Tumori comuni nei pazienti con infezione da HIV

L'incidenza del linfoma di non-Hodgkin è 50-200 volte superiore nei soggetti HIV-infetti. La maggior parte è costituita da linfomi B, aggressivi e di alto grado istologico. Al momento della diagnosi, siti extranodali sono spesso coinvolti; questi comprendono il midollo osseo, il tratto gastrointestinale e altri distretti inusuali nei linfomi non-Hodgkin non HIV-correlati, p. es., il sistema nervoso centrale e le cavità corporee (p. es., pleura, pericardio e peritoneo).

Presentazioni cliniche frequenti comprendono un rapido aumento di volume dei linfonodi o masse extranodali e sintomi sistemici (p. es., perdita di peso, sudorazione notturna e febbre).

La diagnosi del linfoma non-Hodgkin è bioptica con valutazione istopatologica e immunostochimica delle cellule tumorali. Linfociti circolanti atipici o citopenie inaspettate suggeriscono l'interessamento del midollo osseo e impongono la biopsia midollare. La stadiazione tumorale può richiedere l'esame del liquido cerebrospinale, la TC o la RM del torace, dell'addome e di altre regioni dove si sospetti sia localizzato il tumore.

La prognosi infausta è predetta dai seguenti parametri:

• Conta dei CD4 < 100/mcL

• Età > 35 anni

• Compromissione dello stato funzionale

• Coinvolgimento del midollo osseo

• Anamnesi positiva per infezioni opportunistiche

• Sottotipo istologico con alto grado

Il trattamento del linfoma non-Hodgkin avviene con i vari regimi di chemioterapia multifarmaco sistemica comprendente ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone e etoposide. Questi farmaci sono combinati con rituximab EV con e un anticorpo monoclonale anti-CD20 e integrati con la terapia antiretrovirale, la profilassi antibiotica e antimicotica e con fattori di crescita ematologici. Il trattamento può essere limitato da una grave mielosoppressione, in particolare quando vengono somministrate combinazioni di antitumorali o farmaci anti-retrovirali aplasizzanti. La radioterapia può ridurre le dimensioni di voluminosi tumori e controllare dolore e sanguinamenti.

L'incidenza del linfoma primario del sistema nervoso centrale è notevolmente maggiore in pazienti affetti da HIV con conta molto bassa dei CD4.

I linfomi primari del sistema nervoso centrale sono a cellule maligne B di medio o alto grado, originarie nel tessuto del sistema nervoso centrale. Questi linfomi non si diffondono per via sistemica, ma la prognosi è infausta; la sopravvivenza mediana è < 6 mesi.

I sintomi d'esordio comprendono cefalea, convulsioni, deficit neurologici (p. es., paralisi dei nervi cranici) e alterazioni dello stato di coscienza.

Il trattamento d'urgenza dei linfomi primari del sistema nervoso centrale richiede il controllo dell'edema cerebrale usando corticosteroidi. Sebbene la radioterapia su tutto il cervello e la chemioterapia antitumorale con metotrexato ad alto dosaggio da solo o in combinazione con altri farmaci chemioterapici o rituximab siano comunemente usate, nessuno di questi regimi è stato valutato rigorosamente. In studi osservazioni sulla terapia antiretrovirale e in un solo studio clinico di rituximab, la sopravvivenza sembrava migliorata.

Le donne portatrici dell'HIV hanno un aumentato tasso di prevalenza dell'infezione da papillomavirus umano (HPV), i sierotipi oncogenici (tipi 16, 18, 31, 33, 35, e 39) persistono e l'incidenza della displasia cervicale intraepiteliale ha un'incidenza che arriva al 60%, e l'incidenza di tumore della cervice uterina è aumentata (1). Tuttavia, i tumori della cervice uterina, qualora si manifestino, sono più estesi, più difficili da guarire e hanno un più alto tasso di recidiva al termine del trattamento.

I fattori di rischio confermati per il tumore della cervice uterina nelle donne infettate da HIV comprendono:

• Infezione da sottotipo di papillomavirus umano 16 o 18

• CD4 < 200/mcL

• Età > 34 anni

I metodi di gestione della neoplasia cervicale intraepiteliale o del tumore della cervice uterina non cambia con l'infezione da HIV. Frequenti strisci di Papanicolaou sono importanti per monitorarne la progressione della neoplasia cervicale intraepiteliale La terapia antiretrovirale può indurre la risoluzione dell'infezione da papillomavirus umano e la regressione della neoplasia cervicale intraepiteliale, ma non sono dimostrati effetti univoci sul cancro.

I carcinomi squamocellulari dell'ano e il carcinoma squamocellulare della vulva sono causati dagli stessi tipi oncogenici di papillomavirus umano come i tumori della cervice uterina e si verificano più comunemente nei pazienti con infezione da HIV. L'aumentata incidenza della neoplasia anale intraepiteliale e dei tumori in questi pazienti sembra essere dovuta sia a comportamenti ad elevato rischio (p. es., rapporti anali passivi) sia all'immunosoppressione dovuta all'HIV; la terapia antiretrovirale può diminuire il rischio di progressione.

La displasia anale è frequente e i tumori a cellule squamose possono essere molto aggressivi.

I trattamenti comprendono l'exeresi chirurgica, la radioterapia e le chemioterapie di combinazione con mitomicina o cisplatino e 5-fluorouracile.

1. 1. Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al: Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV [published correction appears in Lancet Glob Health. 2021 Feb;9(2):e119]. Lancet Glob Health 9(2):e161-e169, 2021. doi:10.1016/S2214-109X(20)30459-9