Le sindromi con perdita d'aria polmonare consistono nell'infiltrazione di aria al di fuori dei normali spazi aerei polmonari.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
Le sindromi da perdita d'aria comprendono
Pneumoperitoneo o enfisema sottocutaneo (raro)
Pneumotorace e pneumomediastino si verificano nell'1-2% dei neonati normali, probabilmente perché le importanti forze negative intratoraciche create quando il neonato inizia a respirare talvolta danneggiano l'epitelio alveolare, permettendo all'aria di spostarsi dagli alveoli nei tessuti molli o negli spazi extra-alveolari.
La perdita aerea è più frequente e grave nei neonati con patologie polmonari, che sono a rischio per la ridotta compliance polmonare e per la necessità di elevate pressioni sulle vie aeree (p. es., nel distress respiratorio) o per l'intrappolamento dell'aria (p. es., sindrome da inalazione del meconio), che porta a un'iperdistensione alveolare.
Molti neonati affetti sono asintomatici. La diagnosi delle sindromi di perdita d'aria è sospettata clinicamente o a causa del peggioramento delle consdizioni di ossigeno ed è confermata dalla RX.
Il trattamento della sindrome da perdita d'aria varia secondo il tipo di perdita aerea, tuttavia nei neonati in ventilazione solitamente consiste nella riduzione della pressione inspiratoria al minimo tollerato. I ventilatori ad alta frequenza possono essere utili ma non sono di provata efficacia.
Enfisema polmonare interstiziale
L'enfisema polmonare interstiziale consiste in una dispersione dell'aria dagli alveoli nell'interstizio polmonare, nei linfatici o nello spazio subpleurico. Si verifica di solito in neonati con ridotta compliance polmonare, come quelli con sindrome da distress respiratorio trattati con ventilazione meccanica, ma a volte si può instaurare spontaneamente. Possono essere interessati uno o ambedue i polmoni e, nell'ambito di ciascun polmone, può essere localizzato o generalizzato. Se la dissezione dell'aria è diffusa, la situazione respiratoria può deteriorarsi acutamente poiché la compliance polmonare si riduce improvvisamente.
La RX torace mostra nei campi polmonari un numero variabile di immagini radiotrasparenti cistiche o lineari. Alcune immagini sono allungate; altre sembrano cisti subpleuriche allargate variabili in diametro da pochi millimetri fino a vari centimetri.
Questa sindrome da perdita d'aria si può risolvere drasticamente in 1 o 2 giorni o persistere alla RX per settimane. Alcuni neonati con gravi disturbi respiratori ed enfisema polmonare interstiziale sviluppano una displasia broncopolmonare, e le modificazioni cistiche dell'enfisema polmonare interstiziale di lunga durata si confondono poi con il quadro RX della displasia broncopolmonare.
Il trattamento dell'enfisema interstiziale polmonare è principalmente di supporto. Per i bambini ventilati meccanicamente, può essere d'aiuto abbassare il volume corrente e la pressione nelle vie aeree passando a un ventilatore oscillatorio ad alta frequenza o a un ventilatore jet ad alta frequenza. Se un polmone è significativamente più interessato rispetto all'altro, il neonato è posto sul lato del polmone con enfisema polmonare interstiziale più grave; questo aiuterà a comprimere il polmone con l'enfisema polmonare interstiziale, diminuendo quindi la dispersione aerea e forse migliorando la ventilazione del polmone normale (in alto). Se un polmone è colpito molto gravemente e l'altro lo è in modo lieve o non lo è affatto, si può anche tentare un'intubazione bronchiale differenziale con ventilazione del polmone meno coinvolto. Tuttavia, può essere tecnicamente difficile intubare selettivamente il bronco principale sinistro; presto si verifica l'atelettasia totale del polmone non intubato. In questo modo un solo polmone è ventilato, quindi le regolazioni del ventilatore e la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) devono essere modificate. Dopo 24-48 h, momento in cui la dispersione d'aria può essersi interrotta, il tubo endotracheale viene tirato indietro nella trachea.
Pneumomediastino
Il pneumomediastino consiste nell'infiltrazione di aria nel tessuto connettivo del mediastino (vedi anche Pleurite virale); l'aria può inoltre infiltrarsi nel tessuto sottocutaneo del collo e del cuoio capelluto.
Il pneumomediastino in genere non provoca sintomi o segni, ma l'aria nel sottocutaneo causa crepitii.
La diagnosi di pneumomediastino è effettuata con la RX. In proiezione anteroposteriore, l'aria può formare un'ipertrasparenza intorno al cuore e l'aria separa i lobi del timo dalla silhouette cardiaca (segno della vela a fiocco [vela spinnaker], così chiamata perché ha l'aspetto di una vela da barca).
In genere non è necessario alcun trattamento per lo pneumomediastino, e la condizione si risolve spontaneamente.
Pneumopericardio
Lo pneumopericardio consiste nella penetrazione di aria nel sacco pericardico. Colpisce quasi esclusivamente i neonati ventilati meccanicamente.
La maggior parte dei casi è asintomatica, ma se l'aria accumulata è sufficiente, può provocare tamponamento cardiaco.
La diagnosi di pneumopericardio va sospettata quando il neonato ha un collasso cardiocircolatorio acuto ed è confermata dall'ipertrasparenza intorno al cuore alla RX o dalla fuoriuscita d'aria nella pericardiocentesi eseguita con catetere, angiocatetere e siringa.
Il trattamento dello pneumopericardio è la pericardiocentesi con successivo inserimento chirurgico di drenaggio pericardio.
Pneumoperitoneo
Lo pneumoperitoneo è l'infiltrazione d'aria nel peritoneo. Di solito non è clinicamente significativo ma è necessario distinguerlo dallo pneumoperitoneo dovuto a perforazione intestinale, che rappresenta un'urgenza chirurgica.
La diagnosi di pneumoperitoneo viene posta sulla base di una RX addominale e dell'esame obiettivo. I sintomi clinici, che comprendono rigidità addominale, rumori intestinali assenti e segni di sepsi, suggeriscono lesioni addominali viscerali.
Pneumotorace
Lo pneumotorace consiste nell'infiltrazione di aria nello spazio pleurico; un accumulo di aria sufficiente causa lo pneumotorace iperteso.
Sebbene sia a volte asintomatico, lo pneumotorace tipicamente causa peggioramento di tachipnea, rumori respiratori e cianosi. I suoni respiratori diminuiscono, e il torace aumenta di volume dal lato colpito. Lo pneumotorace iperteso causa collasso cardiovascolare.
La diagnosi di pneumotorace va sospettata al peggioramento dello stato respiratorio, con la transilluminazione del torace con una sonda a fibre ottiche o entrambi. La diagnosi è confermata dalla RX torace o, nel caso di pneumotorace iperteso, dal ritorno di aria durante una toracentesi.
Circa il 15% dei neonati a termine e pre-termine con pneumotorace spontaneo sviluppa ipertensione polmonare persistente. Tale complicazione illustra l'importanza di un attento monitoraggio di questi pazienti (1).
La maggior parte degli pneumotoraci lievi si risolve spontaneamente, ma quelli più grandi o quelli ipertesi richiedono l'evacuazione dell'aria dalla cavità pleurica. Nello pneumotorace iperteso, possono essere utilizzati provvisoriamente un piccolo ago (da 23 o 25) o un angiocatetere (da 18 o 20) e una siringa per evacuare l'aria libera dallo spazio pleurico. Il trattamento definitivo prevede l'inserimento di un tubo toracico di 8-10 French connesso a un'aspirazione intermittente bassa. Il controllo con auscultazione, transilluminazione e RX conferma che il tubo è correttamente funzionante.
Riferimenti relativi al pneumotorace
1. Smith J, Schumacher RE, Donn SM, Sarkar S: Clinical course of symptomatic spontaneous pneumothorax in term and late preterm newborns: Report from a large cohort. Am J Perinatol 28(2):163–168, 2011. doi: 10.1055/s-0030-1263300
