L'edema polmonare cardiogeno è un allagamento alveolare acuto causato da ipertensione venosa polmonare secondaria a una grave insufficienza ventricolare sinistra. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione, respiro sibilante e, talvolta, da escreato rosato. La diagnosi si basa sulla clinica e sulla RX torace. Il trattamento consiste in ossigeno, nitrati EV, diuretici e, in pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta, a volte inotropi positivi EV a breve termine e ventilazione assistita (ossia, intubazione endotracheale con ventilazione meccanica o ventilazione a pressione positiva bilevel).
(Vedi anche Insufficienza cardiaca acuta.)
In caso di incremento improvviso della pressione di riempimento ventricolare sinistra, il liquido plasmatico passa rapidamente dai capillari polmonari all'interno degli spazi interstiziali e degli alveoli, causando edema polmonare. Sebbene le cause scatenanti varino in base all'età e al paese, il 30-40% dei casi è dovuto a ischemia coronarica acuta (1, 2). Alcuni casi derivano da decompensazione di una significativa insufficienza cardiaca sottostante, compresa l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata dovuta a ipertensione, e il resto da aritmie, un acuto disturbo valvolare, o ipervolemia acuta spesso dovuta a liquidi EV. Spesso entra in gioco la mancata aderenza alle disposizioni terapeutiche o dietetiche.
Riferimenti generali
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736. doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2. Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al. Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail. 2014;20(10):723-730. doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
Sintomatologia dell'edema polmonare
I pazienti con edema polmonare si presentano con grave dispnea, agitazione, ansia e sensazione di soffocamento. Sono frequenti la tosse possibilmente con escreato macchiato di sangue, il pallore, la cianosi e la sudorazione profusa; alcuni pazienti presentano una schiuma alla bocca. L'emottisi franca è rara.
Il polso è rapido e piccolo e la pressione arteriosa è variabile. Uno stato di ipertensione spiccata sta a indicare una riserva cardiaca significativa; ipotensione con pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg è un segno preoccupante.
Su entrambi i campi polmonari, in sede anteriore e posteriore si avvertono fini rantoli inspiratori. Può verificarsi un respiro sibilante marcato. Spesso l'auscultazione cardiaca è disturbata dagli sforzi respiratori rumorosi; può essere presente un galoppo di sommazione, fusione del 3o (S3) e 4o (S4) tono cardiaco.
"Asma cardiaco" si riferisce a tosse, respiro sibilante, dispnea e talvolta dispnea parossistica notturna, che si verificano con l'insufficienza cardiaca sinistra e l'edema polmonare.
Possono essere presenti i segni dello scompenso ventricolare destro (p. es., distensione delle vene del collo, edemi periferici).
Diagnosi dell'edema polmonare
Anamnesi ed esame obiettivo che evidenziano grave dispnea e crepitii polmonari
Radiografia del torace
A volte l'ecografia toracica
A volte analisi dei gas arteriosi del sangue
A volte peptide natriuretico sierico o N-terminale pro-BNP
Ulteriori esami per l'insufficienza cardiaca acuta, se indicati
Un'esacerbazione della malattia polmonare ostruttiva cronica può simulare l'edema polmonare dovuto all'insufficienza ventricolare sinistra. Mentre un paziente senza alcuna storia precedente di malattia cardiaca può presentarsi con insufficienza cardiaca di nuova insorgenza con edema polmonare acuto, i pazienti con grave dispnea dovuta a broncopneumopatia cronica ostruttiva di solito hanno una storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva, sebbene possano essere troppo dispnoici per riferirla.
Questa radiografia mostra opacità perilari bilaterali a chiazze a "pipistrello" o "a farfalla" compatibili con l'edema polmonare cardiogeno. In questo paziente, gli angoli costofrenici sono visibili nitidamente, indicando l'assenza di versamenti pleurici significativi.
Questa radiografia mostra opacità perilari bilaterali a chiazze a "pipistrello" o "a farfalla" compatibili con l'edema
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questo paziente presenta infiltrati interstiziali a chiazze bilaterali caratteristici dell'edema polmonare, nonché versamenti pleurici bilaterali (frecce). Gli angoli costofrenici normalmente acuti sono oscurati dal liquido.
Questo paziente presenta infiltrati interstiziali a chiazze bilaterali caratteristici dell'edema polmonare, nonché vers
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Le linee B di Kerley (frecce) sono linee orizzontali nella periferia polmonare che si estendono alla superficie pleurica. Indicano setti interlobulari ispessiti ed edematosi spesso dovuti a edema polmonare.
Le linee B di Kerley (frecce) sono linee orizzontali nella periferia polmonare che si estendono alla superficie pleuric
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questo paziente presenta cardiomegalia (la larghezza della silhouette cardiaca è > 50% della gabbia toracica su una radiografia del torace posteriore-anteriore). Il paziente ha anche un rinforzo della trama polmonare o cefalizzazione (frecce nere), per cui i vasi polmonari del lobo superiore diventano più prominenti. Questi reperti sono spesso riscontrati in pazienti con insufficienza cardiaca.
Questo paziente presenta cardiomegalia (la larghezza della silhouette cardiaca è > 50% della gabbia toracica su una rad
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RX laterale del torace in un paziente con liquido nelle scissure maggiori (1) e minori (2) così come un versamento loculato (3) visto lungo la parete toracica posteriore destra.
RX laterale del torace in un paziente con liquido nelle scissure maggiori (1) e minori (2) così come un versamento locu
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefatto a coda di cometa" ecografico (freccia bianca) sotto la costola (frecce nere) sull'ecografia del torace. L'artefatto a coda di cometa corrisponde al reperto radiografico delle linee B di Kerley.
"Artefatto a coda di cometa" ecografico (freccia bianca) sotto la costola (frecce nere) sull'ecografia del torace. L'a
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questa radiografia mostra opacità perilari bilaterali a chiazze a "pipistrello" o "a farfalla" compatibili con l'edema polmonare cardiogeno. In questo paziente, gli angoli costofrenici sono visibili nitidamente, indicando l'assenza di versamenti pleurici significativi.
Questa radiografia mostra opacità perilari bilaterali a chiazze a "pipistrello" o "a farfalla" compatibili con l'edema
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questo paziente presenta infiltrati interstiziali a chiazze bilaterali caratteristici dell'edema polmonare, nonché versamenti pleurici bilaterali (frecce). Gli angoli costofrenici normalmente acuti sono oscurati dal liquido.
Questo paziente presenta infiltrati interstiziali a chiazze bilaterali caratteristici dell'edema polmonare, nonché vers
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Le linee B di Kerley (frecce) sono linee orizzontali nella periferia polmonare che si estendono alla superficie pleurica. Indicano setti interlobulari ispessiti ed edematosi spesso dovuti a edema polmonare.
Le linee B di Kerley (frecce) sono linee orizzontali nella periferia polmonare che si estendono alla superficie pleuric
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questo paziente presenta cardiomegalia (la larghezza della silhouette cardiaca è > 50% della gabbia toracica su una radiografia del torace posteriore-anteriore). Il paziente ha anche un rinforzo della trama polmonare o cefalizzazione (frecce nere), per cui i vasi polmonari del lobo superiore diventano più prominenti. Questi reperti sono spesso riscontrati in pazienti con insufficienza cardiaca.
Questo paziente presenta cardiomegalia (la larghezza della silhouette cardiaca è > 50% della gabbia toracica su una rad
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
RX laterale del torace in un paziente con liquido nelle scissure maggiori (1) e minori (2) così come un versamento loculato (3) visto lungo la parete toracica posteriore destra.
RX laterale del torace in un paziente con liquido nelle scissure maggiori (1) e minori (2) così come un versamento locu
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
"Artefatto a coda di cometa" ecografico (freccia bianca) sotto la costola (frecce nere) sull'ecografia del torace. L'artefatto a coda di cometa corrisponde al reperto radiografico delle linee B di Kerley.
"Artefatto a coda di cometa" ecografico (freccia bianca) sotto la costola (frecce nere) sull'ecografia del torace. L'a
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Di solito, una RX torace, eseguita immediatamente, ha valore diagnostico e mostra uno spiccato edema interstiziale. Anche l'ecografia toracica può essere utile, in particolare se si sospettano versamenti pleurici.
La pulsossimetria e l'emogasanalisi arteriosa possono rivelare ipossiemia, ipercapnia o acidosi metabolica se la perfusione tissutale è compromessa. L'ipossiemia può essere grave. La ritenzione di diossido di carbonio è un segno tardivo e infausto di ipoventilazione secondaria. La misurazione dei livelli sierici di peptide natriuretico cerebrale (BNP)/N-terminale del peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP) a letto (elevati in edema polmonare; normali in caso di riacutizzazione da broncopneumopatia cronica ostruttiva) è utile se la diagnosi è in dubbio.
Vengono eseguiti ECG e altri esami ematici (biomarcatori cardiaci, elettroliti, azotemia, creatinina).
L'ecocardiografia è utile per determinare la causa dell'edema polmonare (p. es., infarto del miocardio, disfunzione valvolare, cardiopatia ipertensiva, cardiomiopatia dilatativa), nonché per valutare lo stato emodinamico generale del paziente, e può influenzare la scelta delle terapie.
Trattamento dell'edema polmonare
Trattamento della causa
Ossigeno
Supporto ventilatorio secondo necessità
diuretico EV
Talvolta nitrati
A volte inotropi endovenosi
Il trattamento dell'edema polmonare prevede la somministrazione di ossigeno e un adeguato supporto ventilatorio, la somministrazione di diuretici (spesso in combinazione con vasodilatatori e/o inotropi a seconda della pressione arteriosa, della perfusione e della funzione cardiaca), l'identificazione e la correzione della causa sottostante (comprese eventuali aritmie) e l'ottimizzazione della terapia medica complessiva. (vedi figura Gestione dei pazienti con edema polmonare).
Gestione dei pazienti con edema polmonare
Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
La morfina è stata a lungo utilizzata per ridurre l'ansia grave e il lavoro respiratorio, ma il ricorso ad essa è diminuito (tranne che nelle cure palliative) per via di studi osservazionali che suggeriscono un risultato peggiore con il suo uso (1).
L'assistenza ventilatoria non invasiva con pressione positiva delle vie aeree a due livelli è utile se l'ipossia è significativa. Se la ritenzione di diossido di carbonio è significativa o il paziente è obnubilato, è necessario ricorrere all'intubazione tracheale e alla ventilazione meccanica.
Trattamenti complementari specifici dipendono dall'eziologia dell'edema polmonare:
Per infarto del miocardio acuto o un'altra sindrome coronarica acuta, trombolisi o angioplastica coronarica percutanea diretta con o senza stent
Per l'ipertensione grave, un vasodilatatore EV
Per la tachicardia sopraventricolare o ventricolare, cardioversione a corrente continua
Per la fibrillazione atriale ad alta frequenza, la cardioversione è da preferire. Per rallentare la frequenza ventricolare, un beta-bloccante EV, digossina EV, o l'uso prudente di un calcio-antagonista EV
Nei pazienti con infarto miocardico acuto, lo stato dei liquidi prima dell'esordio dell'edema polmonare è di solito normale, quindi i diuretici sono meno utili rispetto ai pazienti con scompenso acuto dell'insufficienza cardiaca cronica e possono provocare ipotensione. Se la pressione arteriosa sistolica crolla < 100 mmHg o si sviluppa uno stato di shock, possono essere necessari la dobutamina EV e la contropulsazione aortica.
Riferimento relativo al trattamento
1. Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K. The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2021;44(9):1216-1224. doi:10.1002/clc.23691
Punti chiave
L'edema polmonare acuto può derivare da ischemia coronarica acuta, scompenso da insufficienza cardiaca sottostante, aritmia, malattia valvolare acuta, o sovraccarico di volume acuto.
I pazienti hanno dispnea grave, sudorazione, respiro sibilante e, talvolta, espettorato rosato.
L'esame clinico e la RX torace sono di solito sufficienti per la diagnosi; ECG, marcatori cardiaci, e, talvolta, ecocardiografia sono eseguiti per identificare la causa.
Trattare la causa e dare ossigeno e furosemide EV e/o nitrati, se necessario; agenti inotropi per aumentare la gittata cardiaca, provare assistenza ventilatoria non invasiva inizialmente, ma utilizzare l'intubazione tracheale e la ventilazione assistita, se necessario.
