie)

In soggetti con episodi passati di epistassi o emorragia in altre aree, come le gengive

Possono essere eseguiti esami del sangue, come emocromo completo e test per misurare la velocità di coagulazione del sangue

* Le condizioni che possono causare epistassi interesseranno più facilmente soggetti affetti da una malattia emorragica o che assumono farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue. In tali soggetti, l’epistassi spesso è più grave e difficile da trattare.

† Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

Valutazione

Le informazioni riportate di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la visita.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con epistassi, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

  • Segni di perdita eccessiva di sangue (come debolezza, mancamento o capogiri alzandosi in piedi)

  • Uso di farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue

  • Segni di una malattia emorragica o una malattia emorragica nota (come l’emofilia)

  • Vari episodi recenti di epistassi, particolarmente senza una causa evidente

I farmaci più comuni che interferiscono con la coagulazione del sangue includono aspirina, clopidogrel, warfarin e farmaci di nuova generazione assunti per via orale (chiamati nuovi farmaci anticoagulanti orali), come rivaroxiban e apixaban.

I segni di un disturbo emorragico comprendono

  • Numerose macchioline violacee sulla pelle (petecchie)

  • Molte grosse ecchimosi

  • Sanguinamento frequente delle gengive

  • Feci scure o con tracce di sangue

  • Tosse con emissione di sangue

  • Sangue nelle urine

  • Eccessivo sanguinamento durante l’igiene orale, i prelievi di sangue o in caso di piccoli tagli

  • Mestruazioni molto abbondanti nelle donne

Quando rivolgersi a un medico

Se l’epistassi non si ferma stringendo il naso, il soggetto deve recarsi immediatamente in ospedale. Anche se l’epistassi si ferma, i soggetti che presentano segnali d’allarme devono lo stesso recarsi immediatamente in ospedale. I soggetti che non presentano segnali d’allarme e che hanno avuto un’epistassi risolta (con o senza trattamento) e si sentono bene devono contattare il proprio medico. Potrebbe non essere necessaria una visita.

Come si comporta il medico

Innanzitutto, il medico pone domande relative ai sintomi e all’anamnesi della persona, quindi conduce un esame obiettivo. In base ai risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo il medico sarà spesso in grado di indicare la causa dell’epistassi e gli eventuali esami da effettuare.

Durante l’anamnesi, il medico si informa su quanto segue:

  • Eventi scatenanti ovvi (come starnuti, soffiarsi il naso o infilarsi le dita nel naso e recenti infezioni delle vie aeree superiori)

  • Il momento e il numero di episodi di epistassi precedenti e il modo in cui sono stati fermati

  • Se il soggetto (o un familiare) è affetto da una malattia emorragica o altri disturbi che talvolta causano problemi di coagulazione del sangue

  • Se il soggetto assume farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue

I disturbi che possono causare problemi di coagulazione del sangue includono malattie epatiche gravi (come cirrosi o epatite) e alcuni tumori.

Durante l’esame obiettivo, i medici ricercano innanzitutto i segni di gravi perdite di sangue (come frequenza cardiaca accelerata e bassa pressione arteriosa) e di pressione arteriosa notevolmente elevata.

Quindi, il medico si concentra sul naso, cercando la sede dell’epistassi. Inoltre controlla la cute del soggetto alla ricerca di segni di malattie emorragiche, come petecchie, grandi ecchimosi e piccoli vasi dilatati intorno alla bocca e al suo interno, e sulla punta delle dita delle mani e dei piedi.

In genere la sede di un’epistassi anteriore è facile da individuare con una luce portatile. Per vedere la sede di un’epistassi posteriore, il medico deve usare una sonda flessibile a fibre ottiche. Tuttavia, la sede di un’epistassi posteriore attiva produce troppo sangue per consentire la visualizzazione, anche con una sonda a fibre ottiche.

Esami

I test di laboratorio di routine non sono necessari. I soggetti con sintomi di una malattia emorragica e/o segni di perdita importante di sangue e i soggetti con epistassi gravi o ricorrenti devono sottoporsi ad esami del sangue. La tomografia computerizzata (TAC) può essere utile qualora si sospetti un corpo estraneo, un tumore o una sinusite.

Trattamento

Il medico tratta inizialmente tutte le epistassi come tratterebbe un’epistassi anteriore. Ai pochi soggetti che perdono grandi quantità di sangue vengono somministrati liquidi per via endovenosa e raramente trasfusioni di sangue. Qualsiasi malattia emorragica nota o identificata viene trattata.

Epistassi anteriore

Di solito, l’epistassi dai vasi sanguigni nella parte anteriore del naso può essere tenuta sotto controllo a casa, stringendo il naso per 10 minuti seduti in posizione eretta. Il soggetto non dove stringere la parte ossea superiore del naso. È importante stringere fermamente il naso e non lasciarlo mai prima di 10 minuti. Altri rimedi casalinghi, quali gli impacchi di ghiaccio sul naso, i tappi di cotone nelle narici e la variazione della posizione della testa, non sono realmente efficaci.

Se stringendo il naso l’epistassi non si ferma, è possibile ripetere la manovra una volta per altri 10 minuti. Se l’epistassi non si ferma dopo questi 10 minuti, il soggetto deve recarsi dal medico. Il medico di solito inserisce dei tamponcini di cotone nella narice con epistassi. Il cotone viene impregnato con un farmaco anestetico (come la lidocaina) e un farmaco che causa il restringimento dei vasi sanguigni nel naso (come la fenilefrina). Quindi, si stringe il naso per 10 minuti circa e infine si rimuove il cotone. Per le emorragie minori in genere non viene fatto niente di più. In alternativa, il medico talvolta inserisce una speciale spugna di schiuma (tampone nasale) nel lato con epistassi. La spugna si gonfia e interrompe l’emorragia, poi viene rimossa dopo 2-4 giorni.

Nelle emorragie più gravi e ricorrenti, talvolta il medico chiude (cauterizza) la fonte dell’emorragia con una sostanza chimica, il nitrato d’argento, o con un elettrocauterizzatore (cauterizzazione tramite una corrente elettrica). Se questi metodi risultano inefficaci, possono essere usati vari palloncini nasali disponibili in commercio per comprimere la sede dell’emorragia. Raramente, il medico deve tamponare l’intera cavità nasale da un solo lato con una lunga striscia di garza. Il tampone nasale viene solitamente rimosso dopo 3 giorni.

Epistassi posteriore

L’epistassi dai vasi sanguigni nella parte posteriore del naso è molto difficile da arrestare e può essere potenzialmente letale. Per questo tipo di epistassi, la tecnica di stringere il naso non arresta l’emorragia. Tale manovra non fa altro che spingere il sangue giù per la gola anziché fuori dal naso. In caso di epistassi posteriore, il medico può inserire nel naso uno speciale palloncino deformabile e gonfiarlo fino a comprimere la sede dell’emorragia. Tuttavia, questo e altri tipi di tamponamento nasale posteriore sono molto fastidiosi e ostacolano la respirazione. Il medico di solito somministra dei sedativi per via endovenosa prima di inserire questo tipo di palloncino ed effettuare il tamponamento. Inoltre, i soggetti che hanno effettuato questo tipo di tamponamento vengono ricoverati in ospedale e ricevono una terapia con ossigeno e antibiotici per prevenire l’infezione dei seni paranasali o dell’orecchio medio. Il tampone resta in posizione per 4-5 giorni. Questa procedura causa disagio, ma questo può essere alleviato con dei trattamenti.

Se il palloncino non funziona, il medico deve chiudere direttamente il vaso emorragico. In genere viene svolta una procedura chirurgica durante la quale si posiziona un endoscopio a fibre ottiche attraverso la parete del seno paranasale. L’endoscopio permette al medico di raggiungere e chiudere (solitamente con una graffa) l’arteria più grande che alimenta il vaso emorragico. Talvolta, i medici usano tecniche radiografiche per introdurre un piccolo catetere attraverso i vasi sanguigni del paziente fino alla sede dell’emorragia e iniettare del materiale per ostruire il vaso emorragico (embolizzazione).

Punti principali

  • La maggior parte delle epistassi parte dalla regione frontale del naso e si arresta facilmente stringendo le narici.

  • Il soggetto deve tentare la tecnica di stringere il naso per 10 minuti per arrestare un’epistassi.

  • Se tale manovra non arresta l’epistassi, il soggetto deve recarsi dal medico.

  • Durante l’anamnesi e l’esame obiettivo, il medico rivolge delle domande sulle malattie emorragiche e l’uso di farmaci che influiscono sulla coagulazione del sangue, come warfarin, clopidogrel e aspirina, nonché altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

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