La varicella è un'infezione acuta, sistemica, solitamente dell'età pediatrica, causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3). Abitualmente inizia con sintomi generali lievi seguiti (p. es., febbre, malessere), dopo un breve periodo, da lesioni cutanee che si presentano a gittate, caratterizzate da macule, papule, vescicole e croste. Pazienti a rischio di grave danno neurologico o altre complicanze sistemiche (p. es., polmonite) sono gli adulti, i neonati, e i pazienti immunocompromessi o affetti da alcune patologie sottostanti. La diagnosi è clinica. Nei casi a rischio di complicanze gravi è indicata la profilassi post-esposizione con immunoglobuline della varicella, e, qualora la malattia si sviluppi, il trattamento con farmaci antivirali (p. es., valaciclovir, famciclovir, aciclovir). La vaccinazione fornisce una protezione efficace nei pazienti immunocompetenti.
La varicella è causata dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3); la varicella è la fase acuta invasiva dell'infezione, e l'herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione della fase latente.
La varicella, che è estremamente contagiosa, si trasmette attraverso
Inoculazione nelle mucose (in genere nasofaringee) attraverso goccioline presenti nell'aria infette o particelle di aerosol
Contatto diretto con il virus (p. es., mediante lesioni cutanee)
La varicella è più facilmente trasmissibile durante il periodo prodromico e le fasi precoci dell'esantema. È contagiosa a partire dalle 48 h precedenti la comparsa delle prime lesioni cutanee, fino a che le lesioni comparse per ultime non abbiano formato la crosta. La trasmissione indiretta (da portatori sani) non si verifica.
Prima dell'arrivo del vaccino contro la varicella, le epidemie di varicella si sono verificate in inverno e all'inizio della primavera in cicli di 3-4 anni.
(Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus.)
Sintomatologia della varicella
Nei bambini immunocompetenti, la varicella è raramente grave. Questo prodromo è più probabile nei pazienti di età superiore a 10 anni ed è di solito più grave negli adulti.
Dopo 7-21 giorni dal contagio, 24-36 h prima della comparsa delle lesioni cutanee, possono presentarsi cefalea lieve, febbre modesta e malessere generale. Tali prodromi sono più comuni nei bambini di età > 10 anni, ma sono abitualmente più gravi negli adulti.
Eruzione iniziale
L'eruzione iniziale, di tipo maculare, può essere accompagnata da un rash fugace. Entro poche ore, le lesioni progrediscono in papule e quindi in caratteristiche vescicole a lacrima, su sfondo eritematoso, talvolta patognomoniche, spesso intensamente pruriginose. Le lesioni diventano pustolose e poi crostose.
Immagine per gentile concessione di Ann Cain tramite la Public Health Image Library dei Centers for Disease Control and Prevention.
Immagine per gentile concessione di Renelle Woodall tramite la Public Health Image Library dei Centers for Disease Control and Prevention.
Le lesioni evolvono da macule a papule e vescicole, che poi diventano croste. Un segno distintivo della varicella è che le lesioni si sviluppano a grappolo, in modo che si trovino in varie fasi di sviluppo in qualsiasi regione interessata. L'esantema può essere generalizzato (nei casi più gravi) coinvolgendo il tronco, gli arti e il viso, o più limitato, tuttavia quasi sempre interessa la parte superiore del tronco.
Lesioni ulcerate possono svilupparsi a livello delle mucose, compresi l'orofaringe e le vie aeree superiori, la congiuntiva palpebrale e le mucose rettale e vaginale.
Nella bocca le vescicole si rompono immediatamente, sono indistinguibili da quelle della gengivo-stomatite erpetica e causano spesso odinofagia.
Lesioni del cuoio capelluto possono provocare linfadenopatie dolenti suboccipitali e cervicali posteriori.
Le nuove lesioni solitamente cessano di manifestarsi a partire dal 5o giorno e la maggior parte è in fase crostosa a partire dal 6o giorno; la maggior parte delle croste scompare < 20 giorni dopo l'esordio.
Sviluppo della varicella
A volte i bambini vaccinati sviluppano varicella; in questi casi, l'eruzione è tipicamente mite, la febbre è meno frequente, e la malattia è più breve; le lesioni sono contagiose.
Complicanze
Si possono verificare sovrainfezioni batteriche (tipicamente da streptococchi o stafilococchi) delle vescicole, che causano cellulite o raramente fascite necrotizzante o shock tossico streptococcico.
Una polmonite può complicare la varicella grave negli adulti, nei neonati e nei pazienti di tutte le età che sono immunocompromessi, ma di solito non nei bambini piccoli che sono immunocompetenti.
Possono anche verificarsi miocardite, epatite e complicanze emorragiche.
L'atassia cerebellare postinfettiva acuta è una delle complicanze neurologiche più frequenti nei bambini; si verifica in 1/4000 casi nei bambini di età inferiore ai 15 anni (1).
Può anche presentarsi una mielite trasversa.
La sindrome di Reye, una complicanza pediatrica rara ma grave, può iniziare da 3 a 8 giorni dopo l'inizio dell'esantema principalmente dopo l'uso dell'aspirina.
Negli adulti, l'encefalite può essere pericolosa per la vita.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ 3rd, Kurland LT: Population-based studies of varicella complications. Pediatrics 78(4 Pt 2):723-727, 1986.
Diagnosi della varicella
Anamnesi ed esame obiettivo
La varicella va sospettata in pazienti con le caratteristiche eruzioni, che rappresentano di solito la base per la diagnosi. L'esantema può essere confuso con quello di altre infezioni cutanee virali.
Se la diagnosi è dubbia, può essere confermata mediante indagini di laboratorio; si avvale di uno dei seguenti:
PCR (Polymerase Chain Reaction) per il DNA virale
Rilevamento mediante immunofluorescenza dell'antigene virale nelle lesioni
Test sierologici
Coltura virale
Striscio di Tzanck
Nei test sierologici, l'individuazione di anticorpi IgM anti-virus varicella-zoster o sieroconversione da negativo a positivo per gli anticorpi anti-virus varicella-zoster indicano un'infezione acuta.
I campioni sono generalmente ottenuti raschiando la base delle lesioni e vengono trasportati presso il laboratorio in terreni appositi. Uno striscio di Tzanck con raschiamento superficiale dalla base di una vescicola rotta di recente colorato con Wright-Giemsa o con blu di toluidina mostra cellule giganti multinucleate e cellule epiteliali con corpi inclusi intranucleari eosinofili nell'infezione da herpes simplex e da herpes zoster. La coltura può essere utilizzata, ma ha una sensibilità inferiore rispetto alla reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction) e richiede più tempo (1-2 settimane).
Trattamento della varicella
Trattamento sintomatico
Talvolta agenti antivirali orali
Aciclovir EV nei pazienti immunocompromessi e in altri a rischio di malattia grave
Le forme lievi di varicella nei bambini necessitano solo di un trattamento sintomatico. Può essere difficile alleviare il prurito e prevenire il grattamento, che predispone a superinfezioni batteriche. Impacchi umidi, oppure antistaminici sistemici e bagni con avena colloidale, in caso di prurito grave, possono essere utili.
Per prevenire superinfezioni batteriche secondarie, i pazienti devono lavarsi regolarmente, mantenere pulite la biancheria intima e le mani e tagliare le unghie. Non bisogna applicare antisettici a meno che non vi siano sovrainfezioni; in tal caso la superinfezione batterica viene trattata con gli antibiotici.
I pazienti non devono tornare a scuola o al lavoro fino a che le lesioni comparse per ultime siano divenute croste.
Antivirali e varicella
Gli antivirali orali, quando somministrati ai pazienti immunocompetenti entro 24 h dalla comparsa dell'eruzione, riducono lievemente la durata e la gravità dei sintomi. Tuttavia, dato che la malattia ha in genere un andamento benigno nei bambini, la terapia antivirale di routine di bambini sani ≤ 12 anni non è raccomandata.
Il valaciclovir, il famciclovir o l'aciclovir, devono essere somministrati ai soggetti sani a rischio di malattia moderata o grave (1), compresi i pazienti con qualsiasi delle seguenti caratteristiche:
≥ 12 anni e non vaccinati (≥ 18 anni per il famciclovir)
Disturbi cutanei (in particolare eczema)
Pneumopatie croniche
Terapia salicilata a lungo termine
Attuale terapia con corticosteroidi
Un caso secondario contratto da contatti familiari, perché i casi secondari sono di solito più gravi rispetto ai casi primari
Il famciclovir o il valaciclovir sono gli antivirali di scelta per gli adulti immunocompetenti (1). L'aciclovir è di seconda scelta a causa della sua minor biodisponibilità orale.
I pazienti di età ≥ 1 anno che sono immunocompromessi devono essere trattati con aciclovir EV.
Poiché le donne incinte sono ad alto rischio di complicanze della varicella, alcuni esperti raccomandano l'aciclovir orale o possibilmente il valaciclovir per le donne incinta con varicella. Sebbene i dati di sicurezza disponibili siano rassicuranti, la sicurezza della terapia antivirale durante la gravidanza non è stabilita in modo certo, e vi è una più lunga esperienza con aciclovir in gravidanza rispetto al valaciclovir. L'aciclovir e il valaciclovir sono farmaci di categoria B per la gravidanza. L'aciclovir EV è raccomandato per la grave malattia della varicella nelle donne in gravidanza. Ci sono pochi dati riguardo alla sicurezza del famciclovir nella gravidanza, quindi non è generalmente raccomandato per le donne in gravidanza.
Riferimento relativo al trattamento
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Red Book: 2021 – 2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. American Academy of Pediatrics; 2021
Prognosi della varicella
La varicella nei bambini è grave raramente. La malattia grave o mortale è più probabile in quanto segue:
Adulti
Pazienti con immunità depressa di cellule T (p. es., il cancro linforeticolare)
Quelli che ricevono corticosteroidi o chemioterapia o che sono altrimenti immunosoppressi
Pazienti in trattamento con antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF)
Prevenzione della varicella
L'infezione fornisce una protezione definitiva.
Ogni individuo potenzialmente a rischio deve adottare attente precauzioni per evitare il contatto con persone in grado di trasmettere l'infezione.
Vaccinazione
Un vaccino contro la varicella vivo attenuato è disponibile in 2 formulazioni negli Stati Uniti:
Vaccino contro la varicella a duplice dose standard
Vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia-varicella
Tutti i bambini sani e gli adulti a rischio devono ricevere 2 dosi di vaccino contro la varicella vivo attenuato (vedi Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age) (1). La vaccinazione è particolarmente importante per le donne in età fertile, per quelle ad alto rischio di esposizione e per quelle che hanno contatti con soggetti ad alto rischio di malattia grave. Questi includono operatori sanitari, insegnanti, assistenti all'infanzia, residenti e personale delle case di cura o di altri ambienti istituzionali (p. es., prigioni). Il test sierologico per valutare lo stato immunitario prima di vaccinare i soggetti adulti, non è generalmente necessario. Raramente il vaccino può causare lesioni da varicella in pazienti immunocompetenti, ma la malattia è di solito lieve (< 10 papule o vescicole), di breve durata e provoca scarsi sintomi sistemici.
Si raccomanda la vaccinazione degli operatori sanitari che non hanno segni di immunità alla varicella. Gli operatori sanitari sensibili che sono stati esposti alla varicella devono essere vaccinati il più presto possibile e tenuti fuori servizio per 21 giorni.
La vaccinazione è controindicata nei
Pazienti che hanno avuto una grave reazione allergica (p. es., anafilassi) dopo una precedente dose di vaccino o verso una componente del vaccino
Pazienti con una malattia concomitante acuta moderata o grave (la vaccinazione sarà rinviata fino a quando la malattia si sarà risolta)
Pazienti immunocompromessi
Le donne incinte e coloro che intendono intraprendere una gravidanza entro 1 mese dalla vaccinazione (sulla base delle raccomandazioni dei Centers for Disease Control and Prevention) o entro 3 mesi dalla vaccinazione (sulla base dell'etichettatura del vaccino)
Pazienti che assumono alte dosi di corticosteroidi sistemici
I bambini che assumono salicilati
Profilassi post-esposizione
Dopo l'esposizione, la varicella può essere prevenuta o attenuata dalla somministrazione IM delle immunoglobuline anti-varicella-zoster (VariZIG). Candidati per la profilassi post-esposizione sono
Persone con la leucemia, immunodeficienze, o altre malattie debilitanti grave senza evidenza di immunità
Le donne in gravidanza senza evidenza di immunità
Neonati la cui madre ha contratto la varicella nei 5 giorni prima o nei 2 successivi al parto
Neonati nati a < 28 settimane ed esposti a una fonte non materna anche se la madre ha la prova di immunità (neonati esposti nati a ≥ 28 settimane devono ricevere immunoglobuline se la madre non ha evidenza di immunità)
Le immunoglobuline VariZIG devono essere somministrate al più presto (ed entro 10 giorni dall'esposizione) e possono modificare o prevenire la varicella.
La vaccinazione deve essere somministrata il prima possibile a soggetti esposti, sani eleggibili alla vaccinazione (p. es., d'età ≥ 1 anno e nessuna controindicazione). La vaccinazione può essere efficace nel prevenire o limitare la malattia entro 3 giorni ed eventualmente fino a 5 giorni dopo l'esposizione.
Per prevenire la trasmissione nosocomiale, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano la profilassi post-esposizione con la vaccinazione o immunoglobuline per varicella-zoster, a seconda dello stato immunitario, per gli operatori sanitari e per i pazienti esposti senza evidenza di immunità (disponibile presso Immunization of Health-Care Personnel).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF; Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 56(RR-4):1-40, 2007.
Punti chiave
La varicella provoca la formazione pustolosa di lesioni crostose sulla pelle (spesso anche sul cuoio capelluto) e può causare lesioni ulcerate sulle mucose.
Le complicazioni comprendono infezione secondaria batterica delle lesioni cutanee, polmonite, atassia cerebellare e, negli adulti, encefalite.
Somministrare valaciclovir o aciclovir orale a pazienti con varicella di età ≥ 12 anni, o famciclovir a pazienti con varicella ≥ 18 anni, o a quelli con patologie cutanee (in particolare eczema), malattie polmonari croniche o in terapia con corticosteroidi.
Somministrare aciclovir EV nei pazienti immunocompromessi e nei pazienti a rischio di malattia grave.
Vaccinare tutti i bambini sani e gli adulti suscettibili.
Somministrare la profilassi post-esposizione con immunoglobuline contro varicella-zoster per pazienti immunocompromessi, donne gravide suscettibili, e neonati la cui madre ha sviluppato varicella entro 5 giorni prima o 2 giorni dopo il parto.
Effettuare profilassi post-esposizione con vaccino contro la varicella per pazienti immunocompetenti ≥ 1 anno e che sono ammissibili per la vaccinazione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto delle risorse.
