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Panoramica sulle fratture

Di

Danielle Campagne

, MD, University of California, San Francisco

Revisionato/Rivisto dic 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La frattura è la perdita di continuità di un osso. La maggior parte delle fratture è causata da una singola forza ad alta energia su un osso sano.

In aggiunta alle fratture, le lesioni muscolo-scheletriche comprendono

Le lesioni muscolo-scheletriche sono frequenti e variano notevolmente per il meccanismo di insorgenza, per la gravità e il tipo di trattamento. Gli arti, la colonna vertebrale e la pelvi possono essere colpiti da tali traumi.

Alcune fratture sono trattate altrove nel Manuale:

Le lesioni muscolo-scheletriche possono verificarsi da sole o come parte di un politrauma (vedi Approccio al paziente traumatizzato Approccio al paziente traumatizzato I traumi rappresentano la prima causa di morte nei soggetti di età compresa tra 1 e 44 anni. Negli Stati Uniti, ci sono stati 278 345 decessi traumatici nel 2020, di cui circa il 70% era accidentale... maggiori informazioni ). La maggior parte delle lesioni muscolo-scheletriche è il risultato di un trauma contusivo, ma anche un trauma penetrante può danneggiare le strutture muscolo-scheletriche.

Fisiopatologia delle fratture

Le fratture possono essere entrambe

  • Aperte: la cute sovrastante viene lesionata e l'osso fratturato diviene in comunicazione con l'ambiente esterno tramite ferita cutanea.

  • Chiuse: la cute sovrastante è intatta.

Le fratture patologiche sono provocate dall'applicazione di una forza di lieve o moderata entità su un osso indebolito da un'alterazione (p. es., osteoporosi, tumore, cisti). Quando il disturbo osseo è l' osteoporosi Osteoporosi L'osteoporosi è una malattia progressiva del metabolismo osseo che provoca riduzione della densità minerale ossea (massa ossea per unità di volume), con deterioramento della struttura. La debolezza... maggiori informazioni Osteoporosi , queste fratture vengono spesso denominate da insufficienza o fragilità.

Le fratture da stress Fratture da stress Le fratture da stress sono piccole fratture incomplete, che spesso coinvolgono le diafisi dei metatarsi. Esse sono causate da ripetuti stress da carico. Le fratture da stress non derivano solitamente... maggiori informazioni sono il risultato dell'applicazione ripetitiva di una forza moderata, come succede nei maratoneti o nei soldati durante la marcia con carichi pesanti. Normalmente, l'osso danneggiato da microtraumi dati da una forza moderata si possono auto-riparare durante i periodi di riposo, ma una costante applicazione di una forza nella stessa posizione induce un ulteriore indebolimento e causa la propagazione della forza traumatica.

Meccanismo di guarigione

L'osso guarisce a velocità diverse, a seconda dell'età del paziente e dei disturbi coesistenti. Per esempio, i bambini guariscono molto più velocemente degli adulti; i disturbi che compromettono la circolazione periferica (p. es., il diabete, la malattia vascolare periferica) rallentano la guarigione.

Le fratture guariscono in 3 fasi che si succedono:

  • Fase infiammatoria

  • Fase riparativa

  • Fase di rimodellamento

La fase infiammatoria è la prima ad avvenire. Si forma un ematoma nel sito di frattura, e viene riassorbita una piccola quantità di frammenti ossei della frattura. Se la rima di frattura inizialmente non è evidente (p. es., in alcune fratture non scomposte), lo diventa in genere evidente circa 1 settimana dopo la lesione quando questa piccola quantità di osso è riassorbita.

Durante la fase riparativa, si forma un callo osseo. Dei nuovi vasi sanguigni si sviluppano, consentendo di formare nuovo osso tra le linee di frattura. L'immobilizzazione (p. es., il tutore gessato) è necessaria durante i primi 2 stadi per consentire la formazione di nuovi vasi sanguiferi. La fase riparativa termina con l'unione clinica della frattura (ossia, quando cessa il dolore nel sito della frattura, l'estremità ossea fratturata può essere mossa senza dolore, e l'esame clinico non rileva alcun movimento dei monconi ossei).

Durante la fase di rimodellamento, il callo, che inizialmente era di natura cartilaginea, inizia a ossificare e l'osso è disfatto e ricostruito (rimodellato). Durante questa fase, i pazienti devono essere istruiti a riprendere normalmente i movimenti della parte lesa, compresa l'applicazione di carichi su di esso.

Complicanze

Le complicanze serie delle fratture sono rare ma possono minacciare la vita o la vitalità dell'arto o causarne un'alterazione funzionale permanente. Il rischio di complicanze è elevato in caso di fratture aperte (che predispongono a un'infezione) e con le fratture che lesionano i vasi sanguigni, la perfusione tissutale, e/o nervi. Le fratture chiuse che non coinvolgono i vasi sanguigni o i nervi, soprattutto quelle che sono velocemente ridotte, hanno meno probabilità di causare gravi complicanze.

Le complicanze acute (associate alle lesioni) includono le seguenti:

Le complicanze a lungo termine delle fratture comprendono:

  • Rigidità e riduzione del movimento: le fratture che si estendono alla superficie dell'articolazione spesso lesionano la cartilagine articolare; un'alterazione della superficie cartilaginea porta a una cicatrizzazione, che causa artrosi e compromette la capacità di movimento. La rigidità è più probabile se un'articolazione ha bisogno di un'immobilizzazione prolungata. Il ginocchio, il gomito e la spalla sono particolarmente soggetti a rigidità post-traumatica, soprattutto in età avanzata.

  • Pseudoartrosi o ritardo di consolidazione: occasionalmente, le fratture non guariscono (in questo caso si parla di pseudoartrosi), o la guarigione è ritardata. I principali fattori predisponenti includono l'immobilizzazione incompleta, la parziale interruzione della fornitura vascolare, e i fattori legati al paziente che compromettono la guarigione (p. es., l'uso di corticosteroidi o di ormone tiroideo).

  • Malconsolidamento: il malconsolidamento è la guarigione con una deformità residua. Esso è più probabile se una frattura non è adeguatamente ridotta e stabilizzata.

  • Osteonecrosi: una parte di un frammento di frattura può diventare necrotica, soprattutto quando l'apporto vascolare è danneggiato. Le fratture chiuse a rischio di osteonecrosi sono le fratture dello scafoide carpale, le fratture scomposte del collo del femore, e le fratture scomposte del collo dell'astragalo.

  • Artrosi: le fratture che interrompono le superfici portanti delle articolazioni o che provocano mal allineamento articolare e un'instabilità predispongono alla degenerazione della cartilagine articolare ed all'artrosi.

  • Discrepanza della lunghezza degli arti: se una frattura nei bambini coinvolge una cartilagine di accrescimento, la crescita può essere influenzata, risultando in un arto più corto dell'altro. Negli adulti, la riparazione chirurgica di una frattura, in particolare delle fratture del femore, può causare discrepanza nella lunghezza della gamba (2 Riferimenti relativi alle complicazioni La frattura è la perdita di continuità di un osso. La maggior parte delle fratture è causata da una singola forza ad alta energia su un osso sano. In aggiunta alle fratture, le lesioni muscolo-scheletriche... maggiori informazioni Riferimenti relativi alle complicazioni ), che può portare a difficoltà a camminare e la necessità di un plantare nella scarpa per la gamba più corta.

Riferimenti relativi alle complicazioni

Valutazione delle fratture

  • Valutazione delle lesioni gravi

  • Anamnesi ed esame obiettivo

  • Radiografie per individuare eventuali fratture

  • A volte RM o TC

In pronto soccorso, se l'evento traumatico della lesione suggerisce delle lesioni potenzialmente gravi o multiple (p. es., nel caso di un incidente stradale ad alta velocità o di una caduta dall'alto), i pazienti vengono dapprima controllati interamente per escludere lesioni agli organi e, se necessario, vengono rianimati (vedi Approccio al paziente traumatizzato Approccio al paziente traumatizzato I traumi rappresentano la prima causa di morte nei soggetti di età compresa tra 1 e 44 anni. Negli Stati Uniti, ci sono stati 278 345 decessi traumatici nel 2020, di cui circa il 70% era accidentale... maggiori informazioni ). I pazienti, specialmente quelli con fratture del femore o del bacino, sono valutati per la presenza di uno shock emorragico dovuto a perdite ematiche occulte. Se un arto è lesionato, viene immediatamente valutato per le ferite aperte e per i sintomi o segni di una lesione neurovascolare (intorpidimento, paresi, scarsa perfusione) e per la sindrome compartimentale (p. es., dolore sproporzionato alla lesione, pallore, parestesie, riduzione della temperatura, assenza di pulsazioni dei polsi periferici).

I medici possono sospettare fratture sulla base dei sintomi e dei risultati dell'esame obiettivo, ma per confermare la diagnosi è necessaria l'acquisizione di immagini (solitamente radiografie).

I pazienti devono essere controllati per lesioni ai legamenti, ai tendini ed ai muscoli così come per le fratture. La presenza di una frattura può limitare questa parte di questa valutazione (p. es., il test di stress non può essere fatto perché il dolore è inizialmente proibitivo).

Anche l'articolazione sopra e sotto la lesione devono essere esaminate, perché lesioni concomitanti e dolori riferiti sono comuni.

Anamnesi

Il meccanismo della lesione (p. es., la direzione e la potenza della forza traumatica) può suggerire il tipo di lesione. Tuttavia, molti pazienti non si ricordano o non possono descrivere l'esatta dinamica del trauma.

Un rumore tipo schiocco o scroscio percepito al momento del trauma può essere predittiva di una frattura (o di una lesione tendinea o legamentosa). Di solito le fratture e le lesioni legamentose gravi causano un dolore immediato; il dolore che inizia ore o giorni dopo il trauma è indicativo di lesioni di lieve entità. Un dolore che è sproporzionato all'effettiva gravità della lesione o che peggiora costantemente nelle prime ore o giorni immediatamente successivi al trauma suggeriscono la presenza di una sindrome compartimentale Sindrome compartimentale La sindrome compartimentale è un incremento della pressione tissutale all'interno di uno spazio fasciale chiuso che provoca un'ischemia tissutale. Il sintomo più precoce è rappresentato da un... maggiori informazioni o di un'ischemia.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comprende

Se la contrattura muscolare e il dolore limitano l'esame obiettivo (e in particolare il test da stress), l'esame diventa talvolta più facile dopo la somministrazione di un analgesico sistemico o di un anestetico locale. O la frattura può essere immobilizzata fino a quando la contrattura muscolare diminuisce, di solito per qualche giorno, e successivamente il paziente può essere riesaminato.

Alcuni reperti possono indicare una frattura o un'altra lesione muscolo-scheletrica.

La presenza di una deformità anatomica può suggerire una frattura, ma può anche indicare una lussazione o una sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari delle ossa di un'articolazione).

Il gonfiore comunemente indica una frattura o un altro danno muscolo-scheletrico significativi, ma può svilupparsi molte ore dopo l'evento traumatico. Se non si verifica alcun edema entro breve tempo, una frattura è improbabile. Con alcune fratture (p. es., le infrazioni ossee, le piccole fratture composte), il gonfiore può essere lieve, ma esso è raramente assente.

La tumefazione è presente in quasi tutte le lesioni muscolo-scheletriche, e in molti pazienti, la palpazione intorno l'area interessata dal trauma provoca dolenzia. Tuttavia, un notevole aumento del dolore in una zona ben localizzata (punto dolente) può suggerire una frattura.

Un difetto può essere palpabile nell'osso colpito in alcune fratture.

Il crepitio (un particolare segno palpabile e/o udibile di tritatura prodotta dall'articolazione in movimento) può essere un segno di frattura.

Se una ferita cutanea è vicina a una frattura, allora la frattura è considerata come esposta. Le fratture esposte possono essere classificate usando il sistema Gustilo-Anderson:

  • Grado I: ferita < 1 cm con minima contaminazione, comminuzione, e danno dei tessuti molli

  • Grado II: ferita > 1 cm, con moderato danno dei tessuti molli e minimo interessamento del periostio

  • Grado IIIA: grave danno dei tessuti molli e sostanziale contaminazione, con adeguata copertura dei tessuti molli

  • Grado IIIB: grave danno dei tessuti molli e sostanziale contaminazione, con insufficiente copertura dei tessuti molli

  • Grado IIIC: frattura esposta con lesione arteriosa che richiede riparazione

Gradi più alti indicano un maggior rischio di infezione e successiva osteomielite; tuttavia, l'affidabilità dell'utilizzo di questo sistema classificativo non è elevato (spesso circa del 60%), e certi aspetti possono essere meglio valutati intraoperatoriamente.

L'attenzionare alcune aree durante l'esame obiettivo può essere utile per evidenziare traumi comunemente non rilevati (vedi Esame obiettivo per alcune fratture comunemente non rilevate Esame obiettivo per alcune fratture comunemente non rilevate  Esame obiettivo per alcune fratture comunemente non rilevate ).

Tabella

Diagnostica per immagini

Non tutte le fratture sospettate richiedono l'utilizzo delle immagini radiografiche. Alcune fratture sono di lieve entità e sono trattate in modo simile a delle lesioni dei tessuti molli. Per esempio, la maggior parte delle lesioni delle dita (dal 2o al 5o dito) e molte lesioni della punta delle dita sono trattate in modo sintomatico a prescindere se la frattura sia presente o no; pertanto, le radiografie non sono necessarie. In molti pazienti con distorsioni della caviglia, la probabilità di trovare una frattura che richiederebbe un cambiamento nel trattamento è accettabilmente bassa, quindi i raggi X non sono necessari. Per le distorsioni della caviglia, generalmente i criteri accettati per l'esecuzione di radiografie (protocollo sulla caviglia di Ottawa Diagnostica per immagini Diagnostica per immagini ) possono aiutare i limiti delle radiografie nei pazienti che hanno un numero maggiore di probabilità di avere una frattura da trattare in modo specifico.

Se è necessario l'imaging, il primo esame da eseguire è la RX standard (diretta).

Le RX standard (dirette) mostrano principalmente l'osso (e un versamento articolare secondario a sanguinamento o una frattura occulta) e sono quindi utili per la diagnosi delle fratture. Comprendono almeno 2 proiezioni eseguite in piani differenti (generalmente 1 proiezione antero-posteriore e 1 proiezione laterale).

Proiezioni aggiuntive (p. es., oblique) possono essere eseguite quando

  • L'esame clinico fa sospettare la presenza di una frattura e le 2 proiezioni radiografiche standard sono negative.

  • Queste sono di routine per alcune articolazioni (p. es., una proiezione di infilata per valutare una caviglia, una proiezione obliqua per la valutazione di un piede).

  • Si sospettano alcune anomalie.

Per le proiezioni laterali delle dita, le dita da studiare devono essere separate dalle altre.

La RM o la TC possono essere impiegate se

  • Una frattura non è visibile sulle RX standard (dirette) ma vi è un forte sospetto clinico (questo è comune nel caso di una frattura dello scafoide carpale e nel caso di fratture dell'anca [sottocapitata] del collo del femore ingranata).

  • Sono necessari ulteriori approfondimenti per guidare il trattamento (p. es., per fratture scapolari, fratture pelviche o fratture intra-articolari).

Per esempio, se i risultati dopo una caduta fanno sospettare una frattura dell'anca, ma le radiografie convenzionali sono normali, deve essere eseguita una RM per verificare la presenza di una frattura misconosciuta.

Altri test possono essere eseguiti per verificare eventuali lesioni correlate:

  • Arteriografia o angio-TC per verificare la presenza di lesioni arteriose sospette (comunemente eseguite per valutare l'arteria poplitea quando il ginocchio è lussato)

  • Elettromiografia e/o studi della conduzione nervosa (raramente condotti immediatamente; più tipicamente vengono effettuati quando i sintomi al nervo persistono da settimane a mesi dopo il trauma)

Descrizione della frattura

L'aspetto radiografico di una frattura può essere descritto con relativa precisione usando i seguenti termini:

Le condizioni per la localizzazione della frattura sono

  • Dorsale o volare

  • Epifisi (talvolta interessante la superficie articolare), che può riferirsi all'estremo prossimale dell'osso (testa) o distale

  • Metafisi (collo, parte di un osso lungo tra l'epifisi e la diafisi)

  • Diafisi (la parte centrale, suddivisa in prossimale, media, o terzo distale)

Tipi comuni di rime di frattura

Le fratture traverse sono perpendicolari all'asse maggiore dell'osso.

Le fratture oblique sono angolate.

Le fratture spirali sono dovute a un meccanismo rotatorio del trauma; sulle radiografie, esse si differenziano dalle fratture oblique per una componente parallela all'asse lungo dell'osso in almeno 1 proiezione radiografica.

Le fratture comminute sono caratterizzate dalla presenza di > 2 frammenti ossei. Le fratture comminute comprendono fratture segmentali (2 distinti monconi di un osso).

Le fratture da avulsione sono causate da un tendine che strappa un frammento osseo.

Nelle fratture ingranate, i frammenti ossei vengono spinti l'uno nell'altro, accorciando l'osso; queste fratture possono essere visibili come una densità anormale focale delle trabecole ossee o come un'irregolarità della corticale ossea.

Le fratture del toro (caratterizzate da un'infrazione della corticale ossea) e le fratture a legno verde (lesioni che interessano un solo lato della corticale) sono fratture dell'infanzia.

Tipi comuni di rime di frattura
Diversi tipi di fratture

Relazione spaziale tra i frammenti della frattura

Si possono avere distrazione, scomposizione, angolazione o accorciamento (sovrapposizione).

La distrazione è una separazione sull'asse longitudinale.

La scomposizione è il grado con cui gli estremi della frattura sono fuori dall'allineamento fisiologico l'uno con l'altro; è descritta in millimetri o in percentuale di larghezza dell'osso.

L'angolazione è l'angolo del frammento distale misurato rispetto il frammento prossimale.

La scomposizione e l'angolazione possono avvenire rispetto ai piani volare-dorsale, laterale-mediale o entrambi.

Relazione spaziale tra i frammenti della frattura

Trattamento delle fratture

  • Trattamento delle lesioni associate

  • Riduzione in base al caso, immobilizzazione, e analgesia

  • RICE (riposo, ghiaccio, compressione, scarico venoso) o PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) (che include l'immobilizzazione con una stecca o un gesso)

  • Generalmente immobilizzazione

  • Talvolta chirurgia

Trattamento iniziale

Gravi problemi associati, se presenti, vengono trattati per primi. Lo shock emorragico Shock ipovolemico va trattato immediatamente. Le lesioni delle arterie sono riparate chirurgicamente a meno che il danno non riguarda solo piccole arterie con un buon circolo collaterale. La sindrome compartimentale Sindrome compartimentale La sindrome compartimentale è un incremento della pressione tissutale all'interno di uno spazio fasciale chiuso che provoca un'ischemia tissutale. Il sintomo più precoce è rappresentato da un... maggiori informazioni viene trattata.

Le importanti lesioni nervose sono riparate chirurgicamente; nel caso di neuroprassia e assonotmesi, il trattamento iniziale è generalmente l'osservazione, la terapia di supporto e talvolta la fisioterapia.

Le sospette fratture esposte richiedono una medicazione sterile, una profilassi antitetanica, antibiotici ad ampio spettro (p. es., un'associazione di una cefalosporina di 2a generazione con un aminoglicoside) ed un intervento chirurgico per irrigarli e sbrigliarli (e quindi prevenire l'infezione). Per ridurre al minimo il rischio di infezione nelle fratture esposte, gli antibiotici EV devono essere somministrati precocemente, per esempio entro 1 h dalla presentazione al pronto soccorso (1 Riferimenti relativi al trattamento La frattura è la perdita di continuità di un osso. La maggior parte delle fratture è causata da una singola forza ad alta energia su un osso sano. In aggiunta alle fratture, le lesioni muscolo-scheletriche... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Molte fratture moderate e severe, in particolar modo quelle con una marcata instabilità, sono immobilizzate immediatamente con un tutore (immobilizzazione con un dispositivo non rigido o a valva) per diminuire la sintomatologia dolorosa e prevenire ulteriori danni ai tessuti molli da parte delle fratture instabili. Nei soggetti con fratture delle ossa lunghe, l'immobilizzazione può prevenire l'embolia grassosa.

Il dolore viene trattato il più presto possibile spesso con l'uso di oppiacei Analgesici oppiacei I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso... maggiori informazioni o con blocchi nervosi regionali. Se un paziente ha una frattura degli arti isolati e non si sospetta la sindrome compartimentale, può essere utilizzata l'anestesia regionale; questo approccio può aiutare a minimizzare l'uso di oppioidi e fornisce un maggiore sollievo dal dolore rispetto agli oppioidi da soli (2 Riferimenti relativi al trattamento La frattura è la perdita di continuità di un osso. La maggior parte delle fratture è causata da una singola forza ad alta energia su un osso sano. In aggiunta alle fratture, le lesioni muscolo-scheletriche... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Dopo il trattamento iniziale, le fratture sono ridotte, immobilizzate, e trattate in modo sintomatico, come indicato.

Riduzione

Il mal allineamento rotazionale o per un'importante angolazione o per scomposizione delle fratture è tipicamente trattato con una riduzione (riallineamento delle ossa o dei frammenti ossei con la manipolazione), che di solito richiede analgesia e/o sedazione. Le eccezioni includono alcune fratture nei bambini in cui il rimodellamento nel corso del tempo può correggere le malformazioni significative.

Quando è possibile, si ricorre alla riduzione chiusa (mediante manipolazione, senza incisione cutanea). Se la riduzione chiusa non è possibile, viene eseguita una riduzione cruenta (con incisione cutanea); è richiesta l'anestesia.

La riduzione chiusa delle fratture è di solito mantenuta da un gesso, ma qualche frattura necessita di una stecca o di una fasciatura.

La riduzione aperta viene di solito ottenuta da vari mezzi di sintesi chirurgici, esterni e/o interni. Nella riduzione a cielo aperto con fissazione interna, i frammenti di frattura sono riallineati e tenuti in posizione utilizzando una combinazione di chiodi, viti e placche. La riduzione a cielo aperto con fissazione interna è indicata generalmente quando

  • La frattura intra-articolare è scomposta (per allineare con precisione la superficie articolare).

  • La riduzione a cielo aperto con fissazione interna ha dimostrato di avere migliori risultati rispetto al trattamento non chirurgico per un particolare tipo di frattura.

  • La riduzione chiusa è inefficace.

  • Le fratture patologiche si verificano in un osso indebolito da un tumore; tale osso non guarisce normalmente, e la tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna riduce il dolore più rapidamente di altri trattamenti e rende possibile la deambulazione in tempi brevi.

  • L'immobilità prolungata (necessaria per la guarigione della frattura) non è auspicabile (p. es., per le fratture dell'anca o della diafisi femorale); la riduzione a cielo aperto con fissazione interna fornisce una stabilità strutturale precoce, minimizza il dolore, e facilita la mobilizzazione.

PRICE (protezione, riposo [rest], ghiaccio [ice], compressione, elevazione)

La terapia PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) può essere vantaggiosa.

L'immobilizzazione aiuta a prevenire ulteriori lesioni. Può comportare la limitazione dell'uso della parte lesa, applicando una stecca o un gesso, o usando le stampelle.

Il riposo può prevenire ulteriori danni e velocizza la guarigione.

Il ghiaccio e la compressione possono ridurre il gonfiore e il dolore. Il ghiaccio è avvolto in una busta di plastica o in un asciugamano ed è applicato in modo discontinuo durante le prime 24-48 h (da 15 a 20 min, il più frequentemente possibile). Le lesioni possono essere protette da una stecca, da un bendaggio elastico, o, per alcune lesioni che possono causare un gonfiore grave, da un bendaggio compressivo tipo Jones. Il bendaggio di Jones ha 4 strati; il 1o strato (il più interno) e il 3o strato sono composti da ovatta, il 2o e il 4o strato da bende elastiche.

Elevare l'arto leso sopra il livello del cuore per i primi 2 giorni, in una posizione che permette alla forza di gravità di aiutare il drenaggio dell'edema e minimizzare il gonfiore.

Dopo 48 h, l'applicazione periodica di calore (p. es., un impacco caldo) per 15-20 minuti può alleviare il dolore e accelerare la guarigione.

Immobilizzazione

L'immobilizzazione diminuisce il dolore e facilita la guarigione, prevenendo ulteriori danni e mantenendo i monconi della frattura in allineamento. L'articolazione prossimale e quella distale alla lesione devono essere immobilizzate.

La maggior parte delle fratture viene immobilizzata per settimane in un cast (un dispositivo rigido avvolgente l'arto). Le fratture stabili che guariscono rapidamente (p. es., fratture del polso nei bambini) non vengono immobilizzate con un cast; una mobilizzazione precoce dai migliori risultati.

Un gesso è solitamente utilizzato per le fratture che richiedono settimane di immobilizzazione. Raramente, un gonfiore sotto un tutore rigido è abbastanza grave da provocare una sindrome compartimentale Sindrome compartimentale La sindrome compartimentale è un incremento della pressione tissutale all'interno di uno spazio fasciale chiuso che provoca un'ischemia tissutale. Il sintomo più precoce è rappresentato da un... maggiori informazioni . Se il medico sospetta un importante gonfiore sotto il gesso, il tutore stesso (e tutte le sue imbottiture) viene fissurato da un capo all'altro medialmente e lateralmente (bivalva).

Ai pazienti portatori di un gesso devono essere fornite le indicazioni scritte come le seguenti:

  • Mantenere il gesso asciutto.

  • Mai inserire un oggetto all'interno del gesso.

  • Controllare ogni giorno la cute intorno al gesso e prendere nota di ogni arrossamento o infiammazione.

  • Imbottire eventuali rugosità con morbido nastro adesivo, tessuto, o altro materiale morbido per evitare che i bordi del tutore possano lesionare la pelle.

  • A riposo, posizionare il tutore con attenzione, possibilmente utilizzando un piccolo cuscino o imbottitura, per evitare che il bordo pizzichi o comprima la pelle.

  • Quando possibile sollevare l'arto ingessato per domare il gonfiore.

  • Richiedere immediatamente assistenza medica se il dolore persiste o il gesso è sentito troppo stretto.

  • Richiedere immediatamente l'assistenza medica se un cattivo odore dovesse provenire dal gesso o se dovesse insorgere febbre, che potrebbe indicare un'infezione.

  • Richiedere immediatamente un consulto medico in caso di progressivo peggioramento del dolore o di qualsiasi nuovo intorpidimento o debolezza che possano indicare sindrome compartimentale.

È importante mantenere una buona igiene.

Una stecca (vedi figura Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate ) può essere utilizzata per immobilizzare alcune lesioni stabili, tra cui le fratture sospette ma non dimostrate e fratture che guariscono rapidamente che richiedono immobilizzazione per alcuni giorni. Una stecca non circonda l'arto; quindi, consente ai pazienti di applicare ghiaccio e spostare l'arto di più di quanto farebbero con un gesso. Inoltre, consente in alcuni casi di edema, di non contribuire all'insorgenza della sindrome compartimentale. Alcune lesioni che richiedono in ultima analisi un gesso, sono immobilizzate inizialmente con una stecca fino alla risoluzione dell'edema.

Come applicare i presidi di immobilizzazione

Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate

Immobilizzazione dell'articolazione interessata come trattamento immediato: alcune tecniche comunemente usate

La fasciatura semirigida ("sling") fornisce qualche grado di sostegno e di conforto e limitazione della motilità; può essere utile per alcune fatture (p. es., fratture della clavicola minimamente spostate, alcune fratture dell'omero prossimale), in particolare se l'immobilizzazione completa non è desiderabile (p. es., per le lesioni della spalla, che, se completamente immobilizzati possono rapidamente portare a capsulite adesiva [spalla congelata]).

Come rimuovere un gesso
VIDEO

Una semplice fasciatura (un pezzo di stoffa o una cinghia) può essere utilizzata con un'imbracatura semirigida per evitare che il braccio oscilli verso l'esterno, soprattutto di notte. La fascia è avvolta attorno alla schiena e sulla parte lesa. A volte viene utilizzata una fascia con un'imbracatura per immobilizzare fratture composte dell'omero prossimale.

Il riposo a letto Effetti della degenza Un ospedale può fornire assistenza medica di emergenza, test diagnostici, terapia intensiva, o chirurgia, che sia necessario il ricovero o meno. I pazienti anziani ricorrono di più agli ospedali... maggiori informazioni , che talvolta è opportuno per alcune fratture (p. es., per alcune fratture vertebrali o pelviche), può causare dei problemi (p. es., trombosi venosa profonda, cistite urinaria, ipotonotrofia muscolare).

L'immobilizzazione prolungata (> 3-4 settimane per i giovani adulti) di un'articolazione può causare rigidità, retrazioni e atrofia muscolare e di solito non è raccomandata. Queste complicanze possono insorgere rapidamente e possono essere permanenti, particolarmente nei pazienti anziani. Alcune lesioni a rapida guarigione sono trattate meglio con la ripresa della mobilità articolare attiva nei primi giorni o settimane dopo il trauma; tanto che la mobilizzazione precoce può minimizzare il pericolo di retrazioni e di atrofia muscolare, accelerando così il recupero funzionale. Le stecche e le ingessature devono immobilizzare le articolazioni in posizioni che ottimizzano la probabilità di ritorno della piena funzionalità (p. es., l'immobilizzazione delle articolazioni metacarpofalangee deve posizionare le articolazioni metacarpofalangee in flessione per mantenere l'allungamento dei tendini della mano).

I fisioterapisti possono consigliare ai pazienti cosa possono fare durante l'immobilizzazione per mantenere la massima funzionalità possibile. Dopo l'immobilizzazione, i fisioterapisti possono fornire ai pazienti esercizi per migliorare la gamma di movimenti e la forza muscolare, rafforzare e stabilizzare l'articolazione coinvolta, e quindi aiutare a prevenire recidive e compromissione a lungo termine.

Altre procedure

Una sostituzione protesica delle articolazioni (artroplastica) può essere necessaria, di solito quando le fratture danneggiano gravemente l'estremità superiore del femore o dell'omero.

L'innesto osseo può essere fatto immediatamente se il divario tra i frammenti di frattura è troppo grande. Essa può essere effettuata in seguito, se la guarigione è ritardata (ritardo di consolidazione) o non si verifica (pseudoartrosi).

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095

  • 2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154

Elementi di geriatria: fratture

Gli anziani sono predisposti alle fratture per i seguenti motivi:

  • Una tendenza a cadere frequentemente (p. es., a causa della perdita propriocettiva legata all'età, effetti avversi dei farmaci sulla propriocezione o sui riflessi posturali, ipotensione ortostatica)

  • Riflessi protettivi deteriorati durante le cadute

  • L'osteoporosi, che diventa più comune con l'invecchiamento

Le fratture connesse all'età comprendono le fratture del radio distale, dell'omero prossimale, delle pelvi, del femore prossimale, e delle vertebre.

Per i pazienti anziani, lo scopo del trattamento è il rapido ritorno alle normali attività autonome della vita quotidiana piuttosto che il ripristino del perfetto allineamento e della lunghezza dell'arto.

Dato che l'immobilità (immobilizzazione di un'articolazione o riposo a letto) ha più probabilità di avere effetti avversi per gli anziani, è aumentato l'uso della tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna per il trattamento delle fratture.

La mobilizzazione precoce (possibilmente eseguita dopo tecnica di riduzione a cielo aperto con fissazione interna) e la fisioterapia precoce sono essenziali per il recupero funzionale.

Disturbi coesistenti (p. es., l'artrosi), possono interferire con il recupero.

Punti chiave

  • Le fratture che interrompono l'irrorazione arteriosa e la sindrome compartimentale minacciano la vitalità dell'arto e possono in ultima analisi minacciare la vita.

  • Verificare la presenza di lesioni dei legamenti, dei tendini, e dei muscoli, così come di fratture; la presenza di una frattura può limitare o ritardare questa valutazione.

  • Esaminare le articolazioni sopra e sotto la zona lesa.

  • Considerare dolore riferito, in particolare se i segni fisici sono normali in un'articolazione che i pazienti riferiscono come dolorosa (p. es., dolore al ginocchio in pazienti con una frattura all'anca).

  • Per molte lesioni delle estremità distali (p. es., alcune ferite localizzate al secondo, terzo quarto e quinto dito, alcune distorsioni della caviglia), i raggi X non sono necessari per verificare la presenza di fratture poiché la presenza di una frattura non cambierebbe il trattamento.

  • Considerare di utilizzare la RM (a volte anche la TC) quando le radiografie sono normali, ma la frattura è fortemente sospettata clinicamente (p. es., in una persona anziana che ha dolore all'anca e non può camminare dopo una caduta con radiografie iniziali normali).

  • Trattare subito le gravi lesioni associate, steccare le lesioni instabili, e, non appena possibile, trattare il dolore e ridurre alcune fratture angolate o spostate.

  • Immobilizzare le fratture instabili immediatamente; applicare un gesso o una stecca per immobilizzare tutte le fratture che richiedono una riduzione dopo che sono state ridotte.

  • Trattare le fratture con la tecnica PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione).

  • Fornire ai pazienti esplicite istruzioni scritte sulla cura con il tutore gessato.

  • Quando si trattano gli anziani, di solito scegliere il metodo terapeutico che si risolve con una precoce mobilizzazione.

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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