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Ascesso cerebrale

Di

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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Un ascesso cerebrale è una raccolta intracerebrale di pus. I sintomi possono comprendere; cefalea, letargia, febbre e deficit neurologici focali. La diagnosi si effettua con la TC o con la RM con mezzo di contrasto. L'ascesso cerebrale di solito viene trattato con antibiotici e aspirazione stereotassica TC-guidata o drenaggio chirurgico.

Un ascesso si forma quando un'area di flogosi cerebrale diventa necrotica e viene incapsulata da cellule gliali e fibroblasti. L'edema che circonda l'ascesso può aumentare la pressione endocranica, così come l'ascesso stesso.

Eziologia

Un ascesso cerebrale può derivare da

  • Estensione diretta di infezioni a partenza da altri distretti cranici (p. es., osteomielite, mastoidite, sinusite ed empiema subdurale)

  • Ferite penetranti del cranio (comprese le procedure neurochirurgiche)

  • Diffusione per via ematogena (p. es., in caso di endocardite batterica, malattie cardiache congenite con shunt destro-sinistro o abuso di droghe per EV)

  • Cause sconosciute

I batteri coinvolti sono di solito anaerobi e talvolta misti, trattasi spesso di anaerobi, come i Bacteroides e gli streptococchi anaerobi e microaerofili. L'infezione da stafilococchi è frequente dopo un trauma cranico, un intervento neurochirurgico o un'endocardite. Le enterobacteriaceae possono essere isolate nelle infezioni croniche dell'orecchio.

Gli ascessi possono anche essere causati da funghi (p. es., Aspergillus) e protozoi (p. es., Toxoplasma gondii, specialmente nei pazienti affetti da HIV).

Sintomatologia

I sintomi derivano dall'aumento della pressione endocranica e dall'effetto massa. Normalmente sintomi quali cefalea, nausea, vomito, letargia, convulsioni, cambiamenti della personalità, papilledema e deficit neurologici focali si sviluppano nel giro di giorni o settimane; tuttavia, questo tipo di sintomatologia può manifestarsi in maniera molto sfumata o essere del tutto assente per tutto il decorso clinico.

Febbre, brividi e leucocitosi possono presentarsi prima che l'infezione sia incapsulata, ma possono risultare assenti all'insorgenza o regredire nel tempo.

Diagnosi

  • RM con mezzo di contrasto o, se non disponibile, TC con contrasto

Quando i sintomi sono indicativi di un ascesso, si effettua RM con mezzo di contrasto con immagini pesate in diffusione o, se la RM è non disponibile, TC con contrasto. Uno sviluppo completo dell'ascesso appare come una massa edematosa con un anello di ipercaptazione del mezzo di contrasto, che può essere difficile da distinguere da un tumore cerebrale o, più raramente, da un infarto; al fine diagnostico possono pertanto rendersi necessari un drenaggio TC-guidata, la coltura, l'escissione chirurgica o una combinazione dei precedenti.

La coltura del pus aspirato dall'ascesso può rendere mirata la terapia antibiotica dell'ascesso. Tuttavia, gli antibiotici non vanno sospesi fino a quando i risultati della coltura non saranno disponibili.

La rachicentesi non viene effettuata poiché il procedimento può causare un'erniazione transtentoriale ed i segni rilevabili nel liquido cerebrospinale sono aspecifici (vedi tabella Alterazioni del liquor cefalorachidiano in varie patologie).

Trattamento

  • Antibiotici (come terapia empirica iniziale cefotaxime o ceftriaxone, più metronidazolo per Bacteroides sp o vancomicina per Staphylococcus aureus basandosi sul sospetto clinico, per poi successivamente adeguare la terapia in base al risultato della coltura e delle prove di sensibilità)

  • Di solito aspirazione stereotassica o drenaggio chirurgico TC-guidati

  • A volte corticosteroidi, anticonvulsivanti o entrambi

A tutti i pazienti vengono somministrati antibiotici per un minimo di 4-8 settimane. La terapia empirica iniziale con antibiotici comprende cefotaxime 2 g EV ogni 4 h o ceftriaxone 2 g EV ogni 12 h; entrambi sono efficaci contro gli streptococchi, le Enterobacteriaceae, e la maggior parte dei batteri anaerobi eccetto i Bacteroides fragilis. In caso di sospetto clinico di infezione di Bacteroides sp, i medici utilizzano una dose di carico di metronidazolo di 15 mg/kg per poi successivamente proseguire la terapia con una dose di 7,5 mg/kg EV ogni 6 h. Qualora vi sia sospetto di infezione da S. aureus si deve somministrare vancomicina 1 g ogni 12 h (associata a cefotaxime o ceftriaxone) finché non si sarà stabilita la sensibilità alla nafcillina (2 g ogni 4 h). La risposta agli antibiotici deve essere valutata mediante controlli seriati con RM o TC.

Il drenaggio (TC-guidato per via stereotassica o a cielo aperto) è la terapia ottimale e si rende necessario per la maggior parte degli ascessi singoli e posti in siti accessibili chirurgicamente, in particolare quando hanno dimensioni > 2 cm. Per ascessi di dimensioni < 2 cm di diametro si può utilizzare la sola terapia antibiotica, per poi monitorarli con controlli seriati con RM o TC; se tali ascessi dopo essere stati trattati con la terapia antibiotica dovessero aumentare di volume sarà necessario effettuare il drenaggio chirurgico.

I pazienti con aumento della pressione endocranica possono beneficiare di un breve ciclo di corticosteroidi ad alto dosaggio (desametasone 10 mg EV 1 volta, poi 4 mg EV ogni 6 h per 3 o 4 giorni).

Gli anticonvulsivanti sono talvolta raccomandati per prevenire le crisi convulsive.

Punti chiave

  • Un ascesso cerebrale può derivare da estensione diretta da altri siti cranici (p. es., mastoidite, osteomielite, sinusite o empiema subdurale), ferite penetranti (anche dovute alla neurochirurgia) o propagazione ematogena.

  • Cefalea, nausea, vomito, letargia, convulsioni, cambiamenti della personalità, papilledema e deficit neurologici focali si sviluppano nel giro di giorni o settimane; la febbre può essere assente all'esordio.

  • Eseguire la RM con mezzo di contrasto o, se non è disponibile la RM, la TC con mezzo di contrasto.

  • È necessario trattare tutti gli ascessi cerebrali con antibiotici (di solito inizialmente con ceftriaxone o cefotaxime più metronidazolo in caso di sospetto di infezione da Bacteroides sp o con vancomicina se si sospetta un'infezione da S. aureus), a tale terapia normalmente deve far seguito l'aspirazione stereotassica TC-guidata o il drenaggio chirurgico.

  • Gli ascessi < 2 cm di diametro possono essere trattati con la sola terapia antibiotica, e dovranno poi essere attentamente monitorati con la RM o la TC; se dopo la terapia antibiotica tali ascessi aumenteranno di dimensione sarà necessario eseguire il drenaggio chirurgico.

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