La ventilazione non invasiva a pressione positiva è l'assistenza ventilatoria senza vie aeree artificiali invasive. Viene somministrata a un paziente che respira spontaneamente per mezzo di una maschera aderente che copre il naso o sia il naso che la bocca. Poiché le vie aeree non sono protette, esiste il concreto rischio di aspirazione ab ingestis, per cui i pazienti devono avere una lucidità adeguata e i riflessi protettivi delle vie aeree funzionanti.
(Vedi anche Panoramica sulla ventilazione meccanica.)
La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere somministrata come:
Ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP)
Pressione positiva bifasica delle vie aeree, che è innescata dalle respirazioni del paziente
Con la pressione continua positiva delle vie aeree, la pressione è mantenuta costante durante tutto il ciclo respiratorio senza alcun supporto aggiuntivo inspiratorio.
Quando si usa la pressione positiva bifasica delle vie aeree, il medico imposta sia la pressione espiratoria positiva delle vie aeree (che è l'equivalente fisiologico della ventilazione continua a pressione positiva e della pressione positiva di fine espirazione) e la pressione inspiratoria positiva delle vie aeree.
Indicazioni per la ventilazione non invasiva a pressione positiva
La ventilazione non invasiva a pressione positiva viene utilizzata principalmente per ritardare e possibilmente prevenire la necessità di un'intubazione endotracheale e per facilitare l'estubazione dei pazienti che respirano spontaneamente. Le indicazioni comprendono:
Esacerbazioni acute di broncopneumopatia cronica ostruttiva, con PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,30
Edema polmonare cardiogeno con insufficienza respiratoria imminente
Pazienti con direttive anticipate di trattamento (DAT) di non-intubazione che altrimenti richiederebbero l'intubazione
Il paziente ottimale è vigile e collaborativo e con poche secrezioni delle vie aeree.
In ambiente ambulatoriale,
La pressione continua positiva delle vie aeree è spesso utilizzata per i pazienti con apnea ostruttiva del sonno.
La BPAP può essere utilizzata per pazienti con concomitante sindrome obesità-ipoventilazione o per ventilazione cronica in pazienti con disturbi neuromuscolari (p. es., distrofie muscolari) o deformità della parete toracica (p. es., scoliosi grave o cifosi).
Controindicazioni alla ventilazione non invasiva a pressione positiva
Controindicazioni assolute:
Arresto cardiaco o respiratorio, o arresto imminente
Grave emorragia del tratto gastrointestinale superiore
Deformità o trauma facciali
Ostruzione delle vie aeree superiori
Abbondanti secrezioni o incapacità ad eliminarle
Vomito (che può causare aspirazione) o compromissione dello svuotamento gastrico (come si verifica nell'ileo, nell'ostruzione intestinale o in gravidanza), che aumenta il rischio di vomito
Indicazione imminente per l'intervento chirurgico o contesto che non permette un monitoraggio interventistico per procedure prolungate
Ottundimento o incapacità di collaborare con le istruzioni
Complicanze della ventilazione non invasiva a pressione positiva
Possibile aspirazione ab ingestis nelle vie aeree non protette
Barotrauma, compresi il pneumotorace semplice e il pneumotorace iperteso
Attrezzature per la ventilazione non invasiva a pressione positiva
Dispositivo di pressione positiva delle vie aeree a due livelli (o ventilatore in grado di fornire una pressione positiva delle vie aeree a due livelli)
Maschera facciale o maschera nasale
Cinghia per la testa, per fissare la maschera al viso del paziente
Indicazioni aggiuntive per la ventilazione non invasiva a pressione positiva
La ventilazione a pressione positiva inspiratoria deve essere impostata a un valore inferiore alla pressione di apertura dell'esofago (20 cm-H2O) per evitare l'insufflazione gastrica.
Le indicazioni alla conversione all'intubazione endotracheale e alla ventilazione meccanica convenzionale comprendono lo sviluppo di una riduzione della vigilanza e il trasporto in una sala operatoria dove sono necessari il controllo delle vie aeree e un supporto ventilatorio completo.
Posizionamento per la ventilazione non invasiva a pressione positiva
Il paziente può essere seduto in posizione eretta o semi-sdraiato.
Descrizione passo dopo passo della ventilazione a pressione positiva non invasiva
Determinare la misura appropriata della maschera facciale.
Fissare la parte frontale della cinghia tutt'intorno alla testa del paziente. Non allacciare la cinghia troppo stretta; lasciare una o due dita sotto la cinghia e poi stringerla.
Fissare le cinghie inferiori della maschera su ciascun lato.
Attaccare la parte superiore della maschera alla cinghia frontale. Questa parte superiore della maschera può avere fini regolazioni: direzionabile verso dentro o fuori, su o giù, al fine di ottimizzare il comfort del paziente.
Collegare il tubo per la ventilazione a pressione positiva bifasica al paziente, con la valvola di rilascio dell'anidride carbonica rivolta esternamente al paziente.
Le impostazioni iniziali tipiche della pressione bifasica positiva delle vie aeree sono: pressione inspiratoria positiva delle vie aeree = da 10 a 12 cm-H2O e pressione espiratoria positiva delle vie aeree = da 5 a 7 cm-H2O.
Regolare la posizione della maschera in modo da mantenere una buona tenuta contro il viso. Una piccola perdita d'aria, come 5 L/min, è trascurabile.
Osservare il paziente a intervalli regolari, a partire da 30 minuti dopo l'inizio della BPAP, per valutare la ventilazione e il comfort del paziente, e aumentare l'IPAP secondo necessità (fino a un massimo di 20 cm H₂O).
Cure post-ventilazione non invasiva a pressione positiva
È importante monitorare attentamente i pazienti dopo l'inizio della NPPV per identificare quelli le cui condizioni non migliorano (di solito entro 1 o 2 ore) e che quindi potrebbero aver bisogno dell'intubazione endotracheale. Emogasanalisi ripetute possono aiutare a guidare la gestione.
Suggerimenti e trucchi per la ventilazione non invasiva a pressione positiva
Per facilitare il comfort del paziente e l'accettazione della maschera, chiedere ai pazienti di tenere la maschera contro il proprio viso prima di fissare le cinghie.
