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Polmonite in pazienti immunocompromessi

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La polmonite nei pazienti immunocompromessi è provocata spesso da patogeni inusuali ma può essere anche causata dagli stessi patogeni che causano le polmoniti non nosocomiali. I sintomi e i segni dipendono dal patogeno e dallo stato di compromissione del sistema immunitario. La diagnosi si basa sull'emocoltura e sul prelievo broncoscopico delle secrezioni bronchiali, talvolta con colture quantitative. Il trattamento dipende dall'alterazione del sistema immunitario e dal patogeno.

I patogeni potenziali nei pazienti con compromissione delle difese immunitarie sono estremamente numerosi; essi comprendono quelli che causano polmonite non nosocomiale così come patogeni inusuali. I patogeni probabili dipendono dal tipo di compromissione delle difese del sistema immunitario (vedi tabella Polmonite in pazienti immunocompromessi). Tuttavia, i sintomi respiratori e i cambiamenti dell'RX torace in pazienti immunocompromessi possono essere dovuti a vari processi diversi dalle infezioni, come emorragia polmonare, edema polmonare, lesioni da radiazioni, tossicità polmonare da farmaci citotossici e infiltrati tumorali.

Tabella
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Polmonite in pazienti immunocompromessi

Alterazioni del sistema immunitario

Disturbi o trattamento correlati alla patologia*

Patogeni probabili

Difetto dei polimorfonucleati

Neutropenia

Leucemia acuta, aplasia midollare, chemioterapia antineoplastica

Batteri Gram-negativi

Staphylococcus aureus

Aspergillus

Candida

Deficit della chemiotassi

S. aureus

Gram-negativi aerobi

Deficit del killing intracellulare

Malattia granulomatosa cronica

S. aureus

Deficit della via alternativa del complemento

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Carenza di C5

Disturbi congeniti

S. pneumoniae

S. aureus

Batteri Gram-negativi

Immunità cellulo-mediata

Deficit/disfunzione delle cellule T

Linfoma di Hodgkin, chemioterapia antineoplastica, terapia con corticosteroidi

Micobatteri

Virus (p. es., virus dell'herpes simplex, cytomegalovirus)

Strongyloides spp

Funghi opportunistici (p. es., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)

Nocardia spp

Toxoplasma spp

Pneumocystis jirovecii

Toxoplasma spp

Cytomegalovirus

Virus herpes simplex

Funghi opportunistici (p. es., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)

Micobatteri

Deficit dell'immunità umorale

Deficit/disfunzione delle cellule B

Mieloma multiplo, agammaglobulinemia

S. pneumoniae

H. influenzae

Neisseria meningitidis

Deficit selettivo di: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniae

H. influenzae

Ipogammaglobulinemia

P. jirovecii

Cytomegalovirus

S. pneumoniae

H. influenzae

*Esempi. Molte patologie causano difetti multipli.

PMN = leucociti polimorfonucleati.

Sintomatologia

Sintomi e segni possono essere gli stessi di quelli che si verificano nelle polmoniti non nosocomiali in pazienti immunocompetenti. I sintomi possono comprendere malessere, brividi, febbre, tosse, rigidità, dispnea, e dolore toracico. Tuttavia, i pazienti immunocompromessi possono essere apiretici o non presentare segni respiratori e, se neutropenici, avere minore probabilità di espettorato purulento. In alcuni pazienti, l'unico segno può essere la febbre.

Consigli ed errori da evitare

  • Avere un alto indice di sospetto di polmonite nei pazienti immunocompromessi perché i sintomi possono essere atipici o assenti.

Diagnosi

  • RX torace

  • Valutazione dell'ossigenazione

  • Espettorato indotto o con broncoscopia

  • Emocolture

  • Spesso i probabili patogeni possono essere sospettati sulla base dei sintomi, delle alterazioni RX e del tipo di immunodeficienza

La RX torace e la valutazione dell'ossigenazione (di solito per pulsossimetria) sono eseguite in pazienti immunocompromessi con sintomi e segni respiratori o febbre. Se presenti infiltrato o ipossiemia, ulteriori esami diagnostici devono essere eseguiti. La RX torace può essere normale nella polmonite da Pneumocystis jirovecii, ma di solito è presente ipossia o un gradiente di ossigeno alveolare-arterioso aumentato.

Vengono eseguiti test dell'espettorato ed emocolture. Il test dell'espettorato deve includere la colorazione di Gram, colorazioni e colture per micobatteri e funghi, e talvolta test per i virus (p. es., la PCR [reazione a catena della polimerasi] per il cytomegalovirus in un paziente con trapianto o in un paziente con AIDS). Se segni, sintomi o fattori di rischio per infezioni da Aspergillus sono presenti, deve essere dosato l'antigene per il galattomannano.

Per una diagnosi certa, l'ideale sarebbe ottenerla con l'escreato indotto, con la broncoscopia, o con entrambi, specialmente nei pazienti con polmonite lieve, alterazione grave della funzionalità immunitaria e mancata risposta agli antibiotici ad ampio spettro.

Identificazione degli agenti patogeni

Spesso i probabili patogeni possono essere sospettati sulla base dei sintomi, delle alterazioni RX e del tipo di immunodeficienza. Nei pazienti con una sintomatologia acuta, le diagnosi differenziali più verosimili includono le infezioni batteriche, l'emorragia, l'edema polmonare, una reazione di agglutinazione dei leucociti alla trasfusione o ai prodotti ematici e l'embolia polmonare. Un decorso indolente è più suggestivo di un'infezione fungina o micobatterica, di un'infezione virale opportunistica, di una polmonite da P. Polmonite da jirovecii, tumore, reazione citotossica a un farmaco, o danno da radiazioni.

Le radiografie che mostrano un addensamento localizzato di solito indicano un coinvolgimento di batteri, funghi o di Nocardia spp. Un quadro interstiziale diffuso rappresenta più verosimilmente un'infezione virale, una polmonite da P. jirovecii, un danno secondario a farmaci o radiazioni o un edema polmonare. Le lesioni nodulari diffuse sono suggestive di micobatteri, Nocardia spp, funghi o tumori. Una malattia cavitaria suggerisce micobatteri, Nocardia spp, funghi o batteri, in particolare S. aureus.

Nei riceventi di trapianti d'organo o di midollo osseo con polmonite interstiziale bilaterale, l'eziologia comune è il cytomegalovirus o la malattia è idiopatica. Un consolidamento pleurico solitamente è un'infezione da Aspergillosi. Nei pazienti con AIDS, la polmonite bilaterale è solitamente una polmonite da P. jirovecii. Circa il 30% dei pazienti con infezione da HIV ha una polmonite da P. jirovecii come diagnosi iniziale di presentazione dell'AIDS, e > 80% dei malati di AIDS sviluppa, prima o poi, questa infezione se non riceve la profilassi. I pazienti con infezione da HIV diventano predisposti alla polmonite da P. jirovecii quando la conta dei linfociti T CD4+ è < 200/microL.

Trattamento

  • Terapia antibiotica ad ampio spettro

La terapia antimicrobica dipende dal difetto del sistema immunitario e dai fattori di rischio per patogeni specifici. È solitamente consigliabile una consulenza con uno specialista in malattie infettive. Nei pazienti con neutropenia, il trattamento empirico dipende dal difetto del sistema immunitario, dai reperti radiografici e dalla gravità della malattia. In generale, gli antibiotici ad ampio spettro che sono efficaci contro i bacilli Gram-negativi, Staphylococcus aureus e anaerobi, sono raccomandati, come per la polmonite nosocomiale. Se i pazienti con condizioni diverse da infezione da HIV non migliorano con 5 giorni di terapia antibiotica, la terapia antifungina è spesso aggiunta empiricamente.

Le terapie per migliorare la funzione del sistema immunitario sono un'aggiunta importante per il trattamento di polmonite nei pazienti immunocompromessi.

Prevenzione

Le terapie per migliorare la funzione del sistema immunitario sono indicate per la prevenzione della polmonite nei pazienti immunocompromessi. Per esempio, i pazienti con neutropenia indotta da chemioterapia devono ricevere il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF, o filgrastim), e i pazienti con ipogammaglobulinemia a causa di una malattia ereditaria o acquisita (p. es., mieloma multiplo, leucemia) devono ricevere immunoglobuline EV.

I pazienti con HIV e con conta dei linfociti T CD4+ < 200/microL devono ricevere terapia profilattica quotidiana con trimetoprim/sulfametossazolo o altra terapia appropriata.

Anche la vaccinazione è importante in questi pazienti. Per esempio, i pazienti a rischio di polmonite da batteri incapsulati (p. es., ipogammaglobulinemia, asplenia) devono ricevere le vaccinazioni contro Pneumococcus e H. influenzae.

Punti chiave

  • Considerare patogeni tipici come fossero patogeni insoliti nei pazienti immunocompromessi che hanno la polmonite.

  • Se i pazienti hanno ipossiemia o una RX torace anormale, eseguire ulteriori test, inclusi i test dell'espettorato, con campioni ottenuti idealmente con espettorato indotto o broncoscopico.

  • Iniziare con terapia antibiotica ad ampio spettro.

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