L'attacco ischemico transitorio è simile all'ictus ischemico, tranne che per il fatto che i sintomi di solito durano < 1 h; la maggior parte degli attacchi ischemici transitori dura < 5 min. L'infarto è molto improbabile se i deficit si risolvono entro 1 h. Come mostrato da RM e altri studi di diffusione pesata, i deficit che si risolvono spontaneamente entro 1-24 h sono spesso accompagnati da infarto e non sono quindi considerati attacchi ischemici transitori.
Gli attacchi ischemici transitori sono più frequenti tra le persone di mezza età e tra gli anziani. Gli attacchi ischemici transitori aumentano notevolmente il rischio di ictus, a partire dalle prime 24 h.
Eziologia
I fattori di rischio per un attacco ischemico transitorio sono gli stessi di quelli per l'ictus ischemico. I fattori di rischio modificabili comprendono:
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Fumo di sigaretta
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Insulino-resistenza (1)
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Eccessivo consumo di alcol
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Carenza di attività fisica
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Dieta ad alto rischio (p. es., ad alto contenuto di grassi saturi, grassi trans, e calorie)
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Stress psicosociale (p. es., depressione)
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Disturbi cardiaci (in particolare disturbi che predispongono a emboli, come infarto miocardico acuto, endocardite infettiva e fibrillazione atriale)
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Uso di alcune droghe (p. es., cocaina e anfetamine)
I fattori di rischio non modificabili comprendono:
La maggior parte degli attacchi ischemici transitori è causata da emboli, generalmente provenienti dalle arterie carotidi o vertebrali, sebbene la maggior parte delle cause di ictus ischemico possa anche determinare un attacco ischemico transitorio.
Raramente, gli attacchi ischemici transitori derivano da un'alterazione della perfusione dovuta a grave ipossia, ridotta capacità di trasporto di ossigeno nel sangue (p. es., grave anemia, avvelenamento da monossido di carbonio) o ad un aumento della viscosità ematica (p. es., policitemia grave), soprattutto nelle arterie cerebrali con stenosi preesistente. L'ipotensione sistemica non causa solitamente ischemia cerebrale, a meno che questa non sia grave o vi sia una stenosi arteriosa preesistente, poiché l'autoregolazione mantiene il flusso ematico cerebrale a livelli quasi normali entro un ampio intervallo di valori della pressione arteriosa sistemica.
Nella sindrome da furto della succlavia, un'arteria succlavia stenotica prossimalmente all'origine della vertebrale "ruba" sangue all'arteria vertebrale omolaterale (in cui il flusso si inverte) per rifornire il braccio durante l'esercizio fisico, causando segni di ischemia vertebrobasilare.
Occasionalmente, gli attacchi ischemici transitori si verificano in bambini con gravi patologie cardiovascolari emboligene o con valori molto elevati di ematocrito.
Riferimenti relativi all'eziologia
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1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
Sintomatologia
I deficit neurologici sono simili a quelli dell'ictus (vedi tabella Principali sindromi legate all'ictus). Una cecità monoculare transitoria (amaurosi fugace), che di solito dura < 5 min, può manifestarsi quando viene interessata l'arteria oftalmica.
Principali sindromi legate all'ictus
I sintomi degli attacchi ischemici transitori iniziano in maniera improvvisa, solitamente durano da 2 a 30 min, quindi si risolvono completamente. I pazienti possono avere parecchi attacchi ischemici transitori al giorno oppure solamente 2-3 episodi nel corso di molti anni. I sintomi sono in genere simili negli episodi carotidei successivi, ma possono in qualche modo variare in successivi attacchi vertebrobasilari.
Diagnosi
Gli attacchi ischemici transitori vengono diagnosticati retrospettivamente, allorquando deficit neurologici ad insorgenza improvvisa, riferibili a ischemia in un territorio arterioso, si risolvono entro 1 h.
Una paralisi periferica del facciale isolata, la perdita di coscienza o un'alterazione dello stato di vigilanza non sono suggestive di attacco ischemico transitorio. L'attacco ischemico transitorio deve essere distinto da altre cause di sintomi analoghi, quali
Poiché un infarto, una piccola emorragia e anche la presenza di una massa non possono essere esclusi sulla base della sola clinica, sono necessari studi di neuroimaging. Solitamente, la TC è lo studio di più probabile immediata disponibilità. Tuttavia, la TC può non evidenziare un infarto per > 24 h. La RM generalmente individua un infarto in evoluzione nel giro di alcune ore. La RM pesata in diffusione è l'esame di imaging più accurato per escludere un infarto in pazienti con presunto attacco ischemico transitorio, ma non sempre è disponibile.
La causa di un attacco ischemico transitorio viene ricercata in modo analogo alle cause di ictus ischemico; la valutazione comprende esami per la ricerca di stenosi carotidee, fonti cardiache di emboli, fibrillazione atriale e alterazioni ematologiche, assieme allo screening per i fattori di rischio dell'ictus. Poiché il rischio di un successivo ictus ischemico è elevato e immediato, la valutazione deve avvenire rapidamente, normalmente in regime di ricovero. Non è chiaro se vi sono pazienti che possono essere dimessi tranquillamente dal pronto soccorso. Il rischio di ictus dopo un attacco ischemico transitorio o un ictus minore è più alto entro le prime 24-48 h, quindi se vi è sospetto, i pazienti sono in genere ricoverati in ospedale per la telemetria e la valutazione.
Trattamento
La terapia degli attacchi ischemici transitori mira alla prevenzione dell'ictus; sono impiegati farmaci antiaggreganti e statine. L'endoarterectomia carotidea o l'angioplastica arteriosa e il posizionamento di uno stent possono risultare utili per alcuni pazienti, in particolare in quelli che non presentano alterazioni neurologiche, ma che hanno un alto rischio di ictus. L'anticoagulazione è indicata in presenza di fonti emboliche cardiache.
Modificare i fattori di rischio per ictus, quando possibile, può prevenire l'ictus.
Punti chiave
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Un deficit neurologico focale che si risolve entro 1 h è quasi sempre un attacco ischemico transitorio.
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Esami come per l'ictus ischemico.
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Utilizzare gli stessi trattamenti utilizzati per la prevenzione secondaria dell'ictus ischemico (p. es., farmaci antiaggreganti piastrinici, statine, a volte endoarterectomia carotidea o angioplastica arteriosa più stent).
