Ipocalcemia

L' ipoparatiroidismo Ipoparatiroidismo L'ipoparatiroidismo è una carenza di paratormone spesso provocata da una malattia autoimmune o da un danno iatrogeno o dalla rimozione delle ghiandole durante la tiroidectomia o la paratiroidectomia... maggiori informazioni è caratterizzato da ipocalcemia e iperfosfatemia Iperfosfatemia L'iperfosfatemia è rappresentata da una concentrazione di fosfato > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Le cause comprendono la malattia renale cronica, l'ipoparatiroidismo e l'acidosi metabolica... maggiori informazioni e, spesso, causa tetania cronica. L'ipoparatiroidismo è dovuto a un deficit di paratormone, che può verificarsi in malattie autoimmuni o in seguito alla rimozione accidentale o al danno di diverse ghiandole paratiroidi durante un intervento di tiroidectomia. Un ipoparatiroidismo transitorio è frequente dopo un intervento di tiroidectomia subtotale, ma un ipoparatiroidismo permanente si verifica dopo < 3% di tali interventi eseguiti da chirurghi esperti. Le manifestazioni dell'ipocalcemia si rendono evidenti, in genere, a circa 24-48 h dall'intervento, ma possono esordire dopo mesi o anni. Un deficit di paratormone è più frequente dopo tiroidectomia totale per neoplasie maligne o come conseguenza di un intervento sulle paratiroidi (paratiroidectomia subtotale o totale). Fattori di rischio per un'ipocalcemia grave dopo paratiroidectomia subtotale comprendono

L'ipoparatiroidismo idiopatico è una rara condizione, ereditaria o sporadica, nella quale le ghiandole paratiroidi sono assenti o atrofiche. Si manifesta durante l'infanzia. Le ghiandole paratiroidi sono occasionalmente assenti e sono inoltre presenti aplasia timica e malformazioni delle arterie che originano dagli archi branchiali (sindrome di Di George Sindrome di DiGeorge La sindrome di DiGeorge è caratterizzata da ipoplasia o aplasia del timo e delle paratiroidi che causano immunodeficienza dei linfociti T e ipoparatiroidismo. I neonati con sindrome di DiGeorge... maggiori informazioni ). Altre forme ereditarie comprendono la sindrome dell'insufficienza polighiandolare autoimmune Sindromi da deficit polighiandolari Le sindromi da deficit polighiandolari sono caratterizzate dall'insufficienza funzionale simultanea o sequenziale di varie ghiandole endocrine, provocata da una causa frequente. L'eziologia... maggiori informazioni , l'ipoparatiroidismo autoimmune associato a candidosi mucocutanea Candidosi (mucocutanea) La candidosi è un'infezione cutanea e delle mucose causata da Candida spp, e più comunemente da Candida albicans. Le infezioni possono verificarsi in qualsiasi sede corporea e... maggiori informazioni e l'ipoparatiroidismo idiopatico recessivo legato al cromosoma X.

Lo pseudoipoparatiroidismo è un raro gruppo di disturbi caratterizzati non dal deficit ormonale, bensì dalla resistenza degli organi bersaglio al paratormone. Esiste una complessa trasmissione genetica di queste patologie.

Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo Ia (osteodistrofia ereditaria di Albright) è causato da una mutazione nella proteina stimolatrice Gs-alfa1 del complesso adenilciclasi (GNAS1). L'esito è la mancanza della normale risposta fosfaturica renale o dell'aumento dell'adenosina-monofosfato ciclico urinario in risposta al paratormone. I pazienti sono di solito ipocalcemici ed iperfosfatemici. Può verificarsi conseguentemente un iperparatiroidismo secondario e un'osteopatia da iperparatiroidismo. Le alterazioni associate comprendono bassa statura, viso rotondo, disabilità intellettiva con calcificazioni dei gangli della base, ossa metacarpali e metatarsali più corte del normale, lieve ipotiroidismo e altre sfumate alterazioni endocrinologiche. Dato che solamente l'allele materno di GNAS1 è espresso nei reni, i pazienti in cui il gene patologico ha origine paterna, sebbene presentino molte delle caratteristiche somatiche della malattia, non presentano ipocalcemia, iperfosfatemia o iperparatiroidismo secondario; questa condizione è talvolta descritta come pseudopseudoipoparatiroidismo.

Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo Ib è meno conosciuto. I pazienti che ne sono affetti presentano ipocalcemia, iperfosfatemia Iperfosfatemia L'iperfosfatemia è rappresentata da una concentrazione di fosfato > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Le cause comprendono la malattia renale cronica, l'ipoparatiroidismo e l'acidosi metabolica... maggiori informazioni e iperparatiroidismo secondario, ma non hanno altre anomalie associate.

Lo pseudoipoparatiroidismo di tipo II è ancora meno frequente del tipo I. Nei pazienti affetti, il paratormone esogeno eleva fisiologicamente i livelli di adenosina-monofosfato ciclico urinario, ma non aumenta il calcio sierico o i livelli di fosfato urinario. È stata ipotizzata una resistenza intracellulare al adenosina-monofosfato ciclico urinario.

La carenza e la dipendenza da vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni sono trattati in dettaglio altrove.

La vitamina D viene assunta tramite alimenti naturalmente ricchi di vitamina D o addizionati con essa. Essa si forma inoltre nella cute in risposta alla luce solare (luce ultravioletta). La carenza di vitamina D può essere secondaria a un apporto alimentare inadeguato o a un ridotto assorbimento dovuto a patologie epatobiliari o a malassorbimento intestinale. Esso può anche verificarsi in seguito ad alterazioni del metabolismo della vitamina D come accade con alcuni farmaci (p. es., fenitoina, fenobarbitale, rifampicina) o in seguito a una ridotta formazione nella cute dovuta a una mancata esposizione alla luce solare. Anche l'invecchiamento diminuisce la capacità sintetica della cute.

La diminuzione della sintesi cutanea è una causa importante di carenza acquisita di vitamina D tra le persone che trascorrono molto tempo in casa, che vivono in alte latitudini settentrionali o meridionali, e che indossano abiti che le coprono completamente o che usano frequentemente la protezione solare. Di conseguenza, una carenza subclinica di vitamina D è abbastanza diffusa, soprattutto durante i mesi invernali nei climi temperati tra gli anziani. Gli anziani istituzionalizzati sono particolarmente a rischio a causa della diminuita capacità sintetica della cute, della ridotta alimentazione e della mancanza di esposizione al sole. In realtà, la maggior parte delle persone con deficit di vitamina D ha sia una ridotta sintesi cutanea sia una carenza alimentare. Tuttavia, la maggior parte dei medici ritengono che il rischio di sviluppare tumore della pelle superi il rischio non ancora provato di avere livelli moderatamente bassi di vitamina D, quindi non è raccomandata l'esposizione al sole o esporsi al sole senza protezione solare; gli integratori di vitamina D sono facilmente reperibili per i pazienti che lo ritengono necessario.

La dipendenza da vitamina D deriva dall'incapacità di convertire la vitamina D nella sua forma attiva o dalla diminuita capacità di risposta degli organi ad adeguati livelli di vitamina attiva.

Le nefropatie tubulari, tra cui l'acidosi tubulare renale distale e prossimale, possono causare una grave ipocalcemia a causa della perdita renale anomala di calcio e della diminuita conversione renale della vitamina D nella sua forma attiva 1,25(OH)2D.

L'insufficienza renale può determinare una ridotta formazione 1,25(OH)2D a causa di

Altre cause di ipocalcemia sono

Sebbene ci si possa attendere che l'eccessiva secrezione di calcitonina provochi ipocalcemia, la calcitonina in realtà ha solo effetti minori sul calcio sierico. Per esempio, raramente si osservano concentrazioni sieriche basse di calcio in pazienti con grandi quantità di calcitonina circolante dovuta a un carcinoma midollare della tiroide Carcinoma midollare tiroideo Esistono 4 tipi di cancro della tiroide. La maggior parte dei tumori tiroidei si manifesta come un nodulo asintomatico. Di rado, metastasi linfonodali, polmonari o ossee causano la sintomatologia... maggiori informazioni .

I crampi muscolari a livello del dorso e delle gambe sono frequenti.

Un'ipocalcemia insidiosa può causare una lieve encefalopatia diffusa e deve essere sospettata in pazienti che presentino demenza, depressione o psicosi non altrimenti spiegabili.

Il papilledema si verifica occasionalmente.

L'ipocalcemia grave con calcio sierico < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) può causare iperreflessia, tetania, laringospasmo o convulsioni generalizzate.

La tetania è derivata, tipicamente, da un'ipocalcemia grave, ma può derivare anche da una riduzione della frazione ionizzata del calcio sierico in assenza di un'ipocalcemia marcata, come si verifica nell'alcalosi grave. La tetania è caratterizzata da:

La tetania può essere conclamata, con sintomi spontanei o latente e richiedere test provocativi per essere evidenziata. La tetania latente si verifica generalmente per concentrazioni sieriche di calcio meno gravemente ridotte: 7-8 mg/dL (1,75-2,20 mmol/L).

I segni di Chvostek e di Trousseau sono facilmente evocabili al letto del paziente per rendere manifesta una tetania latente.

Il segno di Chvostek è una contrazione involontaria dei muscoli facciali provocata dalla percussione leggera sul nervo facciale appena anteriormente al meato acustico esterno. È presente in meno del ≤ 10% degli individui sani e nella maggior parte dei pazienti con ipocalcemia acuta, ma è spesso assente nell'ipocalcemia cronica.

Il segno di Trousseau consiste nell'evocazione di uno spasmo carpale, ottenuto riducendo l'apporto ematico alla mano con un laccio emostatico o con il bracciale di uno sfigmomanometro gonfiato a una pressione superiore di 20 mmHg alla pressione arteriosa sistolica, applicati all'avambraccio per 3 min. Il segno di Trousseau si osserva anche nell'alcalosi, nell'ipomagnesiemia, nell'ipokaliemia e nell'iperkaliemia e in circa il 6% degli individui senza alcun disturbo elettrolitico identificabile.

Molte altre alterazioni possono verificarsi nei pazienti con ipocalcemia cronica, come la cute secca e squamosa, le unghie fragili e i capelli ispessiti. Occasionalmente nell'ipocalcemia si verificano infezioni da Candida, ma esse sono più frequenti nei pazienti affetti da ipoparatiroidismo idiopatico. La cataratta può talvolta manifestarsi nelle ipocalcemie di vecchia data e non è reversibile con la correzione del calcio sierico.

La concentrazione di calcio ionizzato può essere valutata mediante test laboratoristici di routine, di solito con ragionevole accuratezza.

Nell'ipoalbuminemia, il calcio sierico dosato è spesso basso, ma esso riflette fondamentalmente una bassa concentrazione della frazione del calcio legata alle proteine, mentre il calcio ionizzato può essere nella norma. La concentrazione totale del calcio sierico dosato diminuisce o aumenta di circa 0,8 mg/dL (0,2 mmol/L) per ogni diminuzione o aumento di 1 g/dL dell'albumina. Così, una concentrazione di albumina di 2,0 g/dL (20 g/L) (normale 4,0 g/dL [40 g/L]) riduce di per sé il calcio plasmatico misurato di 1,6 mg/dL (0,4 mmol/L).

Allo stesso modo, innalzamenti delle proteine sieriche, come si verifica nel mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni , possono aumentare il calcio sierico totale. L'acidosi aumenta il calcio ionizzato riducendone il legame alle proteine plasmatiche, mentre l'alcalosi diminuisce la concentrazione di calcio ionizzato.

In caso di tetania, si infondono 10 mL di una soluzione di calcio gluconato al 10% EV in 10 min. La risposta può essere drastica ma può durare per solo poche ore. Nelle successive 12-24 h possono essere necessari boli ripetuti o un'infusione continua di 20-30 mL di calcio gluconato al 10% in 1 L di soluzione glucosata al 5%. L'infusione di calcio è rischiosa nei pazienti in trattamento digitalico e deve essere somministrata lentamente e sotto monitoraggio ECG continuo dopo aver verificato se è presente ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di potassio o da uno spostamento abnorme... maggiori informazioni (e dopo averla corretta se indicato).

Quando la tetania è associata a ipomagnesiemia Ipomagnesiemia L'ipomagnesiemia è definita come una concentrazione sierica di magnesio < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Possibili cause comprendono un'inadeguata assunzione o assorbimento di magnesio o un'aumentata... maggiori informazioni , può rispondere transitoriamente alla somministrazione di calcio o potassio ma è permanentemente alleviata solo dalla reintegrazione di magnesio, tipicamente somministrato EV come soluzione di solfato di magnesio (MgSO4) al 10% (1 g/10 mL), seguito da sali di magnesio orali (p. es., magnesio gluconato 500-1000 mg per via orale 3 volte/die).

Nell'ipoparatiroidismo transitorio conseguente a tiroidectomia o a paratiroidectomia parziale, la supplementazione orale di calcio può essere sufficiente: da 1 a 2 g di calcio elementare/die possono essere somministrati come calcio gluconato (90 mg di calcio elementare/1 g) o calcio carbonato (400 mg di calcio elementare/1 g).

La paratiroidectomia subtotale può provocare un'ipocalcemia particolarmente grave e prolungata, soprattutto in pazienti con malattia renale cronica o in pazienti da cui sia stato rimosso un tumore di grandi dimensioni. La somministrazione parenterale prolungata di calcio può essere necessaria nel postoperatorio; può essere necessaria per 5-10 giorni una supplementazione con 1 g/die di calcio elementare (p. es., 111 mL/die di calcio gluconato contenente 90 mg di calcio elementare/10 mL) prima che il calcio e la vitamina D per via orale siano sufficienti. La presenza di una fosfatasi alcalina sierica elevata in tali pazienti può essere un segno di rapida captazione di calcio da parte dell'osso. La necessità di grandi quantità di calcio per via parenterale, solitamente, non si riduce fino a quando la concentrazione di fosfatasi alcalina non comincia a diminuire.

Nell'ipocalcemia cronica, i supplementi orali di calcio e, occasionalmente, di vitamina D sono di solito sufficienti: da 1 a 2 g di calcio elementare/die possono essere somministrati come calcio gluconato o calcio carbonato. In pazienti non affetti da insufficienza renale o da ipoparatiroidismo, la vitamina D è somministrata come integratore orale standard (p. es., vitamina D3, colecalciferolo 20 mcg [800 unità] 1 volta/die). La terapia con vitamina D non è efficace se non viene fornito anche un supplemento adeguato di calcio e fosfato.

Per i pazienti con insufficienza renale deve essere utilizzato il calcitriolo o un altro analogo della vitamina D che non richieda un'attivazione metabolica renale (p. es., alfacalcidiolo, diidrotachisterolo). I pazienti con ipoparatiroidismo hanno difficoltà a convertire il colecalciferolo nella sua forma attiva e in genere richiedono calcitriolo, solitamente 0,5-2 mcg per via orale 1 volta/die. Lo pseudoipoparatiroidismo può occasionalmente essere trattato con la sola supplementazione orale di calcio, ma potrebbe essere necessario il calcitriolo nella dose sopraindicata. Il diidrotachisterolo viene generalmente somministrato per via orale da 0,8 a 2,4 mg 1 volta/die per alcuni giorni, seguiti da 0,2 a 1,0 mg 1 volta/die. L'alfacalcidiol non è disponibile negli Stati Uniti.

L'uso di analoghi della vitamina D può essere complicato da un'intossicazione da vitamina D, con grave ipercalcemia sintomatica. La concentrazione sierica di calcio deve essere controllata inizialmente 1 volta/settimana e, in seguito, a intervalli di 1-3 mesi dopo che le concentrazioni di calcio si siano stabilizzate. La dose di mantenimento del calcitriolo o del suo analogo, diidrotachisterolo, viene solitamente ridotta con il tempo.

L'ipoparatiroidismo che non risponde adeguatamente alla supplementazione di calcio e vitamina D può richiedere un trattamento con il paratormone ricombinante (rhPTH 1-84), che può anche ridurre il rischio di complicanze a lungo termine dell'ipoparatiroidismo (p. es., ipercalciuria, diminuzione della resistenza ossea) e ridurre le dosi di calcio e vitamina D necessarie. Il dosaggio di rhPTH 1-84 inizia con 50 mcg sottocute 1 volta/die con una diminuzione del dosaggio di vitamina D del 50%. Il calcio e il fosfato sierico sono strettamente monitorati, e la dose di rhPTH 1-84 viene aumentata o diminuita ad intervalli di diverse settimane in base alle necessità fino a un massimo di 100 mcg 1 volta/die o fino a un minimo di 25 mcg 1 volta/die. Sebbene il rhPTH 1-34 abbia anche dimostrato di essere efficace nel trattamento dell'ipoparatiroidismo cronico, negli Stati Uniti non è stato approvato per questo uso.