Un attacco ischemico transitorio (AIT) è un'ischemia cerebrale focale che provoca improvvisi e transitori deficit neurologici e non è accompagnata da infarto cerebrale permanente (p. es., i risultati negativi sulla RM pesata in diffusione). La diagnosi è clinica. L'endoarterectomia carotidea o stenting, i farmaci antiaggreganti e gli anticoagulanti riducono il rischio di ictus dopo alcuni tipi di attacco ischemico transitorio.
L'attacco ischemico transitorio è simile all'ictus ischemico, tranne che per il fatto che i sintomi di solito durano < 1 h; la maggior parte degli attacchi ischemici transitori dura < 5 min. L'infarto è molto improbabile se i deficit si risolvono entro 1 h. Come mostrato da RM e altri studi di diffusione pesata, i deficit che si risolvono spontaneamente entro 1-24 h sono spesso accompagnati da infarto e non sono quindi considerati attacchi ischemici transitori.
Gli attacchi ischemici transitori sono più frequenti tra le persone di mezza età e tra gli anziani. Gli attacchi ischemici transitori aumentano notevolmente il rischio di ictus, a partire dalle prime 24 h.
Eziologia dell'attacco ischemico transitorio
I fattori di rischio per un attacco ischemico transitorio sono gli stessi di quelli per l'ictus ischemico.
I fattori di rischio modificabili comprendono:
Fumo di sigaretta
Insulino-resistenza
Eccessivo consumo di alcol
Carenza di attività fisica
Dieta ad alto rischio (p. es., ad alto contenuto di grassi saturi, grassi trans, e calorie)
Stress psicosociale (p. es., depressione)
Disturbi cardiaci (in particolare disturbi che predispongono a emboli, come infarto miocardico acuto, endocardite infettiva e fibrillazione atriale)
Stenosi della carotide
Uso di alcune droghe (p. es., cocaina e anfetamine)
Estrogeno esogeno
I fattori di rischio non modificabili comprendono:
Pregresso ictus
Età avanzata
Anamnesi familiare positiva per ictus
Sesso maschile
La maggior parte degli attacchi ischemici transitori è causata da emboli, generalmente provenienti dalle arterie carotidi o vertebrali, sebbene la maggior parte delle cause di ictus ischemico possa anche determinare un attacco ischemico transitorio.
Raramente, gli attacchi ischemici transitori derivano da un'alterazione della perfusione dovuta a grave ipossia, ridotta capacità di trasporto di ossigeno nel sangue (p. es., grave anemia, avvelenamento da monossido di carbonio) o ad un aumento della viscosità ematica (p. es., policitemia grave), soprattutto nelle arterie cerebrali con stenosi preesistente. L'ipotensione sistemica non causa solitamente ischemia cerebrale, a meno che questa non sia grave o vi sia una stenosi arteriosa preesistente, poiché l'autoregolazione mantiene il flusso ematico cerebrale a livelli quasi normali entro un ampio intervallo di valori della pressione arteriosa sistemica.
Nella sindrome da furto della succlavia, un'arteria succlavia stenotica prossimalmente all'origine della vertebrale "ruba" sangue all'arteria vertebrale omolaterale (in cui il flusso si inverte) per rifornire il braccio durante l'esercizio fisico, causando segni di ischemia vertebrobasilare.
Occasionalmente, attacchi ischemici transitori si verificano in bambini con gravi patologie cardiovascolari emboligene o con un ematocrito molto alto dovuto a ipossiemia cronica.
Sintomatologia dell'attacco ischemico transitorio
I deficit neurologici sono simili a quelli dell'ictus (vedi tabella Principali sindromi legate all'ictus). Una cecità monoculare transitoria (amaurosi fugace), che di solito dura < 5 min, può manifestarsi quando viene interessata l'arteria oftalmica.
I sintomi degli attacchi ischemici transitori iniziano in maniera improvvisa, solitamente durano da 2 a 30 min, quindi si risolvono completamente. I pazienti possono avere parecchi attacchi ischemici transitori al giorno oppure solamente 2-3 episodi nel corso di molti anni. I sintomi sono in genere simili negli episodi carotidei successivi, ma possono in qualche modo variare in successivi attacchi vertebrobasilari.
Diagnosi dell'attacco ischemico transitorio
Risoluzione dei sintomi simil-ictus entro 1 h
Neuroimaging
Valutazione per identificare la causa
Gli attacchi ischemici transitori vengono diagnosticati retrospettivamente, allorquando deficit neurologici ad insorgenza improvvisa, riferibili a ischemia in un territorio arterioso, si risolvono entro 1 h.
Una paralisi periferica del facciale isolata, la perdita di coscienza o un'alterazione dello stato di vigilanza non suggeriscono un attacco ischemico transitorio. L'attacco ischemico transitorio deve essere distinto da altre cause di sintomi analoghi, quali
Paralisi post-ictale [di Todd] (un deficit neurologico transitorio, generalmente di tipo paretico, interessante l'arto controlaterale al focus epilettogeno)
Poiché un infarto, una piccola emorragia e anche la presenza di una massa non possono essere esclusi sulla base della sola clinica, sono necessari studi di neuroimaging. Solitamente, la TC è lo studio di più probabile immediata disponibilità. Tuttavia, la TC può non evidenziare un infarto per > 24 h. La RM generalmente individua un infarto in evoluzione nel giro di alcune ore. La RM pesata in diffusione è l'esame di imaging più accurato per escludere un infarto in pazienti con presunto attacco ischemico transitorio, ma non sempre è disponibile.
La causa di un attacco ischemico transitorio viene ricercata in modo analogo alle cause di ictus ischemico; la valutazione comprende esami per la ricerca di stenosi carotidee, fonti cardiache di emboli, fibrillazione atriale e alterazioni ematologiche, assieme allo screening per i fattori di rischio dell'ictus. Poiché il rischio di un successivo ictus ischemico è elevato e immediato, la valutazione deve avvenire rapidamente, normalmente in regime di ricovero. Non è chiaro se vi sono pazienti che possono essere dimessi tranquillamente dal pronto soccorso. Il rischio di ictus dopo un attacco ischemico transitorio o un ictus minore è più alto entro le prime 24-48 h, quindi se vi è sospetto, i pazienti sono in genere ricoverati in ospedale per la telemetria e la valutazione.
I pazienti sono ad alto rischio di attacchi ischemici transitori se hanno un punteggio ABCD2 > 4.
Il punteggio ABCD2 viene utilizzato per stimare il rischio di ictus dopo un TIA ed è calcolato sommando quanto segue:
A (età): ≥ 60 = 1
B (pressione arteriosa): pressione arteriosa sistolica ≥ 140 e/o pressione arteriosa diastolica > 90 = 1
C (caratteristiche cliniche): debolezza = 2, disturbi del linguaggio senza debolezza = 1
D (durata dell'attacco ischemico transitorio): ≥ 60 min = 2, 10-59 min = 1, < 10 min = 0
D2 (diabete) = 1
Il rischio di ictus entro 2 giorni sulla base del punteggio ABCD2 è di circa
Per un punteggio da 6 a 7: 8%
Per un punteggio da 4 a 5: 4%
Per un punteggio da 0 a 3: 1%
Tutti i pazienti che hanno avuto un attacco ischemico transitorio (TIA) richiedono un'angio-TC, un'angio-RM o una RM pesata della circolazione carotidea e cerebrale.
Trattamento dell'attacco ischemico transitorio
La terapia degli attacchi ischemici transitori mira alla prevenzione dell'ictus; sono impiegati farmaci antiaggreganti e statine. L'endoarterectomia carotidea o l'angioplastica arteriosa e il posizionamento di uno stent possono risultare utili per alcuni pazienti, in particolare in quelli che non presentano alterazioni neurologiche, ma che hanno un alto rischio di ictus (stenosi carotidea omolaterale > 70%). L'anticoagulazione è indicata in presenza di fonti emboliche cardiache.
Modificare i fattori di rischio per ictus, quando possibile, può prevenire l'ictus.
Punti chiave
Un deficit neurologico focale che si risolve entro 1 h è quasi sempre un attacco ischemico transitorio.
Esami come per l'ictus ischemico.
Utilizzare gli stessi trattamenti utilizzati per la prevenzione secondaria dell'ictus ischemico (p. es., farmaci antiaggreganti piastrinici, statine, a volte endoarterectomia carotidea o angioplastica arteriosa più stent).
