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Distorsioni della caviglia

Di

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Le distorsioni della caviglia sono molto frequenti, il più delle volte causate da un'intrarotazione del piede (eversione). I reperti usuali sono il dolore, il gonfiore e la tumefazione, che sono maggiori nella zona anterolaterale della caviglia. La diagnosi si basa su valutazione clinica e, talvolta, radiografie. Il trattamento è la PRICE (protezione, il riposo, il ghiaccio, la compressione e l'elevazione) e carico precoce per le distorsioni lievi e un'immobilizzazione seguita da terapia fisica per le distorsioni moderate e gravi; alcune distorsioni molto gravi richiedono la riparazione chirurgica.

I legamenti della caviglia più importanti sono i seguenti:

  • Deltoide (legamento forte e mediale)

  • Talofibulare (perone) anteriore e posteriore (legamenti laterali)

  • Calcaneofibulare (legamenti laterali, vedi figura Legamenti della caviglia)

Legamenti della caviglia

Legamenti della caviglia

L'eversione (rotazione del piede verso l'interno) strappa i legamenti laterali, iniziando in genere con il legamento peroneoastragalico anteriore. La maggior parte delle lesioni è causata dall'inversione. Le distorsioni gravi di 2o e di 3o grado talvolta causano una cronica instabilità articolare e predispongono ad ulteriori distorsioni. L'inversione può anche causare fratture del domo astragalico, con o senza una distorsione della caviglia.

L'eversione (torsione del piede verso l'esterno), stressa l'articolazione medialmente. Questo stress è spesso causa di una frattura da avulsione del malleolo mediale, piuttosto che una distorsione del legamento perché il legamento deltoideo è molto forte. Tuttavia, l'eversione può anche causare una distorsione. L'eversione comprime anche l'articolazione lateralmente; questa compressione, spesso in combinazione con la flessione dorsale, può fratturare il perone distale o strappare i legamenti della sindesmosi tra la tibia e il perone prossimale alla caviglia (chiamata distorsione alta della caviglia). A volte le forze di eversione sono trasmesse lungo il perone, fratturando la testa del perone appena sotto il ginocchio (detta frattura di Maisonneuve).

Le distorsioni ricorrenti della caviglia possono danneggiare la propriocezione della caviglia e quindi predisporre a future distorsioni della caviglia stessa. La maggior parte delle distorsioni della caviglia è lieve (di 1o o di 2o grado).

Sintomatologia

Le distorsioni della caviglia causano dolore, gonfiore e talvolta spasmi muscolari. La localizzazione del dolore e dell'edema varia a seconda del tipo di lesione:

  • Distorsioni da inversione: generalmente massimali nella regione anterolaterale della caviglia

  • Lesioni da eversione: massime sopra il legamento deltoideo

  • Frattura di Maisonneuve: sopra il perone così come nel caso di interessamento della caviglia mediale e talvolta della caviglia laterale

  • Distorsioni di terzo grado (lacerazioni complete, spesso coinvolgono i legamenti mediale e laterale): spesso diffuse (a volte la caviglia appare a forma di uovo)

Generalmente, la dolorabilità è massima nei legamenti danneggiati piuttosto che sopra l'osso; la dolenzia che è sentita maggiore sopra l'osso che sui legamenti suggerisce una frattura.

In distorsioni lievi della caviglia (1o grado), il dolore e il gonfiore sono minimi, ma la caviglia è indebolita e soggetta ad ulteriori traumi. La guarigione richiede da ore a giorni.

Nelle distorsioni della caviglia da moderata a grave (di 2o grado), la caviglia è spesso gonfia e contusa; camminare è doloroso e difficoltoso. La guarigione richiede da giorni o settimane.

Nelle distorsioni della caviglia molto gravi (di terzo grado), l'intera caviglia può essere gonfia e contusa. La caviglia è instabile e non sopporta il peso. Anche i nervi possono essere danneggiati. La cartilagine articolare può essere lacerata, causando dolore a lungo termine, gonfiore, instabilità articolare, artrite precoce e, occasionalmente, anomalie della deambulazione. La guarigione delle distorsioni molto gravi alla caviglia di solito richiede 6-8 settimane.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • A volte le radiografie escludono le fratture

  • Raramente RM

La diagnosi di distorsione della caviglia è soprattutto clinica; non tutti i pazienti richiedono le radiografie.

Se la valutazione clinica della lesione è impossibile (p. es., a causa di uno spasmo muscolare o di dolore), la caviglia deve essere immobilizzata per pochi giorni e poi rivalutata dopo la diminuzione del dolore e della contrattura.

Sono importanti le prove di stress per valutare l'integrità del legamento. Tuttavia, se i pazienti hanno marcato dolore, gonfiore o contrattura, l'esame è in genere ritardato fino a che le radiografie escludono eventuali fratture. Inoltre, l'edema e la contrattura possono rendere la stabilità articolare difficile da valutare; pertanto, è utile un nuovo esame dopo qualche giorno. La caviglia può essere immobilizzata fino a quando l'esame clinico è possibile.

Il test del cassetto anteriore a livello della caviglia è eseguito per valutare la stabilità del legamento peroneo astragalico anteriore e quindi aiuta a differenziare tra il 2o e il 3o grado di una distorsione legamentosa laterale. Per questo test, i pazienti siedono o si sdraiano supini con il ginocchio appena flesso; una delle mani dell'operatore previene il movimento in avanti della parte distale anteriore della tibia, mentre con l'altra mano avvolge il calcagno, spingendolo anteriormente. Il movimento in avanti del piede indica una lacerazione di terzo grado.

Le distorsioni alte della caviglia devono essere considerate quando il meccanismo traumatico è l'eversione e quando l'eversione genera dolore; l'articolazione distale tibio-peroneale, appena prossimale al domo astragalico, può essere tumefatta.

Se i risultati suggeriscono una distorsione del legamento deltoideo o della caviglia alta, gli operatori devono controllare per verificare una frattura del perone prossimale.

Le distorsioni della caviglia devono essere differenziate dalle fratture da avulsione della base del 5o osso metatarsale, dalle lesioni del tendine di Achille, e dalle fratture del domo astragalico, che possono causare sintomi simili.

Diagnostica per immagini

Le proiezioni radiografiche antero-posteriore, laterale e obliqua (di infilata) della caviglia sono eseguite per escludere fratture clinicamente significative. I criteri clinici (regole sulla caviglia di Ottawa) vengono utilizzati per determinare se sono necessarie le radiografie; questi criteri sono utilizzati per contribuire a limitare le radiografie ai pazienti con più probabilità di avere una frattura richiedente un trattamento specifico. La RX alla caviglia è necessaria solo se i pazienti hanno dolore e una delle seguenti opzioni:

  • Età > 55 anni

  • Incapacità a sopportare il carico senza sostegno subito dopo l'infortunio e nel pronto soccorso (per 4 passi), con o senza zoppia

  • Dolenzia ossea entro 6 cm del bordo posteriore o dell'apice di entrambi i malleoli

Se è presente una frattura di Maisonneuve, i raggi X possono mostrare una mortasa allargata.

Le distorsioni che sono dolorose, dopo 6 settimane possono richiedere ulteriori esami (p. es., la RM) per identificare le lesioni trascurate ed impercettibili, come le fratture del domo astragalico, le distorsioni alte della caviglia, o altre distorsioni gravi della caviglia,

Trattamento

  • PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, scarico venoso) e mobilizzazione precoce per le distorsioni lievi

  • Immobilizzazione e/o riparazione chirurgica per le distorsioni moderate o gravi

La maggior parte delle distorsioni della caviglia guarisce bene con un intervento minimo ed una mobilizzazione precoce. L'immobilizzazione allevia il dolore, ma non sembra influenzare il risultato finale. Le stampelle sono utilizzate per tutte le distorsioni fino a quando la deambulazione diviene normale.

Un altro trattamento dipende dalla gravità della distorsione:

  • Distorsioni lievi (p. es., 1o grado): PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) e carico e mobilizzazione non appena possono essere tollerati (solitamente entro pochi giorni)

  • Distorsioni moderate (p. es., 2o grado): PRICE (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione), comprendendo l'immobilizzazione della caviglia in posizione neutra con una valva o un tutore disponibile in commercio, seguito dalla mobilizzazione e dalla fisioterapia;

  • Distorsioni gravi (p. es., 3o grado): immobilizzazione (possibilmente con un gesso), riparazione possibilmente chirurgica e fisioterapia.

Le distorsioni gravi della caviglia solitamente richiedono un gesso per alcune settimane.

Punti chiave

  • Prima di diagnosticare una distorsione della caviglia, si consideri una frattura da avulsione della base del 5o osso metatarsale, una lesione al tendine d'Achille, o una frattura del domo astragalico.

  • Utilizzare le regole sulla caviglia di Ottawa per decidere se le radiografie sono necessarie.

  • Valutare la stabilità articolare con test da stress (p. es., test del cassetto anteriore), ma, se necessario, ritardare questo test fino a quando il gonfiore e il dolore diminuiscono.

  • Incoraggiare la mobilizzazione precoce se la distorsione è tenue.

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