Il Pneumocystis jirovecii, un fungo atipico, è una causa diffusa di polmonite nei pazienti immunodepressi, specialmente nei soggetti infetti da HIV e in quelli in terapia con corticosteroidi sistemici. I sintomi comprendono febbre, dispnea e tosse secca. La diagnosi richiede l'isolamento del microrganismo in un campione di espettorato indotto o prelevato tramite broncoscopia. Il trattamento consiste in antibiotici, solitamente trimetoprim/sulfametossazolo o dapsone + trimetoprim, clindamicina/primachina, atovaquone o pentamidina. I pazienti con PaO2 70 mmHg o saturazione di O2 92% ricevono corticosteroidi sistemici. Con un trattamento tempestivo la prognosi è generalmente buona.
(Vedi anche Panoramica sulla polmonite e Polmonite in pazienti immunocompromessi.)
Il Pneumocystis jirovecii è un microrganismo ubiquitario trasmesso per via aerogena che non provoca alcuna malattia nei pazienti immunocompetenti. Tuttavia, alcuni pazienti sono a rischio di sviluppare una polmonite da P. jirovecii:
Pazienti con infezione da HIV e conta delle cellule T CD4+ < 200/microL o < 14%
Riceventi di trapianto d'organo
Pazienti con tumori ematologici
Pazienti in trattamento con corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressori
Con l'avvento di un'efficace terapia antiretrovirale, l'incidenza dell'infezione da Pneumocystis jirovecii è notevolmente diminuita nei pazienti con infezione da HIV. Tuttavia, i pazienti che non sono consapevoli di essere infettati dall'HIV o che non assumono terapia antiretrovirale rimangono ad alto rischio di sviluppo di polmonite da P. jirovecii.
La maggior parte dei pazienti presenta febbre, dispnea e tosse secca, non produttiva, che evolve nel corso di diverse settimane (infezione da HIV) o nel giro di parecchi giorni (altre cause di compromissione dell'immunità cellulo-mediata). La dispnea è frequente.
Diagnosi della polmonite da Pneumocystis jirovecii
RX torace
Pulsossimetria
Conferma istopatologica
L'esame obiettivo rivela febbre e tachipnea nella maggior parte dei pazienti. Per diagnosticare la polmonite da Pneumocystis jirovecii, i pazienti devono essere sottoposti a RX torace e valutazione dell'ossigenazione mediante pulsossimetria.
L'RX torace mostra caratteristici infiltrati peri-ilari bilaterali diffusi, ma il 20-30% dei pazienti ha reperti radiologici normali. Una scansione TC spesso mostra infiltrati a vetro smerigliato, anche quando la RX torace è normale.
L'ipossiemia può essere presente anche quando la RX torace non mostra infiltrato; questo risultato può essere un indizio importante per la diagnosi. Se la pulsossimetria è normale, un'emogasanalisi viene spesso eseguita per valutare l'aumento del gradiente alveolo-arterioso di O2.
Consigli ed errori da evitare
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Se eseguiti, i test di funzionalità respiratoria mostrano alterata capacità di diffusione (sebbene le prove di funzionalità polmonare sono raramente effetuate come test diagnostico della polmonite da Pneumocystis jirovecii).
Elevati livelli sierici di beta-D glucano e lattato deidrogenasi non sono specifici ma possono supportare la diagnosi.
L'evidenziazione di Pneumocystis jirovecii in un prelievo respiratorio è necessaria per la conferma della diagnosi. Il rilevamento basato sulla reazione a catena della polimerasi ha la resa diagnostica più elevata. La colorazione diretta con anticorpi monoclonali fluorescenti è spesso utilizzata. Le colorazioni con metenamina argento, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificato o coloranti di Weigert-Gram possono essere utilizzati, ma sono meno sensibili. Appropriati prelievi respiratori comprendono l'espettorato (di solito indotto) e il lavaggio broncoalveolare o gli aspirati endotracheali (nei pazienti intubati). Se l'espettorato indotto è negativo, deve essere eseguita una broncoscopia con lavaggio in quanto ha una sensibilità molto più elevata.
By permission of the publisher. Da Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Trattamento della polmonite da Pneumocystis jirovecii
Trimetoprim/sulfametossazolo
Corticosteroidi se la pressione parziale di O2 arteriosa (PaO2) è < 70 mmHg o se la pulsossimetria è < 92% respirando in aria ambiente
Il trattamento consiste in trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX).. Il trattamento può essere iniziato prima della conferma della diagnosi perché le cisti di P. jirovecii rimangono nel polmone per settimane. Gli effetti avversi del trattamento sono più frequenti nei pazienti con AIDS e comprendono eruzione cutanea, neutropenia, epatite e febbre.
I regimi alternativi, somministrati sempre per 21 giorni, utilizzano
Trimetoprim con dapsone
Clindamicina più primachina
Pentamidina
Atovaquone (per la polmonite lieve)
Il principale limite della pentamidina è l'elevata frequenza di effetti avversi che comprendono danno renale acuto, ipotensione e ipoglicemia.
È consigliata una terapia di supporto con corticosteroidi per pazienti che hanno una PaO2 < 70 mmHg o pulsossimetria < 92% mentre respirando in aria ambiente. Le dosi di corticosteroidi vengono diminuite in 21 giorni.
Prognosi della polmonite da Pneumocystis jirovecii
La mortalità complessiva è alta nei pazienti ospedalizzati con polmonite da P. jirovecii. I fattori di rischio per la morte possono comprendere una precedente polmonite da P. jirovecii, l'età avanzata e, nei pazienti infetti da HIV, una conta di linfociti T CD4+ < 50 cellule/microL.
Prevenzione della polmonite da Pneumocystis jirovecii
I pazienti con infezione da HIV che hanno avuto una polmonite da P. jirovecii o che hanno una conta delle cellule T CD4+ < 200 cellule/microL devono ricevere la profilassi con trimetoprim/sulfametossazolo; se questo antibiotico non è tollerato, può essere utilizzato dapsone o pentamidina in aerosol. Questi schemi di profilassi sono indicati anche per molti pazienti non infetti da HIV a rischio di polmonite da P. jirovecii.
Punti chiave
Considerare una polmonite da P. jirovecii nei pazienti immunodepressi, anche se hanno sintomi respiratori lievi e anche se la RX torace è normale.
Eseguire un esame istopatologico su sputo indotto o campioni ottenuti tramite broncoscopia.
Trattare i pazienti con trimetoprim/sulfametossazolo, aggiungendo un corticosteroide se PaO2 è < 70 mmHg.
