La candidosi è un'infezione cutanea e/o delle mucose che coinvolge le specie di Candida, in genere Candida albicans. Le infezioni si verificano in genere nelle pieghe cutanee (regioni intertriginose come ascellare, inguinale, inframammaria e altre aree di pieghe corporee), negli spazi interdigitali, sulla cute genitale, nelle cuticole e sulla mucosa orale. I segni e sintomi variano a seconda della sede coinvolta. La diagnosi si basa principalmente sull'aspetto clinico ed è supportata da test come il preparato bagnato con idrossido di potassio di raschiati della pelle o coltura fungina. Il trattamento consiste in genere in agenti essiccanti, potenziamento della barriera cutanea e antimicotici topici o sistemici.
La candidosi mucocutanea è un'infezione fungina superficiale della pelle causata da specie di Candida, in genere Candida albicans. Si presenta tipicamente come lesioni eritematose, macerate e talvolta pustolose nelle aree intertriginose o in altre aree umide ed è spesso associata a fattori predisponenti come umidità, occlusione, immunosoppressione o recente uso di antibiotici. La maggior parte delle infezioni da candida interessa la cute e le mucose, ma fra i pazienti immunocompromessi può verificarsi una candidosi invasiva che può essere pericolosa per la vita. A differenza della candidosi mucocutanea tipica, la candidosi mucocutanea cronica è un raro disturbo da immunodeficienza primaria, spesso geneticamente determinato, caratterizzato da infezioni da Candida ricorrenti o persistenti che interessano la cute, le unghie (compresa la cuticola) e le mucose.
La candidosi sistemica è descritta in funghi. La candidosi vulvovaginale è descritta in Vaginite da Candida.
Eziologia della candidosi mucocutanea
La Candida rappresenta un gruppo di circa 150 specie di lieviti. La C. albicans è responsabile di circa il 70-80% di tutte le infezioni da candida (1). Altre specie importanti sono C. auris, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, e C. dubliniensis.
La Candida è un lievito ubiquitario commensale che risiede innocuamente su cute e mucose finché l'umidità, il calore e le difese immunitarie locali e sistemiche compromesse forniscono un ambiente favorevole per la sua crescita.
I fattori di rischio per la candidosi comprendono:
Clima caldo e umido
Abbigliamento stretto
Scarsa igiene personale
Infrequenti cambi di pannolini o indumenti intimi nei bambini e nei pazienti anziani
Flora mucocutanea alterata conseguente a terapia antibiotica
Malattie infiammatorie (p. es., psoriasi) che coinvolgano le pieghe cutanee
Immunosoppressione risultante da glucocorticoidi e farmaci immunosoppressori, gravidanza, diabete e altre endocrinopatie (p. es., malattia di Cushing, iposurrenalismo, ipotiroidismo), discrasie ematiche, HIV avanzato, o difetti dell'immunità cellulare tipo T
La candidosi si manifesta soprattutto nelle aree intertriginose come ascelle, inguine e pieghe glutee (p. es., eritema da pannolino) e negli spazi interdigitali, sul glande del pene e nei solchi sottomammari. Tra le donne è frequente la candidosi vulvovaginale. Le infezioni ungueali e la paronichia da Candida possono svilupparsi dopo manicure non adeguata, in soggetti che lavorano in cucina ed espongono le mani continuamente all'acqua. Nelle persone obese, le infezioni da candida possono verificarsi alla piega addominale. La candidosi orofaringea è un segnale frequente di immunosoppressione locale o sistemica.
La candidiasi mucocutanea cronica è un disturbo dell'immunodeficienza primaria che tipicamente colpisce le unghie, la pelle e l'orofaringe. In alcuni casi, è collegata a mutazioni del gene AIRE, che svolge un ruolo nella tolleranza delle cellule T, e si verifica come parte della sindrome polighiandolare autoimmune di tipo 1 (APS1) in associazione con ipoparatiroidismo e morbo di Addison (chiamata anche sindrome candidosi[Candida]-endocrinopatia). È tipicamente ereditata con modalità autosomica recessiva quando si verifica come parte di una poliendocrinopatia autoimmune. La candidosi mucocutanea cronica può verificarsi anche in una forma senza altre caratteristiche sistemiche associate. Questa forma è in genere dovuta a errori congeniti dell'immunità dell'interleuchina (IL)-17 e può essere ereditata con modalità autosomica recessiva o dominante. I pazienti con candidiasi mucocutanea cronica hanno un'anergia cutanea alla Candida, risposte linfoproliferative assenti nei confronti degli antigeni Candida (ma risposte proliferative normali ai mitogeni), ma una risposta anticorpale intatta a Candida e ad altri antigeni. Essi hanno anche un'alterata immunità mediata dalle cellule T.
Riferimento relativo all'eziologia
1. Talapko J, Juzbašić M, Matijević T, et al. Candida albicans-The Virulence Factors and Clinical Manifestations of Infection. J Fungi (Basel). 2021;7(2):79. Published 2021 Jan 22. doi:10.3390/jof7020079
Sintomatologia della candidosi mucocutanea
Le infezioni intertriginose si manifestano come chiazze pruriginose, ben demarcate, eritematose, di dimensioni e forma variabili; l'eritema può essere difficile da riconoscere nei pazienti di carnagione scura. Le macchie primitive possono presentare papule e pustole satelliti adiacenti.
CDC/ Dr. Hardin
La candidosi perianale provoca una macerazione biancastra con prurito anale.
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La candidosi vulvovaginale determina prurito e secrezione (vedi Vaginite da Candida).
I reperti caratteristici di candidosi vulvovaginale comprendono una secrezione bianca e un eritema vulvare.
Le infezioni ungueali da candida possono colpire la lamina ungueale, i bordi dell'unghia o entrambi. L'infezione da candida è una causa frequente di paronichia cronica, che si manifesta con edema ed eritema dolenti in sede periungueale. Le infezioni subungueali sono caratterizzate dalla disgregazione distale di una o più unghie (onicolisi), con discromia bianca o giallastra dell'area subungueale.
Le infezioni da candida delle unghie possono interessare l'intero spessore della lamina ungueale (onicomicosi), i bordi dell'unghia (paronichia) o entrambi.
La candidosi orofaringea determina placche biancastre sulla mucosa orale che possono sanguinare se scrostate (vedi Interpretazione dei reperti).
Macchie bianche cremose sono visibili all'interno della bocca e possono sanguinare quando vengono raschiate via. Questo risultato è tipico del mughetto, che è causato dall'infezione da Candida.
La perlèche è una candidosi delle commissure labiali, che provoca ragadi e piccole fissurazioni. Può essere causata dall'abitudine di leccare continuamente le labbra, succhiare il pollice, da protesi dentali mal adattate o da altre situazioni che rendano le commissure labiali così umide da rivelarsi un terreno di coltura per Candida.
La perlèche è una candidosi delle commissure labiali, provocando piccole ragadi e fissurazioni.
La candidosi mucocutanea cronica è caratterizzata da placche ispessite rosse, pustolose, ricoperte da croste simili alla psoriasi, soprattutto sul naso e sulla fronte e invariabilmente associate a candidosi cronica orale.
I pazienti con candidosi mucocutanea cronica dimostrano anergia cutanea a Candida. Essi sviluppano delle placche rosse, pustolose, ispessite e crostose che possono apparire psoriasiche. Le placche possono comparire sul naso, sulla fronte ed altrove.
Diagnosi della candidosi mucocutanea
Soprattutto esame obiettivo
Preparati a fresco in idrossido di potassio
Coltura fungina nei casi ricorrenti o resistenti al trattamento
La diagnosi di candidosi mucocutanea si basa sull'aspetto clinico e sull'identificazione del lievito e delle pseudoife, dopo macerazione delle squame cutanee provenienti dalle aree infette, in un preparato a fresco con una soluzione di idrossido di potassio.
La coltura lesionale è utile per l'identificazione della specie, specialmente nei casi ricorrenti o resistenti al trattamento in cui il sospetto clinico di infezione è elevato. La sola coltura positiva di solito non è altrettanto utile per le infezioni mucocutanee perché la Candida è onnipresente su queste superfici come organismo commensale.
Trattamento della candidosi mucocutanea
A volte agenti assorbenti
Antimicotici topici o sistemici
L'infezione intertriginosa viene trattata, se necessario, con agenti assorbenti (p. es., garze contenenti la soluzione di Burow applicate per 15-20 minuti sulle lesioni essudanti) e antimicotici topici (vedi tabella ). È di aiuto l'utilizzo di formulazioni in polvere (p. es., miconazolo in polvere 2 volte/die per 2-3 settimane). Per la candidiasi intertriginosa diffusa può essere usato il fluconazolo per via orale 1 volta/settimana per 2-4 settimane; contemporaneamente si possono usare antimicotici topici.
Alternative terapeutiche per le infezioni fungine superficiali*
Farmaci | Formulazioni | Indicazioni† |
|---|---|---|
Allilamine | ||
Amorolfina‡ | Soluzione al 5% | |
Naftifina | Crema o gel all'1% | Dermatofitosi, candidosi cutanea |
Terbinafina | Topica: crema o soluzione all'1% | |
Orale: compresse da 250 mg | ||
Benzilamina | ||
Butenafina | Crema all'1% | |
Imidazoli | ||
Butoconazolo | Crema al 2% | |
Clotrimazolo | Topici: crema, lozione o soluzione all'1%; ovuli vaginali da 100, 200 e 500 mg | Dermatofitosi, candidosi (orofaringea, cutanea, vulvovaginale) |
Orale: compresse da 10 mg | ||
Econazolo | Crema all'1% | Dermatofitosi, candidosi cutanea, tinea versicolor |
Efinaconazolo | Soluzione al 10% | Onicomicosi dovuta a dermatofiti |
Fluconazolo | Soluzione da 50 e 200 mg/5 mL; compresse da 50, 100, 150 e 200 mg | Candidosi (vulvovaginale, cutanea, orofaringea) |
Itraconazolo | Capsule da 100 mg, soluzione da 10 mg/mL | Tinea unguium, altre onicomicosi |
Chetoconazolo | Crema al 2%, shampoo all'1-2% | Dermatofitosi, candidosi cutanea |
Miconazolo | Soluzione per nebulizzazione all'1-2%, polvere (aerosol) al 2%, crema e lozione all'1-2%, soluzione all'1%, polvere o tintura al 2%, ovuli vaginali da 100 o 200 mg, combinazione di polvere e essiccante | Dermatofitosi, candidosi (cutanea, vulvovaginale), intertrigine |
Oxiconazolo | Crema o lozione all'1% | |
Sulconazolo | Crema o soluzione all'1% | |
Terconazolo | Crema allo 0,4% e 0,8%; supposte da 80 mg | |
Tioconazolo | Unguento al 6,5% | |
Polieni | ||
Nistatina | Formulazioni topiche: crema, unguento, polvere, o ovuli vaginali 100 000 unità/g | Candidosi (orofaringea, cutanea) |
Orale: sospensione 100 000 unità/mL, compresse 500 000 unità | Candidosi (orofaringea, gastrointestinale) | |
Vari | ||
Amorolfina¶ | Lacca al 5% | Onicomicosi causata da dermatofiti |
Carbolfucsina | Soluzione | Dermatofitosi croniche, intertrigine |
Ciclopirox | Gel allo 0,77%, soluzione in smalto all'8% | |
Cliochinolo¶ | Crema al 3% | |
Violetto di Genziana | Soluzione all'1 o al 2% | Dermatofitosi, soprattutto tinea pedis; a volte candidosi |
Griseofulvina | Compresse da 125-, 165-, 250-, 330-, 500 mg | |
Tavaborolo | Lacca al 5% | Onicomicosi causata da dermatofiti |
Tolnaftato | Soluzione, polvere, soluzione o spray per aerosol, crema, o soluzione all'1% | |
Zinco | ||
Acido undecilenico (sali undecilenici, zincundecato) | Soluzione al 25%, tintura al 10% | Dermatofizie superficiali (p. es., tinea pedis) |
*Non sono evidenti i vantaggi di un farmaco topico rispetto all'altro per gran parte delle infezioni. Nelle infezioni cutanee, le allilamine hanno una buona attività contro i dermatofiti, mentre sono scarsamente attivi contro la Candida; gli imidazoli hanno una migliore attività contro i dermatofiti e la Candida. Gli effetti avversi sono rari, tuttavia tutti gli antimicotici topici possono provocare irritazione cutanea, bruciore e dermatite da contatto. Il dosaggio dei farmaci può variare a seconda dell'indicazione. Gli antimicotici orali possono causare epatite e neutropenia. In caso vengano somministrati antimicotici orali (p. es., itraconazolo, terbinafina) per periodi > 1 mese, è opportuno controllare periodicamente la funzionalità epatica e l'emocromo con formula. L'itraconazolo, la terbinafina e il fluconazolo per via orale vengono metabolizzati attraverso il sistema enzimatico del citocromo P-450 e quindi hanno molte potenziali interazioni farmacologiche. Alcune interazioni possono essere gravi; le aritmie cardiache sono un rischio per alcuni soggetti. Si deve prestare attenzione per ridurre al minimo gli effetti delle interazioni con questi farmaci. | ||
†Gli agenti patogeni fungini includono lieviti (p. es., Candida) e dermatofiti. | ||
‡ Questo farmaco non è disponibile negli Stati Uniti o in Canada, ma è disponibile altrove. | ||
¶ Questo farmaco non è disponibile negli Stati Uniti. | ||
La candidosi dovuta a dermatite da pannolino (eritema da pannolino) va trattata cambiando frequentemente il pannolino, usando pannolini super o ultra-assorbenti, e applicando una crema a base di imidazoli 2 volte/die. La nistatina orale rappresenta un'opzione terapeutica nei neonati con una concomitante candidosi orofaringea. Le terapie adiuvanti aiutano a creare una barriera utile per i pazienti che hanno infezioni da Candida associate al pannolino (p. es., creme a base di ossido di zinco dal 10 al 40% di concentrazione, disponibili da banco).
La paronichia candidosica si tratta proteggendo la zona dall'umidità e somministrando antimicotici topici o orali. Queste infezioni sono spesso resistenti al trattamento. Il timolo 4% in alcol applicato nella zona colpita 2 volte/die è spesso utile.
La candidosi orale può essere trattata sciogliendo una compressa orosolubile di clotrimazolo in bocca 4-5 volte/die per 14 giorni. Un'altra opzione è la sospensione della nistatina orale. Può anche essere utilizzato un antimicotico sistemico (p. es., fluconazolo orale).
La candidosi mucocutanea cronica necessita di trattamento antimicotico orale a lungo termine con il fluconazolo per via orale.
Punti chiave
La Candida è un saprofita che può trasformarsi in patogeno in determinate condizioni (p. es., umidità eccessiva, alterazione della normale flora, immunodepressione).
La candidosi va considerata in caso di macchie eritematose, desquamanti e pruriginose localizzate in aree di piega, oppure in caso di lesioni delle mucose, periungueali o alle commissure labiali.
Nei casi in cui l'aspetto clinico non sia patognomonico, è possibile tentare l'identificazione delle ife e delle pseudoife in campioni cutanei prelevati dalle aree infette su preparato a fresco in una soluzione di idrossido di potassio.
Nella maggior parte delle intertrigini candidosiche il trattamento consiste nell'uso di agenti adsorbenti e antimicotici topici.
Trattare l'eritema da pannolino con frequenti cambi del pannolino e usando una crema a base di imidazolici.
La candidosi orale va trattata con clotrimazolo in compresse orosolubili, con nistatina in sospensione orale o con un antimicotico orale.
