La laringotracheobronchite acuta è un'infiammazione acuta delle vie aeree superiori e inferiori, causata per lo più dal virus parainfluenzale di tipo 1. È caratterizzato da una tosse di timbro metallico, abbaiante, e dallo stridore inspiratorio. La diagnosi è di solito immediata sulla base della clinica, ma può essere posta mediante RX anteroposteriore del collo. La terapia consiste in antipiretici, idratazione, adrenalina nebulizzata e corticosteroidi. La prognosi è ottima.
La laringotracheobronchite acuta colpisce principalmente bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni.
Eziologia della laringotracheobronchite acuta
I patogeni più comuni sono
Virus parainfluenzali, specialmente di tipo 1
Cause meno frequenti sono il virus respiratorio sinciziale (RSV) e l'adenovirus seguito dai virus influenzali A e B, l'enterovirus, il rhinovirus, il virus del morbillo e le polmoniti da Mycoplasma. La laringotracheobronchite acuta legata a virus influenzali possono essere particolarmente gravi e interessano bambini in una fascia d'età più ampia.
Sono frequenti le epidemie stagionali. I casi provocati dai virus parainfluenzali tendono a verificarsi in autunno; quelli da virus respiratorio sinciziale (RSV) e virus influenzali tendono a verificarsi in inverno e primavera. Il contagio avviene di solito per via aerea o per contatto con secrezioni infette.
Fisiopatologia della laringotracheobronchite acuta
L'infezione determina flogosi di laringe, trachea, bronchi, bronchioli e parenchima polmonare. L'edema e l'essudato infiammatorio provocano ostruzione, che diventa più pronunciata nella regione sottoglottica. L'ostruzione aumenta il lavoro respiratorio; raramente, l'affaticamento respiratorio esita in ipercapnia. L'eventuale ostruzione dei bronchioli può determinare atelettasia.
Sintomatologia della laringotracheobronchite acuta
La laringotracheobronchite acuta è generalmente preceduta dai sintomi di un'infezione delle vie aeree superiori. Segue, solitamente di notte, la comparsa di tosse abbaiante, spesso accessionale, e raucedine; può anche essere presente stridore inspiratorio. Il bambino può svegliarsi di notte manifestando difficoltà respiratoria, tachipnea e rientramenti. Nei casi più gravi, quando il bambino è spossato può svilupparsi cianosi con respirazione sempre più superficiale.
L'evidente difficoltà respiratoria e lo stridore inspiratorio di timbro aspro rappresentano i segni obiettivi più rilevanti. L'auscultazione rivela inspirazione prolungata e stridore. Possono anche essere presenti crepitii, che indicano il coinvolgimento delle vie aeree inferiori. I rumori respiratori possono essere ridotti in caso di atelettasia. La febbre è presente in circa la metà dei pazienti. Le condizioni generali del bambino possono sembrare migliorate al mattino, ma peggiorano di nuovo durante la notte.
Gli episodi recidivanti sono spesso chiamati laringotracheobronchite acuta spasmodica. L'allergia o un'iperreattività delle vie aeree possono avere un ruolo nel laringotracheobronchite acuta spasmodica, ma le manifestazioni cliniche non possono essere distinte da quelle del croup virale. Inoltre, la laringotracheobronchite acuta spasmodica solitamente è scatenata da un'infezione virale; tuttavia, la febbre in genere è assente.
Diagnosi della laringotracheobronchite acuta
Manifestazioni cliniche (p. es., tosse abbaiante, stridore inspiratorio)
RX anteroposteriore e laterale del collo, se necessario
La diagnosi di laringotracheobronchite acuta è solitamente immediata grazie alla caratteristica tosse abbaiante. Un analogo stridore inspiratorio può essere presente anche in caso di epiglottite, tracheite batterica, inalazione di un corpo estraneo, difterite e ascesso retrofaringeo. L'epiglottite, l'ascesso retrofaringeo e la tracheite batterica hanno un esordio più rapido e causano una più importante compromissione delle condizioni generali, odinofagia, e meno sintomi delle vie aeree superiori. Un corpo estraneo inalato può provocare distress respiratorio e la tipica tosse abbaiante, ma in questo caso sono assenti la febbre e la storia di una precedente infezione delle vie aeree superiori. La difterite viene esclusa sulla base dell'anamnesi di un'adeguata copertura vaccinale ed è confermata dall'identificazione in coltura del microrganismo da campioni di una tipica membrana difterica grigiastra.
Imagine cortesia di John McBride, MD.
Image courtesy of John McBride, MD.
Se la diagnosi è poco chiara, i pazienti devono essere sottoposti a radiografia anteroposteriore e laterale del collo e del torace; il restringimento sottoglottico (segno della guglia) visibile alla radiografia anteroposteriore del collo supporta la diagnosi. I pazienti più gravi, in cui si teme l'epiglottite, devono essere esaminati in sala operatoria da specialisti esperti in grado di assicurare la pervietà delle vie aeree ( see page Trattamento). I pazienti devono essere sottoposti a pulsossimetria, e quelli con distress respiratorio anche a emogasanalisi.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento della laringotracheobronchite acuta
Per i pazienti ambulatoriali, aria umidificata fredda e possibilmente una singola dose di corticosteroide a lunga durata d'azione
Per i pazienti ricoverati, ossigeno umidificato, adrenalina per via inalatoria e corticosteroidi
La malattia di solito si protrae per 3-4 giorni e si risolve spontaneamente. Un bambino con malattia lieve può essere curato a casa con idratazione e antipiretici. È importante mantenere il bambino tranquillo, poiché la fatica e il pianto possono aggravarne le condizioni. I dispositivi per l'umidificazione (p. es., vaporizzatori a vapore freddo o umidificatori) possono ridurre la secchezza delle vie aeree superiori e sono spesso utilizzati a casa dalle famiglie, ma non è stato dimostrato che siano in grado di modificare il decorso della malattia. La stragrande maggioranza dei bambini con laringotracheobronchite acuta guariscono completamente.
Il ricovero in genere è indicato in caso di
Distress respiratorio persistente o in aumento
Tachicardia
Stanchezza
Cianosi o ipossiemia
Disidratazione
La pulsossimetria è d'aiuto per valutare e monitorare i casi gravi. Se la saturazione dell'ossigeno scende al di sotto del 92%, deve essere somministrato ossigeno umidificato e deve essere eseguita anche un'emogasanalisi per valutare la ritenzione di CO2. Una concentrazione di ossigeno inspirato del 30-40% è di solito adeguata. La ritenzione della CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), così come l'incapacità di mantenere l'ossigenazione, indica di solito l'esaurimento respiratorio e la necessità di intubazione endotracheale.
L'adrenalina nebulizzata da 5 a 10 mg in 3 mL di soluzione fisiologica ogni 2 h migliora i sintomi e riduce la fatica respiratoria. Tuttavia, gli effetti sono transitori e né il decorso della malattia né l'infezione virale sottostante né la PaO2 vengono modificati dal suo impiego. Possono manifestarsi tachicardia e altri effetti avversi. Questo farmaco è consigliato soprattutto per i pazienti con laringotracheobronchite acuta da moderata a grave.
Alte dosi di desametasone 0,6 mg/kg IM o per via orale 1 volta/die (dose massima 10 mg) possono essere utili nei bambini nelle prime 24 h di malattia. Tale trattamento può aiutare a prevenire l'ospedalizzazione o aiutare il bambino ricoverato in ospedale con laringotracheobronchite acuta da moderata a grave; i bambini ricoverati che non rispondono rapidamente alla terapia possono necessitare di ulteriori dosi. I virus che più comunemente determinano la laringotracheobronchite acuta non predispongono di solito a infezioni batteriche secondarie, per cui gli antibiotici sono indicati raramente.
Punti chiave
La laringotracheobronchite acuta è un'infezione acuta virale delle vie aeree che colpisce i bambini di età da 6 a 36 mesi e che viene in genere causata da virus parainfluenzali (principalmente il tipo 1).
I sintomi più importanti sono la tosse abbaiante, spesso spasmodica, e a volte lo stridore inspiratorio (causato da edema sottoglottico); i sintomi sono spesso peggiori di notte.
La diagnosi è di solito clinica, ma una RX anteroposteriore di collo e torace che mostri il classico restringimento sottoglottico (segno della guglia) supporta la diagnosi.
Somministrazione di aria umidificata fredda o ossigeno, e talvolta corticosteroidi e adrenalina nebulizzata.
