La laringotracheobronchite acuta è un'infiammazione acuta delle vie aeree superiori e inferiori, causata per lo più dal virus parainfluenzale di tipo 1. È caratterizzato da una tosse di timbro metallico, abbaiante, e dallo stridore inspiratorio. La diagnosi è di solito immediata sulla base della clinica, ma può essere confermata dal restringimento subepiglottico (segno del campanile) visualizzato su una RX anteroposteriore del collo. La terapia consiste in antipiretici, idratazione, adrenalina racemica nebulizzata e glucocorticoidi. La prognosi è generalmente ottima.
Il croup è un'infezione prevalentemente virale del tratto respiratorio che colpisce principalmente bambini di età compresa tra 6 mesi e 3 anni (1). I maschi sono più suscettibili alla laringotracheobronchite acuta rispetto alle femmine, e le ragioni di ciò non sono chiare. Negli Stati Uniti, la laringotracheobronchite acuta porta a circa il 7% dei ricoveri ospedalieri annuali per febbre o problemi respiratori nei bambini di età < 5 anni (2).
Sono frequenti le epidemie stagionali. Il croup causato da virus parainfluenzali si verifica tipicamente in autunno, mentre il croup causato dal virus respiratorio sinciziale (RSV) o da un virus influenzale si verifica tipicamente in inverno e in primavera.
La diffusione avviene in genere per via aerea o tramite il contatto con secrezioni infette.
Riferimenti generali
1. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet. 2008;371(9609):329-339. doi:10.1016/S0140-6736(08)60170-1
2. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
Eziologia della laringotracheobronchite acuta
I patogeni più comuni sono:
Virus parainfluenzali, specialmente di tipo 1
Cause meno frequenti sono il virus respiratorio sinciziale (RSV) e l'adenovirus seguito dai virus influenzali A e B, l'enterovirus, il rhinovirus, il virus del morbillo e le polmoniti da Mycoplasma. La laringotracheobronchite acuta causata da virus influenzali può essere particolarmente grave e può interessare bambini in una fascia d'età più ampia.
Fisiopatologia della laringotracheobronchite acuta
L'infezione determina flogosi di laringe, trachea, bronchi, bronchioli e a volte parenchima polmonare. L'edema e l'essudato infiammatorio provocano ostruzione, che diventa più pronunciata nella regione sottoglottica. L'ostruzione aumenta il lavoro respiratorio; raramente, l'affaticamento respiratorio esita in ipercapnia. L'eventuale ostruzione dei bronchioli può determinare atelettasia.
Sintomatologia della laringotracheobronchite acuta
La laringotracheobronchite acuta è generalmente preceduta dai sintomi di un'infezione delle vie aeree superiori. In seguito si manifestano tosse canina (a volte descritta come il verso di una foca), spesso spasmodica, e raucedine, comunemente di notte; può essere presente anche stridore inspiratorio. Il bambino può svegliarsi di notte manifestando difficoltà respiratoria, tachipnea e rientramenti intercostali.
Nei casi più gravi, quando il bambino è spossato può svilupparsi cianosi con respirazione sempre più superficiale.
L'evidente difficoltà respiratoria e lo stridore inspiratorio di timbro aspro rappresentano i segni obiettivi più rilevanti. L'auscultazione rivela inspirazione prolungata e stridore. Possono anche essere presenti crepitii, che indicano il coinvolgimento delle vie aeree inferiori. I rumori respiratori possono essere ridotti in caso di atelettasia.
La febbre è presente in molti bambini. Le condizioni generali del bambino possono sembrare migliorate al mattino, ma peggiorano di nuovo durante la notte.
Gli episodi recidivanti sono spesso chiamati laringotracheobronchite acuta spasmodica. L'allergia o un'iperreattività delle vie aeree possono avere un ruolo nel laringotracheobronchite acuta spasmodica, ma le manifestazioni cliniche non possono essere distinte da quelle del croup virale. Inoltre, la laringotracheobronchite acuta spasmodica solitamente è scatenata da un'infezione virale; tuttavia, la febbre in genere è assente.
Diagnosi della laringotracheobronchite acuta
Manifestazioni cliniche (p. es., tosse abbaiante, stridore inspiratorio)
RX anteroposteriore e laterale del collo, se necessario
La laringotracheobronchite acuta è una diagnosi clinica basata sulla presentazione caratteristica di esordio acuto di tosse abbaiante (simile a una foca), stridore inspiratorio, raucedine e distress respiratorio (1). Esami di laboratorio e imaging non sono raccomandati di routine. La conferma microbiologica con colture virali o test rapidi dell'antigene ha un impatto minimo sulla gestione acuta e tipicamente non è indicata. Le diagnosi differenziali devono essere escluse.
Le radiografie del collo dei tessuti molli di un bambino con laringotracheobronchite acuta mostrano restringimento dell'ombra sottoglottica dell'aria tracheale (frecce) e dilatazione degli spazi aerei faringei.
Image courtesy of John McBride, MD.
La RX del collo dei tessuti molli di un bambino con croup mostra un graduale restringimento dell'ombra sottoglottica dell'aria tracheale (segno della guglia, frecce) e la dilatazione degli spazi aerei faringei.
Image courtesy of John McBride, MD.
In caso di incertezza diagnostica, i pazienti devono essere sottoposti a radiografia anteroposteriore e laterale del collo e del torace; il restringimento sottoepiglottico () visibile alle radiografie anteroposteriori del collo supporta la diagnosi (1).
Dopo che la diagnosi di laringotracheobronchite acuta è stata stabilita, la gravità della malattia deve essere valutata per aiutare a guidare il trattamento.
Il monitoraggio cardiorespiratorio con pulsossimetria continua è indicato solo nei bambini con laringotracheobronchite acuta grave. I pazienti più gravi, in cui si teme l'epiglottite, devono essere esaminati in sala operatoria da specialisti esperti in grado di assicurare la pervietà delle vie aeree (vedi Trattamento dell'epiglottite).
Consigli ed errori da evitare
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Valutazione della gravità della malattia
Dopo aver stabilito la diagnosi, deve essere eseguita una valutazione della gravità della malattia per aiutare a guidare il trattamento. La gravità della laringotracheobronchite acuta è determinata clinicamente, e i clinici utilizzano tipicamente un sistema di punteggio standardizzato, in genere il punteggio di Westley per la laringotracheobronchite acuta.
Il punteggio di gravità della laringotracheobronchite acuta di Westley è un predittore validato della necessità di ricovero e della durata della degenza ospedaliera e utilizza 5 fattori clinici per calcolare un punteggio (2, 3):
Livello di coscienza
Cianosi
Stridore
Entrata d'aria
Retrazioni
I punteggi vanno da 0 a 17.
La maggior parte dei bambini che si presentano al pronto soccorso ha una laringotracheobronchite acuta lieve (punteggio di Westley < 3) (2, 3). Punteggi ≥ 5 di solito indicano che il bambino deve rimanere in pronto soccorso per ulteriori trattamenti, o per il ricovero ospedaliero. Punteggi elevati (da 12 a 17) indicano un'imminente insufficienza respiratoria e la necessità di una gestione d'emergenza (p. es., intubazione o altra ventilazione meccanica, ricovero in terapia intensiva).
Diagnosi differenziale
Devono essere considerate diverse diagnosi differenziali prima di fare la diagnosi di laringotracheobronchite acuta. In particolare, uno stridore inspiratorio simile alla laringotracheobronchite acuta può derivare da tutte le seguenti condizioni:
Corpo estraneo nelle vie aeree
A differenza del croup, l'epiglottite, la tracheite batterica e gli ascessi retrofaringei si presentano tipicamente con un esordio più rapido, un aspetto più tossico, odinofagia e meno sintomi del tratto respiratorio superiore. Anche un corpo estraneo nelle vie aeree può causare distress respiratorio e una tosse tipica a causa dell'ostruzione meccanica; tuttavia, la febbre e una precedente infezione delle vie aeree superiori sono solitamente assenti. La difterite viene solitamente esclusa sulla base dell'anamnesi di un'adeguata copertura vaccinale ed è confermata dall'identificazione in coltura del microrganismo da campioni della tipica pseudomembrana grigiastra.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575-580.
2. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child. 1978;132(5):484-487. doi:10.1001/archpedi.1978.02120300044008
3. Yang WC, Lee J, Chen CY, Chang YJ, Wu HP. Westley score and clinical factors in predicting the outcome of croup in the pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2017;52(10):1329-1334. doi:10.1002/ppul.23738
Trattamento della laringotracheobronchite acuta
Per la malattia lieve, aria umidificata fredda e spesso una singola dose di un glucocorticoide a lunga durata d'azione (p. es., desametasone)
Per la malattia da moderata a grave, ossigeno umidificato, adrenalina racemica e glucocorticoidi
La stragrande maggioranza dei bambini con laringotracheobronchite acuta guariscono completamente.
Laringotracheobronchite acuta lieve
La laringotracheobronchite acuta lieve di solito dura 3-4 giorni, si risolve spontaneamente e tipicamente richiede solo cure domiciliari di supporto limitate (1). La maggior parte dei bambini con laringotracheobronchite acuta lieve (cioè, senza stridore a riposo o segni di distress respiratorio) può essere assistita a casa con idratazione e antipiretici. È importante mantenere i bambini tranquilli, poiché la fatica e il pianto possono aggravarne le condizioni. I dispositivi per l'umidificazione (p. es., vaporizzatori a vapore freddo o umidificatori) possono ridurre la secchezza delle vie aeree superiori e sono spesso utilizzati a casa dalle famiglie, ma non è stato dimostrato che siano in grado di modificare il decorso della malattia (2).
I glucocorticoidi a lunga durata d'azione, come il desametasone ad alte dosi 0,6 mg/kg IM o per via orale una volta (dose massima 16 mg), possono anche essere somministrati ai bambini con malattia lieve in ambito ambulatoriale (3). I glucocorticoidi possono ridurre rapidamente i sintomi entro 2 h e possono aiutare a prevenire il ricovero e ridurre la durata della degenza ospedaliera nei bambini con laringotracheobronchite acuta da moderata a grave. Tuttavia, i bambini ricoverati che non rispondono rapidamente possono richiedere dosi aggiuntive di glucocorticoidi sistemici.
I virus che più comunemente determinano la laringotracheobronchite acuta non predispongono di solito a infezioni batteriche secondarie, per cui gli antibiotici sono indicati raramente.
Laringotracheobronchite acuta da moderata a grave
Tutti i bambini con laringotracheobronchite acuta da moderata a grave devono essere valutati al pronto soccorso. Devono inoltre ricevere 1 dose di desametasone 0,6 mg/kg per via orale o endovenosa (dose massima 10 mg). È inoltre necessario un attento monitoraggio per un eventuale peggioramento e la necessità di ospedalizzazione.
Il ricovero in genere è indicato in caso di:
Distress respiratorio persistente o in aumento
Tachicardia
Stanchezza
Cianosi o ipossiemia
Disidratazione
La pulsossimetria è d'aiuto per valutare e monitorare i casi di croup grave. Se la saturazione di ossigeno scende sotto il 92% in aria ambiente, deve essere fornito ossigeno supplementare umidificato e devono essere misurati i gas ematici arteriosi per valutare la ritenzione di CO2. Una concentrazione di ossigeno inspirato del 30-40% è di solito adeguata. La ritenzione della CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), così come l'incapacità di mantenere l'ossigenazione, indica di solito l'esaurimento respiratorio e la necessità di intubazione endotracheale.
L'adrenalina racemica nebulizzata offre un sollievo sintomatico (mediante riduzione delle secrezioni e dilatazione delle vie aeree) e allevia la fatica entro la prima ora di trattamento (4). Tuttavia, gli effetti sono transitori e né il decorso della malattia né l'infezione virale sottostante né la PaO2 vengono modificati dal suo impiego. Possono manifestarsi tachicardia e altri effetti avversi. Questo farmaco è consigliato soprattutto per i pazienti con laringotracheobronchite acuta da moderata a grave. I bambini devono essere monitorati in un ambiente medico per almeno 2 ore dopo aver ricevuto adrenalina racemica.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Shlomovich M, Hyatt S, Cassel-Choudhury GN. Croup and Epiglottitis. Pediatr Rev. 2025;46(7):366-372. doi:10.1542/pir.2024-006420
2. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 2007;24(4):295-301. doi:10.1093/fampra/cmm022
3. Aregbesola A, Tam CM, Kothari A, Le ML, Ragheb M, Klassen TP. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD001955. Published 2023 Jan 10. doi:10.1002/14651858.CD001955.pub5
4. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD006619. Published 2018 Oct 10. doi:10.1002/14651858.CD006619.pub3
Punti chiave
La laringotracheobronchite acuta è un'infezione acuta virale delle vie aeree che colpisce i bambini di età da 6 a 36 mesi e che viene in genere causata da virus parainfluenzali (principalmente il tipo 1).
I sintomi più importanti sono la tosse abbaiante, spesso spasmodica, e a volte lo stridore inspiratorio (causato da edema sottoglottico); i sintomi sono spesso peggiori di notte.
La diagnosi è di solito clinica, ma una RX anteroposteriore di collo e torace che mostri il classico restringimento sottoglottico (segno della guglia) supporta la diagnosi.
Somministrazione di aria umidificata fredda o ossigeno, e talvolta glucocorticoidi e adrenalina racemica nebulizzata.
