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Polmonite nosocomiale

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La polmonite nosocomiale si sviluppa dopo almeno 48 h dall'ospedalizzazione. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti agli antibiotici sono un problema importante. La sintomatologia include malessere, febbre, brividi, rigidità, tosse, dispnea e dolore toracico. La diagnosi viene sospettata sulla base della presentazione clinica e dell'RX torace ed è confermata dall'emocoltura o con un campione da prelievo broncoscopico delle vie aeree inferiori. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La prognosi complessiva è infausta, dovuta in parte alle comorbilità.

La polmonite nosocomiale comprende la polmonite che non era in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale, in pazienti che non ricevono ventilazione meccanica. La polmonite nosocomiale comprende la polmonite postoperatoria, ma non i pazienti con polmonite associata al ventilatore.

Eziologia

La causa più frequente di polmonite nosocomiale è la microinalazione di batteri che colonizzano l'orofaringe e le vie aeree superiori in pazienti gravi. La semina del polmone a causa di batteriemia o dell'inalazione di aerosol contaminati (ossia, le particelle sospese nell'aria contenenti Legionella spp, Aspergillus spp, o virus dell'influenza) è una causa meno comune.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per la polmonite nosocomiale comprendono i precedenti trattamenti antibiotici, il pH gastrico elevato (in seguito a terapia o profilassi per le ulcere da stress con anti-H2 o con inibitori della pompa protonica) e la presenza concomitante di insufficienza cardiaca, respiratoria, epatica e renale.

I principali fattori di rischio per la polmonite postoperatoria sono

  • Età > 70 anni

  • Chirurgia addominale o toracica

  • Debilitazione funzionale

Patogeni

I patogeni e i quadri di resistenza agli antibiotici variano in modo significativo tra i diversi centri e possono variare all'interno dello stesso centro in brevi periodi (p. es., da un mese all'altro). Gli antibiogrammi locali a livello istituzionale che vengono aggiornati regolarmente sono essenziali per la determinazione della terapia antibiotica empirica appropriata. In generale, i patogeni più importanti sono

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Staphylococcus aureus meticillino-sensibile

  • S. aureus resistente alla meticillina

Altri importanti patogeni comprendono batteri Gram-negativi enterici (principalmente Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp).

S. aureus meticillino-sensibile, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae sono i microrganismi più comunemente implicati quando la polmonite si sviluppa nei primi 4-7 giorni di ospedalizzazione, mentre P. aeruginosa, S. aureus resistente alla meticillina e microrganismi enterici Gram-negativi diventano i più comuni col prolungarsi dell'ospedalizzazione.

Un precedente trattamento antibiotico per via endovenosa (entro i primi 90 giorni) aumenta notevolmente la probabilità di microrganismi resistenti agli antibiotici, in particolare l'infezione da S. aureus resistente alla meticillina e Pseudomonas nella polmonite nosocomiale (1). L'infezione da parte di microrganismi resistenti peggiora marcatamente la mortalità e la morbilità.

Elevate dosi di corticosteroidi aumentano il rischio di infezioni da Legionella e Pseudomonas. Malattie polmonari suppurative croniche come la fibrosi cistica e le bronchiectasie aumentano il rischio di patogeni Gram-negativi, compresi i ceppi resistenti agli antibiotici.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Sintomatologia

Generalmente, nei pazienti non intubati, la sintomatologia della polmonite nosocomiale è la stessa della polmonite non nosocomiale e comprende malessere, febbre, brividi, rigidità, tosse, dispnea, e dolore toracico.

Diagnosi

  • RX torace o TC e criteri clinici (limitata accuratezza)

  • Talvolta broncoscopia o emocolture

La diagnosi è incompleta. Nella pratica, la polmonite nosocomiale è spesso sospettata sulla base della comparsa di un nuovo addensamento all'RX torace o alla TC del torace, eseguita per valutare nuovi sintomi o segni o peggioramento dell'ipossiemia o leucocitosi. Tuttavia, nessun sintomo, segno o reperto RX è sensibile o specifico per la diagnosi, poiché tutti possono essere causati da atelettasie, da embolia o da edema polmonare.

Le colture di Gram e semiquantitative di campioni di espettorato, sebbene non definitive per l'identificazione dell'infezione, devono essere eseguite perché possono dirigere la terapia empirica. Il prelievo broncoscopico delle secrezioni delle vie aeree inferiori per le colture quantitative consente campioni più attendibili, che possono distinguere la colonizzazione dall'infezione. Le informazioni ottenute dal campionamento broncoscopico riducono l'uso di antibiotici e aiutano nel passaggio dall'ampia copertura antibiotica a una più mirata. Tuttavia, non è stato provato che migliori i risultati.

La titolazione dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare o nel siero non è stata evidenziata come affidabile nel decidere se iniziare una terapia antibiotica. Il solo dato che permette di riconoscere in modo affidabile sia la presenza di una polmonite che il microrganismo responsabile è un'emocoltura o una coltura del liquido pleurico (ottenuta via toracentesi in un paziente con versamento pleurale) positiva per un patogeno respiratorio.

Le emocolture sono relativamente specifiche se identificano un agente patogeno respiratorio, ma hanno bassa sensibilità.

Prognosi

La mortalità associata alla polmonite nosocomiale è elevata nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Tuttavia, non tutta la mortalità è attribuibile alla polmonite stessa; molti dei decessi sono legati alla malattia di base del paziente. L'adeguatezza della terapia antimicrobica iniziale migliora nettamente la prognosi. L'infezione da batteri Gram-negativi o Gram-positivi resistenti agli antibiotici peggiora la prognosi.

Trattamento

  • Sono scelti empiricamente antibiotici attivi contro microrganismi resistenti

Se è sospettata una polmonite nosocomiale, il trattamento si basa sugli antibiotici scelti empiricamente in base a

  • Modelli locali di sensibilità

  • Fattori di rischio del paziente per i patogeni resistenti agli antibiotici

Nelle linee guida del 2007, l'Infectious Diseases Society of America e la American Thoracic Society hanno usato criteri molto ampi per definire la popolazione a rischio di infezione da agenti patogeni resistenti agli antibiotici, che hanno portato a rendere necessario per la maggioranza dei pazienti con polmonite associata a ventilazione l'utilizzo di terapia antibiotica ad ampio spettro contro lo stafilococco resistente alla meticillina e lo Pseudomonas resistente. Le nuove raccomandazioni del 2016 (1) enfatizzano, quando possibile, l'uso di antibiotici a spettro più ristretto su base empirica. La terapia empirica per la polmonite associata a cure mediche/polmonite associata a ventilazione senza fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici a causa di un precedente uso di antibiotici EV nei 90 giorni precedenti, in un istituto dove l'incidenza di stafilococco resistente alla meticillina è < 20% (di S. aureus isolati) e la resistenza dello P. aeruginosa è < 10% per gli antibiotici empirici antipseudomonas comunemente usati, può comprendere uno qualsiasi dei seguenti:

  • Piperacillina/tazobactam

  • Cefepime

  • Levofloxacina

  • Imipenem

  • Meropenem

Le dosi dipendono dalla funzione renale (vedi tabella Dosi abituali degli antibiotici più comunemente prescritti).

Nel caso del trattamento dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina i cui tassi sono > 20%, devono essere aggiunti vancomicina o linezolide. Nei pazienti che possiedono fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici, o in assenza di antibiogrammi locali affidabili, le raccomandazioni comprendono la terapia tripla con 2 farmaci con attività contro Pseudomonas e 1 farmaco attivo contro lo S. aureus resistente alla meticillina:

  • Una cefalosporina antipseudomonas (cefepime o ceftazidime) o un carbapenemico antipseudomonas (imipenem, meropenem) o un beta-lattamico/inibitore della beta-lattamasi (piperacillina/tazobactam)

  • Una fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) o un aminoglicoside (amikacina, gentamicina, tobramicina)

  • Linezolid o vancomicina

Mentre l'uso indiscriminato degli antibiotici rappresenta un importante contributo allo sviluppo delle resistenze, un'iniziale terapia empirica è un determinante maggiore per risultati favorevoli. Pertanto il trattamento deve cominciare con l'uso iniziale di farmaci ad ampio spettro, che vengono poi sostituiti restringendo il regime terapeutico sulla base della risposta clinica, dei risultati delle colture e dei test di suscettibilità antibiotica.

L'incentivazione respiratoria è raccomandata per aiutare a prevenire la polmonite postoperatoria.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Punti chiave

  • La polmonite nosocomiale è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale in pazienti che non ricevono ventilazione meccanica.

  • Gli agenti patogeni probabili differiscono da quelli che causano la polmonite non nosocomiale e possono richiedere una terapia antibiotica empirica iniziale che è attiva contro i microrganismi resistenti agli antibiotici.

  • La diagnosi è difficile, la coltura di un potenziale patogeno da liquido pleurico o dal sangue è la scoperta più specifica.

  • Rivalutare i pazienti da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e cambiare gli antibiotici in base alle colture a disposizione e ai dati clinici.

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