Le salmonelle non tifoidi sono batteri Gram-negativi che provocano soprattutto gastroenterite, batteriemia e infezione focale. La sintomatologia può essere costituita da diarrea, da febbre alta con prostrazione, oppure da sintomi di infezione focale. La diagnosi si basa sulle colture di campioni di sangue, di feci o delle sedi interessate. La terapia, quando indicata, prevede trimetoprim/sulfametossazolo, ciprofloxacina, azitromicina o ceftriaxone con il trattamento chirurgico per gli ascessi, le lesioni vascolari e le infezioni di ossa e articolazioni.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da salmonella.)
Le infezioni da Salmonella non tifoidea sono diffuse e negli Stati Uniti costituiscono un significativo problema di salute pubblica. A molti sierotipi di Salmonella è stato dato un nome ed essi vengono informalmente considerati come specie separate, anche se non lo sono. La maggior parte delle infezioni da Salmonella non tifoidea è causata da S. enterica sottospecie enterica sierotipo Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg, e S. Javiana.
La malattia umana avviene per contatto diretto e indiretto con numerose specie di animali infetti, con prodotti alimentari da essi derivati e con i loro escrementi. Carne contaminata, pollame, latte fresco, uova, prodotti derivati dalle uova e acqua infetti sono frequentemente sorgenti di Salmonella. Altre sorgenti descritte sono le tartarughe domestiche e i rettili, il colorante rosso carminio e la marijuana contaminata.
Fattori di rischio
La gastrectomia subtotale, l'acloridria (o l'assunzione di antiacidi), condizioni emolitiche (p. es., la drepanocitosi [anemia falciforme], la febbre di Oroya, la malaria), la bartonellosi, la splenoctomia, la febbre ricorrente da pidocchio, la cirrosi, la leucemia, i linfomi e l'infezione da HIV sono tutti fattori di rischio per l'infezione da Salmonella.
Malattie causate Salmonella spp non tifoidi
Ogni sierotipo di Salmonella può causare una o tutte le sindromi cliniche descritte qui di seguito, sebbene specifici sierotipi tendano a produrre sindromi specifiche. La febbre enterica, per esempio, è causata da S. Paratyphi tipi A, B, e C.
Può anche manifestarsi uno stato di portatore asintomatico. Tuttavia, i portatori sono rari e non sembra che abbiano un ruolo importante nelle grandi epidemie di gastroenterite non tifoide. La continua liberazione di microrganismi con le feci per ≥ 1 anno si verifica solo nello 0,2-0,6% dei pazienti affetti da infezioni da Salmonella non tifoidi.
Sintomatologia
L'infezione da Salmonella può manifestarsi come
Febbre enterica
Malattia focale
La gastroenterite generalmente inizia 12-48 h dopo l'ingestione dei microrganismi, con nausea e dolori addominali crampiformi seguiti da diarrea, febbre e talvolta vomito. Le feci solitamente sono acquose, ma possono essere semisolide pastose. Di rado, si può osservare muco o sangue. La malattia è di regola benigna, e dura da 1 a 4 giorni. Talvolta si può manifestare in forma più grave e protratta. Circa il 10-30% degli adulti sviluppa artrite reattiva, dopo settimane o mesi dal momento in cui la diarrea è scomparsa. Questo disturbo provoca dolore e gonfiore di solito a livello delle anche, delle ginocchia e del tendine di Achille.
Febbre enterica è un termine spesso usato in modo intercambiabile con febbre tifoide. La febbre enterica tipicamente si riferisce a una forma di tifo causato da infezioni da Salmonella non tifoidiche e provocata da S. enterica subspp; è caratterizzata da febbre, prostrazione e setticemia.
Nei pazienti con gastroenterite la batteriemia è relativamente poco frequente, ad eccezione di bambini ed anziani. Tuttavia, S. Choleraesuis, S. Typhimurium e S. Heidelberg, tra gli altri, possono causare una sindrome batteriemica sostenuta e spesso letale di durata ≥ 1 settimana, con febbre prolungata, cefalea, malessere, brividi, ma raramente diarrea. Una batteriemia sostenuta suggerisce un'infezione endovascolare, come un'endocardite o un'infezione di un aneurisma dell'aorta addominale, che può verificarsi come complicanza di una batteriemia da Salmonella. I pazienti possono avere episodi ricorrenti di batteriemia o altre infezioni invasive (p. es., artrite infettiva) a causa della Salmonella. La batteriemia è più probabile che si verifichi in pazienti immunologicamente compromessi (p. es., quelli con HIV/AIDS) e in pazienti con condizioni emolitiche (p. es., anemia falciforme, malaria, febbre di Oroya), che hanno anche maggiori probabilità di sviluppare un'infezione focale, come artrite infettiva, osteomielite, polmonite, endarterite (p. es., aneurisma aortico infetto), endocardite, infezione del tratto urinario, colangite e meningite. Episodi ricorrenti o multipli di infezione da Salmonella in un paziente senza altri fattori di rischio impongono l'esecuzione di un test per l'HIV.
Image courtesy of Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Le infezioni focali da possono manifestarsi con o senza batteriemia prolungata, causando dolore riferito o relativo all'organo interessato; tratto gastrointestinale (fegato, colecisti, appendice), superfici endoteliali (p. es., placche aterosclerotiche, aneurismi ileo-femorali o aortici, valvole cardiache), pericardio, meningi, polmoni, articolazioni, ossa, tratto urogenitale o tessuti molli. Occasionalmente vengono infettati tumori solidi preesistenti, con formazione di ascessi che possono, a loro volta, diventare una fonte di batteriemia da Salmonella. S. Choleraesuis e S. Typhimurium sono le cause più frequenti di infezioni localizzate.
Diagnosi
Esami colturali
La diagnosi delle infezioni da Salmonella non tifoide si basa sull'isolamento del microrganismo dalle feci o da altri siti infetti. Nelle forme batteriemiche e focali, le emocolture sono positive, ma le coprocolture possono essere negative.
La resistenza agli antibiotici è diventata un problema con entrambi S. Typhi e Salmonella non tifoidica, quindi è importante l'antibiogramma.
Nei pazienti con gastroenterite, i campioni di feci colorati con blu di metilene, spesso mostrano globuli bianchi, indice di colite infiammatoria.
Trattamento
Terapia di supporto
Antibiotici per i pazienti ad alto rischio e nei pazienti con infezioni sistemiche o focali
Talvolta, chirurgia
La gastroenterite non complicata causata da Salmonella non tifoide viene trattata sintomaticamente con liquidi per via orale o EV (vedi Trattamento della gastroenterite).
Gli antibiotici non accelerano la risoluzione della gastroenterite, possono prolungare l'emissione dei microrganismi, e sono sconsigliati nei casi non complicati. Tuttavia, negli anziani assistiti nelle case di cura, nei lattanti e nei pazienti con emoglobinopatie, infezione da HIV, o altre condizioni di immunocompromissione, l'aumentata mortalità impone un trattamento antibiotico. Regimi accettabili di antibiotici sono i seguenti:
Trimetoprim/sulfametossazolo 5 mg/kg (del componente trimetoprim) per via orale ogni 12 h per i bambini
Ciprofloxacina 500 mg per via orale ogni 12 h per gli adulti
Azitromicina 500 mg per via orale il primo giorno seguito da 250 mg 1 volta/die per 4 giorni per gli adulti
Ceftriaxone 2 g EV 1 volta/die per 7-10 giorni per gli adulti
Consigli ed errori da evitare
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I pazienti non immunocompromessi devono essere trattati per 3-5 giorni; i pazienti con AIDS possono aver bisogno di una soppressione prolungata per prevenire le ricadute.
La malattia sistemica o focale deve essere curata con le dosi di antibiotici per la febbre tifoide. Una batteriemia prolungata viene trattata in genere per 4-6 settimane.
Gli ascessi richiedono il drenaggio chirurgico. Dopo l'intervento devono seguire almeno 4 settimane di terapia antibiotica.
Gli aneurismi e le valvole cardiache infetti e le infezioni ossee o articolari richiedono intervento chirurgico e trattamenti antibiotici più prolungati.
La prognosi è generalmente buona, tranne in presenza di patologie sottostanti. I tassi di mortalità dei casi derivanti da endocardite ed endarterite sono elevati.
Portatori
Lo stato di portatore asintomatico è abitualmente autolimitante, e di rado si rende necessario il trattamento antibiotico. Nei casi inusuali (p. es., operatori alimentari o personale sanitario), si può tentare l'eradicazione con ciprofloxacina 500 mg per via orale ogni 12 h per 1 mese. Nelle settimane che seguono la somministrazione del farmaco devono essere ottenute coprocolture di follow up per documentare l'eliminazione della Salmonella.
Prevenzione
Di primaria importanza è la prevenzione della contaminazione dei cibi da parte di animali e uomini infetti. Le misure preventive per i viaggiatori si possono applicare anche alla maggior parte delle altre infezioni enteriche.
La notifica dei casi è fondamentale.
Punti chiave
Le infezioni da Salmonella non tifoide sono comuni e risultano dal contatto diretto e indiretto con numerose specie di animali infetti, con prodotti alimentari da essi derivati e con i loro escrementi.
Le sindromi cliniche comprendono gastroenterite, febbre enterica e infezioni focali; la batteriemia si verifica occasionalmente.
Diagnosticare utilizzando colture.
Per la gastroenterite non complicata, gli antibiotici non sono necessari; non accelerano la risoluzione e possono prolungare l'eliminazione del microrganismo.
Trattare i pazienti ad alto rischio (p. es., gli anziani residenti in case di cura, i neonati, i pazienti con emoglobinopatie, infezione da HIV, o altre condizioni di immunocompromissione) con antibiotici, come la ciprofloxacina, l'azitromicina, il ceftriaxone o il trimetoprim/sulfametossazolo.
Può verificarsi uno stato di portatore asintomatico, i portatori però non svolgono un ruolo importante nelle epidemie, e il trattamento con antibiotici è raramente indicato.
