La maggior parte delle infezioni da candida interessa la cute e le mucose, ma fra i pazienti immunocompromessi è frequente una candidosi invasiva che può risultare anche letale. La candidosi sistemica è descritta in funghi. La vulvovaginite candidosica è descritta in Vaginite da candida.
Eziologia
I funghi potenzialmente patogeni includono dermatofiti e lieviti. La Candida rappresenta un gruppo di circa 150 specie di lieviti. La C. albicans è responsabile di circa il 70-80% di tutte le infezioni da candida. Altre specie importanti sono C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, e C. dubliniensis.
La Candida è un lievito ubiquitario che risiede come saprofita su cute e mucose finché l'umidità, il calore e la riduzione delle difese locali e sistemiche forniscono un ambiente fertile per la sua crescita.
I fattori di rischio per la candidosi comprendono
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Ambiente caldo
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Abbigliamento stretto
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Scarsa igiene personale
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Infrequenti cambi di pannolini o indumenti intimi nei bambini e nei pazienti anziani
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Flora alterata conseguente a terapia antibiotica
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Malattie infiammatorie (p. es., psoriasi) che coinvolgano le pieghe cutanee
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Immunosoppressione risultante dall'assunzione di corticosteroidi e farmaci immunosoppressori, dalla gravidanza, dal diabete e da altre endocrinopatie (p. es., malattia di Cushing, iposurrenalismo, ipotiroidismo), discrasie ematiche, HIV/AIDS, o difetti dell'immunità cellulare tipo T
La candidosi si manifesta soprattutto nelle aree intertriginose come ascelle, inguine e pieghe glutee (p. es., dermatite da pannolino) e negli spazi interdigitali, sul glande del pene e nei solchi sottomammari. Tra le donne è frequente la vulvovaginite candidosica. Le infezioni ungueali e la paronichia da candida possono svilupparsi dopo manicure non adeguata, in soggetti che lavorano in cucina ed espongono le mani continuamente all'acqua ( Onicomicosi). Nelle persone obese, le infezioni da candida possono verificarsi alla piega addominale. La candidosi orofaringea è un segnale frequente di immunosoppressione locale o sistemica.
La candidosi mucocutanea cronica interessa tipicamente le unghie, la cute e l'orofaringe. I pazienti hanno un'anergia cutanea alla Candida, una risposta proliferativa assente nei confronti dell'antigeni della Candida (ma risposte proliferative normali ai mitogeni) e una risposta anticorpi intatta agli antigeni della Candida e altri antigeni. Essi hanno anche un'alterata immunità mediata dalle cellule T. La candidosi mucocutanea cronica può comparire come una patologia autosomica recessiva associata a ipoparatiroidismo e malattia di Addison (sindrome Candida-endocrinopatia).
Sintomatologia
Le infezioni intertriginose si manifestano come chiazze pruriginose, ben demarcate, eritematose, di dimensioni e forma variabili; l'eritema può essere difficile da riconoscere nei pazienti di carnagione scura. Le macchie primitive possono presentare papule e pustole satelliti adiacenti.
La candidosi perianale provoca una macerazione biancastra con prurito anale.
La vulvovaginite candidosica determina prurito e secrezione ( Vaginite da candida).
Le infezioni ungueali da candida possono colpire la lamina ungueale, i bordi dell'unghia o entrambi. L'infezione da candida è una causa frequente di paronichia cronica, che si manifesta con edema ed eritema dolenti in sede periungueale. Le infezioni subungueali sono caratterizzate dalla disgregazione distale di una o più unghie (onicolisi), con discromia bianca o giallastra dell'area subungueale.
La candidosi orofaringea determina placche biancastre sulla mucosa orale che possono sanguinare se scrostate (vedi Interpretazione dei risultati).
La perlèche è una candidosi delle commissure labiali, che provoca ragadi e piccole fissurazioni. Può essere causata dall'abitudine di leccare continuamente le labbra, succhiare il pollice, da un malposizionamento di protesi dentali o da altre situazioni che rendano le commissure labiali così inumidite da rivelarsi un terreno di coltura per il lievito.
La candidosi mucocutanea cronica è caratterizzata da placche ispessite rosse, pustolose, ricoperte da croste simili alla psoriasi, soprattutto sul naso e sulla fronte e invariabilmente associate a candidosi cronica orale.
Diagnosi
La diagnosi di candidiasi mucocutanea si basa sull'aspetto clinico e sull'identificazione del lievito e delle pseudoife, dopo macerazione delle squame cutanee provenienti dalle aree infette, in una soluzione di idrossido di potassio. La sola positività dell'esame colturale non è sempre significativa poiché la Candida è un saprofita onnipresente.
Trattamento
L'intertrigine viene trattata, se necessario, con agenti assorbenti (p. es., garze contenenti la soluzione di Burow applicate per 15-20 minuti sulle lesioni essudanti) e antimicotici topici ( Alternative terapeutiche delle micosi superficiali*). È di aiuto l'utilizzo di formulazioni in polvere (p. es., miconazolo in polvere 2 volte/die per 2-3 settimane). Per l'intertrigine candidosica diffusa può essere usato il fluconazolo alla dose di 150 mg per via orale 1 volta/settimane per 2-4 settimane; contemporaneamente si possono usare antimicotici topici.
Alternative terapeutiche delle micosi superficiali*
Farmaci |
Formulazioni |
Indicazioni† |
Allilamine |
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Amorolfina |
Soluzione al 5% |
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Naftifina |
1% crema o gel |
Dermatofitosi, candidiasi cutanea |
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Terbinafina |
Topica: crema o soluzione all'1% |
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Orale: compresse da 250 mg |
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Benzilamina |
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Butenafina |
Crema 1% |
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Imidazoli |
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Butoconazolo |
Crema 2% |
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Clotrimazolo |
Topici: crema, lozione o soluzione 1%; ovuli vaginali da 100, 200 e 500 mg |
Dermatofitosi, candidiasi (orofaringea, cutanea, vulvovaginale) |
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Orale: compresse da 10 mg |
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Econazolo |
Crema 1% |
Dermatofitosi, candidiasi cutanea, tinea versicolor |
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Fluconazolo |
Soluzione da 50 e 200 mg/5 mL; compresse da 50, 100, 150 e 200 mg |
Candidosi (vulvovaginale, cutanea, orofaringea) |
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Itraconazolo |
Capsule da 100 mg, capsule 10 mg/mL soluzione |
Tinea unguium, altre onicomicosi |
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Chetoconazolo |
Crema al 2%, shampoo 1-2% |
Dermatofitosi, candidiasi cutanea |
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Miconazolo |
Soluzione per nebulizzazione 1-2%, polvere (aerosol) 2%, crema e lozione 1-2%, soluzione 1%, polvere o tintura 2%, ovuli vaginali da 100 o 200 mg |
Dermatofitosi, candidiasi (cutanea, vulvovaginale) |
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Oxiconazolo |
Crema o lozione 1% |
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Sulconazolo |
Crema o soluzione 1% |
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Terconazolo |
Crema allo 0,4% e 0,8%; supposte da 80 mg |
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Tioconazolo |
Unguento al 6,5% |
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Polieni |
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Nistatina |
Formulazioni topiche: crema, unguento, polvere, o ovuli vaginali 100 000 unità/g |
Candidiasi (orofaringea, cutanea) |
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Orale: sospensione 100 000 unità/mL, compresse 500 000 unità |
Candidiasi (orofaringea, gastrointestinale) |
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Vari |
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Carbolfucsina |
Soluzione |
Dermatofitosi croniche, intertrigine |
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Ciclopirox |
Gel 0,77%, soluzione in smalto 8% |
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Cliochinolo |
Crema 3% |
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Violetto di Genziana |
Soluzione 1 o 2% |
Dermatofitosi, soprattutto tinea pedis; a volte candidosi |
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Griseofulvina |
Compresse da 125-, 165-, 250-, 330-, 500 mg |
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Tolnaftato |
Soluzione, polvere, soluzione o spray per aerosol, crema, o soluzione all'1% |
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Zinco |
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Undecilenato/acido undecilenato |
Soluzione 25%, tintura 10% |
Dermatofizie superficiali (p. es., tinea pedis) |
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*Non sono evidenti i vantaggi di un farmaco topico rispetto all'altro per gran parte delle infezioni. Nelle infezioni cutanee, le allilamine hanno una buona attività contro i dermatofiti, mentre sono scarsamente attivi contro la Candida; gli imidazoli hanno una migliore attività contro i dermatofiti e la Candida. Gli effetti collaterali sono rari, tuttavia tutti gli antimicotici topici possono provocare irritazione cutanea, bruciore e dermatite da contatto. Il dosaggio dei farmaci può variare a seconda dell'indicazione. Gli antimicotici orali possono causare epatite e neutropenia. In caso vengano somministrati antimicotici orali (p. es., itraconazolo, terbinafina) per periodi > 1 mese, è opportuno controllare periodicamente la funzionalità epatica e l'emocromo. Itraconazolo per via orale, terbinafina e fluconazolo sono metabolizzati attraverso il sistema enzimatico del citocromo P-450 e quindi hanno molti potenziali interazioni farmacologiche. Alcune interazioni possono essere gravi; le aritmie cardiache sono un rischio per alcuni soggetti. Si deve prestare attenzione per ridurre al minimo gli effetti delle interazioni con questi farmaci. |
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†Gli agenti patogeni fungini includono lieviti (p. es., Candida) e dermatofiti. |
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La candidosi cutanea da pannolino va trattata cambiando frequentemente il pannolino, usando pannolini super o ultra-assorbenti, e applicando una crema a base di imidazoli 2 volte/die. La nistatina orale rappresenta un'opzione terapeutica nei neonati con una concomitante candidosi orofaringea; 1 mL di sospensione (100 000 unità/mL) posto in ciascuna tasca geniena 4 volte/die.
La paronichia candidosica si tratta proteggendo la zona dall'umidità e somministrando antimicotici topici o orali. Queste infezioni sono spesso resistenti al trattamento. Il timolo 4% in alcol applicato nella zona colpita 2 volte/die è spesso utile.
La candidosi orale può essere trattata con 1 compressa orosolubile di clotrimazolo da 10 mg 4-5 volte/die per 14 giorni. In alternativa può essere assunta la nistatina in sospensione orale (4 a 6 mL di una soluzione di 100 000 unità/mL) trattenuta nella cavità orale il più a lungo possibile e successivamente ingerita o espettorata, per 3-4 volte/die, proseguendo per 7-14 giorni dopo che i sintomi e segni si sono risolti. Può essere anche utilizzato un antifungino sistemico (p. es., fluconazolo 200 mg per via orale il 1o giorno, poi 100 mg per via orale 1 volta/die per le successive 2-3 settimane).
La candidosi mucocutanea cronica necessita di trattamento antimicotico orale a lungo termine con il fluconazolo per via orale.
Punti chiave
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La Candida è un saprofita che può trasformarsi in patogeno in determinate condizioni (p. es., umidità eccessiva, alterazione della normale flora, immunodepressione).
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La candidosi va sospettata in caso di macchie eritematose, desquamanti e pruriginose localizzate in aree di piega, oppure in caso di lesioni delle mucose, periungueali o alle commissure labiali.
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Nei casi in cui l'aspetto clinico non sia patognomonico, è possibile tentare l'identificazione delle ife e delle pseudoife in campioni cutanei prelevati dalle aree infette su preparato a fresco in una soluzione di idrossido di potassio.
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Nella maggior parte delle intertrigini candidosiche il trattamento consiste nell'uso di agenti adsorbenti e antimicotici topici.
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Trattare il rash cutaneo da pannolino con frequenti cambi del pannolino e usando una crema a base di imidazolici.
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La candidosi orale va trattata con clotrimazolo in compresse orosolubili, con nistatina in sospensione orale o con un antimicotico orale.
