Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Sepsi e shock settico

Di

Paul M. Maggio

, MD, MBA, Stanford University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2018
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della perfusione dei tessuti che può condurre a uno stato di insufficienza multiorgano che coinvolge polmoni, reni e fegato. Le cause eziologiche più frequenti nei pazienti immunocompetenti includono molte specie diverse di batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Nei pazienti immunocompromessi una sepsi può essere causata da funghi o da specie batteriche non comuni. I sintomi comprendono febbre, ipotensione, oliguria e stato confusionale. La diagnosi è data dall'associazione della clinica combinata con i dati microbiologici che mostrano la presenza di un'infezione; il riconoscimento e il trattamento precoce sono fondamentali. Il trattamento si basa sull'infusione intensiva di liquidi, la somministrazione precoce di antibiotici, la rimozione chirurgica del tessuto infetto o necrotico, il drenaggio del pus e le terapie di supporto.

( Shock.)

La sepsi rappresenta uno spettro di malattie con rischio di mortalità che vanno da moderata (p. es., 10%) a sostanziale (p. es., > 40%) a seconda di vari fattori patogeni e di accoglienza insieme con la tempestività del riconoscimento e la fornitura di un trattamento appropriato.

Lo shock settico è un sottoinsieme di sepsi con un significativo aumento della mortalità a causa di gravi anomalie di circolazione e/o del metabolismo cellulare. Lo shock settico comporta ipotensione persistente (definita come la necessità dei vasopressori di mantenere la pressione arteriosa media ≥ 65 millimetri Hg, e un livello sierico di lattato > 18 mg/dL [2 mmol/L] nonostante un'adeguata rianimazione di volume [1]).

Il concetto di sindrome da risposta infiammatoria sistemica, definito da alcune anomalie di segni vitali e risultati di laboratorio, è stato a lungo utilizzato per identificare la sepsi precoce. Tuttavia, i criteri della sindrome da risposta infiammatoria sistemica sono stati trovati a una mancata sensibilità e specificità di un aumentato rischio di mortalità, che è la considerazione principale per utilizzare tale modello concettuale. La mancanza di specificità può presentarsi poiché il responso della sindrome da risposta infiammatoria sistemica è spesso adattivo piuttosto che patologico.

Riferimenti

Eziologia

La maggior parte dei casi di shock settico è causata da bacilli Gram-negativi o cocchi Gram positivi nosocomiali e spesso si verifica nei pazienti immunocompromessi e in quelli con patologie croniche e debilitanti. Raramente, è causata da Candida o altri funghi. Un'infezione postoperatoria (profonda o superficiale) deve essere sospettata come causa di shock settico in pazienti che hanno recentemente subito un intervento chirurgico. Una forma particolare, non frequente, di shock provocato da tossine stafilococciche e streptococciche è denominata sindrome da shock tossico.

Lo shock settico si verifica in genere nei neonati ( Sepsi neonatale), negli anziani e nelle donne gravide. I fattori predisponenti comprendono

  • Leucopenia (in particolare quella associata a cancro o al trattamento con farmaci citotossici)

  • Dispositivi invasivi (compresi i tubi endotracheali, vascolari o cateteri urinari, tubi di drenaggio, e altri materiali estranei)

  • Un precedente trattamento con antibiotici o corticosteroidi

Le sedi di infezione più comuni comprendono i polmoni, le vie urinarie, le vie biliari e il tratto gastrointestinale.

Fisiopatologia

La patogenesi dello shock settico non è stata completamente compresa. Uno stimolo infiammatorio (p. es., una tossina batterica) scatena la produzione di mediatori proinfiammatori, tra cui il fattore di necrosi tumorale e l'IL-1. Queste citochine causano l'adesione dei neutrofili alle cellule endoteliali, attivano il meccanismo della coagulazione, e producono microtrombi. Esse determinano anche il rilascio di numerosi altri mediatori, tra cui i leucotrieni, la lipossigenasi, l'istamina, la bradichinina, la serotonina e l'IL-2. Queste sostanze si contrappongono ai mediatori antinfiammatori, come l'IL-4 e l'IL-10, determinando un meccanismo di feedback negativo.

All'inizio, le arterie e le arteriole si dilatano, con una riduzione delle resistenze arteriose periferiche; la gittata cardiaca tipicamente aumenta. Questo stadio è stato descritto come "shock caldo". Successivamente, la gittata cardiaca può diminuire, la pressione arteriosa si riduce (con o senza aumento delle resistenze periferiche) e compaiono gli aspetti tipici dello shock.

Persino nello stadio caratterizzato dall'aumento della gittata cardiaca, a causa dei mediatori vasoattivi il flusso ematico bypassa i vasi capillari di scambio (difetto distributivo). Lo scarso flusso capillare dovuto a questo shunt insieme all'ostruzione capillare da microtrombi riduce il rilascio di ossigeno e compromette la rimozione della diossido di carbonio e dei prodotti di scarto. La riduzione della perfusione causa la disfunzione e talora lo scompenso di uno o più organi, tra cui reni, polmoni, fegato, cervello e cuore.

Si può sviluppare una coagulopatia a causa della coagulazione intravascolare con il consumo dei principali fattori coagulativi, oltre che un'eccessiva fibrinolisi nella reazione e di solito un'associazione di entrambe.

Sintomatologia

Sintomi e segni di sepsi possono essere sfumati e spesso facilmente scambiati per manifestazioni di altri disturbi (p. es., delirium, scompenso cardiaco, embolia polmonare), specialmente nel periodo postoperatorio. In caso di sepsi, i pazienti generalmente presentano febbre, tachicardia diaforesi e tachipnea; la pressione arteriosa rimane normale. Possono essere presenti altri segni dell'infezione causale. Quando si sviluppa una sepsi aggravata o uno shock settico, un segno d'esordio, in particolare negli anziani o nei soggetti molto giovani, può essere la confusione mentale o una riduzione della vigilanza. La pressione arteriosa si riduce, anche se la cute è paradossalmente calda. Più tardivamente, gli arti diventano freddi e pallidi, con cianosi periferica e marezzature. La disfunzione d'organo produce ulteriori sintomi e segni specifici a carico dell'apparato interessato (p. es., oliguria, dispnea).

Diagnosi

  • Manifestazioni cliniche

  • Pressione arteriosa, frequenza cardiaca e monitoraggio di ossigeno

  • Emocromo con conta differenziale dei globuli bianchi, elettroliti sierici e creatinina, lattati

  • Monitoraggio invasivo della pressione venosa centrale, PaO2, e della saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2)

  • Colture di sangue, urine e altri potenziali siti di infezione, tra cui ferite nei pazienti chirurgici

La sepsi viene sospettata quando un paziente con un'infezione nota sviluppa i segni sistemici di un'infiammazione o di una disfunzione d'organo. Analogamente, un paziente con i segni dell'infiammazione sistemica, altrimenti inspiegabili, deve essere valutato per la ricerca di un'eventuale infezione mediante l'anamnesi, l'esame obiettivo e i test diagnostici, tra cui l'esame delle urine e l'urinocoltura (in particolare nei pazienti con cateteri a permanenza), le emocolture, e le colture degli altri liquidi corporei sospetti. Nei pazienti con una sospetta causa chirurgica o occulta di sepsi può essere necessario uno studio ecografico oppure con TC o RM a seconda della fonte sospetta. I livelli ematici della proteina C-reattiva e della procalcitonina sono spesso elevati nella sepsi grave e possono facilitarne la diagnosi, ma non sono specifici. In definitiva, la diagnosi è clinica.

Devono essere escluse le altre cause di shock (p. es., ipovolemia, infarto del miocardio), con l'ausilio dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, dell'ECG e dei marker cardiaci. Anche in assenza di un infarto del miocardio, l'ipoperfusione correlata alla sepsi può determinare segni di ischemia all'ECG, tra cui alterazioni aspecifiche delle onde ST-T, inversioni dell'onda T e aritmie sopraventricolari e ventricolari.

È importante rilevare le disfunzioni organiche il più presto possibile. Un certo numero di sistemi di punteggio sono stati studiati, ma il punteggio di valutazione dell'insufficienza d'organo sequenziale (punteggio SOFA) e il punteggio SOFA rapido (qSOFA) sono stati convalidati rispetto al rischio di mortalità e sono relativamente semplici da usare.

I criteri del qSOFA identificano i pazienti che devono avere ulteriori indagini cliniche e di laboratorio (tutti e 3 i criteri devono essere presenti):

  • Frequenza respiratoria ≥ 22/min

  • Capacità mentale alterata

  • Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg

Il punteggio dell'insufficienza d'organo sequenziale (SOFA) è un po' più resistente, ma richiede test di laboratorio ( Punteggio dell'insufficienza d'organo sequenziale (SOFA)).

Tabella
icon

Punteggio dell'insufficienza d'organo sequenziale (SOFA)

Parametro

Punteggio: 0

Punteggio: 1

Punteggio: 2

Punteggio: 3

Punteggio: 4

Pao2/FIO2

≥ 400 mmHg (53,3 kPa)

< 400 mmHg (53,3 kPa)

< 300 mmHg (40 kPa)

< 200 mmHg (26,7 kPa) con supporto respiratorio

< 100 mmHg (13,3 kPa) con supporto respiratorio

Piastrine

≥ 150 × 103/mcL

< 150

< 100

< 50

< 20

Bilirubina

≥ 1,2 mg/dL (20 micromol/L)

1,2-1,9 mg/dL (20-32 micromol/L)

2,0-5,9 mg/dL (33-101 micromol/L)

6,0-11,9 mg/dL (102-204 micromol/L)

> 12,0 mg/dL (204 mmol/L)

Cardiovascolare

Pressione arteriosa media ≥ 70 mmHg

Pressione arteriosa media < 70 mmHg

Dopamina < 5 mcg/kg/min per ≥ 1 h

o

Ogni dose di dobutamina

Dopamina 5,1-15 mcg/kg/min per ≥ 1 h

o

Adrenalina ≤ 0,1 mcg/kg/min per ≥ 1 h

o

Noradrenalina ≤ 0,1 mcg/kg/min per ≥ 1 h

Dopamina > 15 mcg/kg/min per ≥ 1 h

o

Adrenalina > 0,1 mcg/kg/min per ≥ 1 h

o

Noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min per ≥ 1 h

Punteggio della Glasgow coma scale*

15 punti

13-14 punti

10-12 punti

6-9 punti

< 6 punti

Creatininemia

< 1,2 mg/dL (110 mmol/L)

1,2-1,9 mg/dL (110-170 micromol/L)

2,0-3,4 mg/dL (171-299 micromol/L)

3,5-4,9 mg/dL (300-400 micromol/L)

> 5,0 mg/dL (440 mmol/L)

Diuresi

< 500 mL/die

< 200 mL/die

*Un punteggio più elevato indica una migliore funzione neurologica.

VIO2 = frazionale ispirato O2; kPa = kilopascal; PAM = pressione arteriosa media; Pao2 = pressione parziale di ossigeno arterioso.

Adattato da Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801-810, 2016.

Vengono monitorati emocromo, emogasanalisi, RX torace, elettroliti sierici, azotemia e creatinina, Pco2, e la funzionalità epatica. Livelli di lattato nel siero, la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2), o entrambi possono essere d'ausilio al trattamento. La conta dei globuli bianchi può essere diminuita (< 4000/μL) o aumentata (> 15 000/μL), con una riduzione dei polimorfonucleati sino al 20% della conta differenziale. Nel corso di una sepsi, il conteggio dei globuli bianchi può aumentare o diminuire, a seconda della gravità della sepsi o shock, dello stato immunologico del paziente, e dell'eziologia dell'infezione. L'impiego concomitante di corticosteroidi può far aumentare la conta leucocitaria e quindi mascherare modifiche dei globuli bianchi dovute all'evoluzione della malattia.

Anche l'iperventilazione con alcalosi respiratoria (Paco2 bassa e pH arterioso aumentato) si verifica precocemente, in parte come meccanismo di compenso all'acidosi lattica. Gli HCO3 sierici sono di solito bassi, mentre i livelli dei lattati sierici ed ematici sono aumentati. Con il progredire dello shock, l'acidosi metabolica peggiora e il pH ematico si abbassa. L'insufficienza ipossemica respiratoria precoce porta a un rapporto PaO2:FIO2 ridotto e talvolta ad ipossiemia manifesta con Pao2< 70 mmHg. Alla RX torace possono comparire infiltrati diffusi dovuti alla sindrome da distress respiratorio acuto. L'azotemia e la creatininemia di solito aumentano progressivamente in conseguenza dell'insufficienza renale. Si può avere un incremento della bilirubina e delle transaminasi, sebbene sia rara un'insufficienza epatica nei pazienti con una preesistente funzionalità epatica nella norma.

Molti pazienti con sepsi grave sviluppano un'insufficienza surrenalica relativa (ossia, livelli normali o lievemente aumentati di cortisolo che non aumentano significativamente in risposta a ulteriori stress o all'ormone adrenocorticotropo esogeno). La funzione surrenalica può essere valutata misurando il cortisolo sierico alle ore 8 del mattino; un livello < 5 mg/dL è inadeguato. In alternativa, il cortisolo può essere misurato prima e dopo l'iniezione di 250 mcg di ormone adrenocorticotropo sintetico; un aumento di < 9 mcg/dL è considerato insufficiente. Tuttavia, nello shock settico refrattario, non è necessario eseguire un test del cortisolo prima di iniziare una terapia con corticosteroidi.

Si possono utilizzare misurazioni emodinamiche con un catetere venoso centrale o polmonare arterioso ( Monitoraggio e controllo del paziente in terapia intensiva : Procedura) quando il tipo specifico di shock è poco chiaro o sono necessari grossi volumi di liquidi (p. es., > 4-5 L di soluzione fisiologica allo 0,9% in 6-8 h). L'ecocardiografia al letto del paziente in terapia intensiva è un metodo alternativo, pratico e non invasivo di monitoraggio emodinamico. Nello shock settico, la gittata cardiaca aumenta e la resistenza vascolare periferica si riduce, mentre in altre forme di shock, la gittata cardiaca è tipicamente ridotta con un aumento delle resistenze periferiche. Diversamente dallo shock ipovolemico, ostruttivo o cardiogeno durante lo shock settico sia la pressione venosa centrale sia la pressione di occlusione dell'arteria polmonare possono rimanere inalterate.

Prognosi

La mortalità complessiva nei pazienti con shock settico è in calo e oggi raggiunge una media dal 30 al 40% (range da 10 a 90%, a seconda delle caratteristiche del paziente). I risultati peggiori sono spesso dovuti alla mancata istituzione di una terapia aggressiva precoce (p. es., entro 6 h dal sospetto diagnostico). Una volta che si è instaurata un'acidosi lattica grave con acidosi metabolica scompensata, soprattutto in presenza di un'insufficienza multiorgano, è probabile che lo shock settico sia irreversibile e fatale.

Trattamento

  • Il recupero di un'adeguata perfusione avviene con liquidi EV e, a volte, con sostanze vasoattive

  • Supporto con ossigeno

  • Antibiotici ad ampio spettro

  • Trattamento della sorgente

  • Altre misure di supporto (p. es., corticosteroidi, insulina)

I pazienti con shock settico devono essere trattati in un'unità di terapia intensiva. I seguenti parametri devono essere monitorati ogni ora:

  • Pressione venosa centrale, pressione di occlusione dell'arteria polmonare, o ScvO2

  • Pulsossimetria

  • Emogasanalisi

  • Glicemia, livelli di lattato ed elettroliti;

  • Funzionalità renale

La misurazione, di solito mediante un catetere a permanenza, della diuresi rappresenta un buon indicatore della perfusione renale. L'insorgenza di oliguria (p. es., < 0,5 mL/kg/h) o di anuria o l'aumento della creatinina possono segnalare un'insufficienza renale imminente.

A seguito di linee guida basate sull'evidenza e di protocolli formali per la diagnosi e il trattamento precoci della sepsi è stata recentemente dimostrata una riduzione della mortalità e della durata del ricovero in ospedale.

Ripristino della perfusione

I liquidi EV sono il primo metodo utilizzato per ripristinare la perfusione. Le soluzioni cristalloidi isotoniche (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%) rappresentano modalità di ripristino più utilizzata. Alcuni medici associano albumina per l'infusione rapida iniziale di fluidi nei pazienti con sepsi severa o shock settico; l'albumina è più costosa dei cristalloidi, ma è generalmente un complemento sicuro alle soluzioni isotoniche. Soluzioni endovenose polisaccaridiche (p. es., amido idrossilietilico) sono associate a un aumento della mortalità e non devono essere utilizzate. Inizialmente, 1 L di cristalloidi viene somministrato rapidamente. La maggior parte dei pazienti richiede un minimo di 30 mL/kg nelle prime 4-6 h. Tuttavia, l'obiettivo della terapia non è quello di somministrare un determinato volume di fluidi, ma di raggiungere un'adeguata riperfusione dei tessuti senza provocare un sovraccarico di liquidi con conseguente edema polmonare.

Le misurazioni di una riperfusione efficace includono ScvO2 e la clearance del lattato (ossia, riduzione in percentuale dei livelli di lattato nel siero). L'obiettivo è raggiungere una ScvO2 ≥ 70%. L'obiettivo di riduzione del lattato sierico va dal 10 al 20%. Il rischio di sviluppare un edema polmonare può essere controllato ottimizzando il precarico; i liquidi devono essere somministrati sino al raggiungimento di una pressione venosa centrale di 8 mmHg (10 cm H2O) o di una pressione di occlusione dell'arteria polmonare da 12 a 15 mmHg; tuttavia, i pazienti in ventilazione meccanica possono richiedere livelli di pressione venosa centrale più elevati. La quantità di liquidi necessaria spesso supera di molto la volemia normale e può raggiungere i 10 L in 4-12 h. La pressione di occlusione dell'arteria polmonare o l'ecocardiografia possono identificare delle limitazioni della funzione ventricolare sinistra e un edema polmonare incipiente dovuto al sovraccarico di liquidi.

Se un paziente con shock settico resta ipoteso anche dopo aver riportato la pressione venosa centrale o la pressione di occlusione dell'arteria polmonare ai valori desiderati, si può somministrare noradrenalina o vasopressina (0,03 unità/min) al fine di aumentare la pressione arteriosa media fino ad almeno 60 mmHg. L'adrenalina può essere aggiunta se è necessario un secondo farmaco. Tuttavia, la vasocostrizione causata da dosi maggiori di questi farmaci può causare ipoperfusione d'organo e acidosi.

Supporto con ossigeno

L'ossigeno viene somministrato per mezzo di una maschera o di cannule nasali. In seguito possono essere necessarie l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica a causa dell'insufficienza respiratoria (vedi Ventilazione meccanica nella sindrome da distress respiratorio acuto).

Antibiotici

Gli antibiotici per via parenterale devono essere somministrati il più presto possibile dopo aver effettuato i prelievi di sangue, di liquidi organici e i tamponi delle ferite cutanee, da sottoporre a colorazione di Gram e all'esame colturale. Una terapia empirica immediata, iniziata subito dopo il sospetto di sepsi, è essenziale e può salvare la vita. La selezione degli antibiotici richiede un'ipotesi ragionata in base alla fonte di infezione sospetta (p. es., polmonite, infezione del tratto urinario), al contesto clinico, alla conoscenza o sospetto dei microrganismi e ai tipi di sensibilità comuni alla specifica unità di degenza o di ospedale e ai precedenti risultati colturali.

Tipicamente, viene utilizzata una terapia antibiotica ad ampio spettro attiva verso batteri Gram-positivi e Gram-negativi; i pazienti immunocompromessi devono inoltre aggiungere in terapia empirica un farmaco antifungino. Ci sono diversi possibili regimi iniziali; quando disponibile, l'epidemiologia delle specie batteriche ed i profili di farmaco-resistenza di maggior riscontro all'interno della propria istituzione dovranno essere utilizzati per selezionare il trattamento empirico. In generale, gli antibiotici più comunemente utilizzati per la copertura empirica dei batteri gram-positivi includono vancomicina e linezolid. La copertura empirica dei batteri Gram-negativi ha più opzioni e comprende penicilline ad ampio spettro (p. es., piperacillina/tazobactam), cefalosporine di 3a o 4a generazione, carbapenemi e aminoglicosidi. La copertura iniziale viene ristretta sulla base dei dati della coltura e dell'antibiogramma.

Consigli ed errori da evitare

  • La conoscenza delle tendenze specifiche delle unità istituzionali e di cura negli organismi infettanti e la loro sensibilità antimicrobica è un'importante guida alla selezione antibiotica empirica.

Controllo della sorgente

Il sito di infezione deve essere controllato il prima possibile. Gli accessi venosi, i cateteri urinari e i tubi endotracheali devono essere rimossi, se possibile, o cambiati. Bisogna drenare gli ascessi ed asportare chirurgicamente i tessuti necrotici e devitalizzati (p. es., colecisti gangrenosa, infezione necrotizzante del tessuto molle). Se l'escissione non è possibile (p. es., a causa di comorbilità o di instabilità emodinamica), il drenaggio chirurgico può aiutare. Se la sorgente non è controllata, le condizioni del paziente continueranno a deteriorarsi nonostante la terapia antibiotica.

Altre misure di supporto

La normalizzazione della glicemia migliora i risultati nei pazienti critici, persino in quelli con un'anamnesi negativa per diabete, perché l'iperglicemia compromette la risposta immunitaria all'infezione. Un'infusione continua di insulina (dose iniziale 1-4 unità/h) EV viene titolata in modo da mantenere la glicemia tra 110 e 180 mg/dL (da 7,7 a 9,9 mmol/L). Questo approccio necessita di una misurazione frequente della glicemia (p. es., ogni 1-4 h).

Una terapia con corticosteroidi può essere utile nei pazienti che rimangono ipotesi nonostante il trattamento con liquidi EV, il controllo del sito di infezione e la somministrazione di antibiotici e vasopressori. Non è necessario misurare i livelli di cortisolo prima dell'inizio della terapia. Il trattamento consiste in una sostituzione, piuttosto che con dosi farmacologiche. Un protocollo terapeutico è rappresentato da idrocortisone alla dose di 50 mg EV ogni 6 h (o 100 mg ogni 8 h). Il trattamento continuo si basa sulla risposta del paziente.

Studi clinici con anticorpi monoclonali e la proteina C attivata (drotrecogin alfa, non più disponibile) sono stati fallimentari.

Punti chiave

  • Sepsi e shock settico sono sindromi cliniche sempre più gravi di disfunzione d'organo in pericolo di vita causate da una risposta disregolata alle infezioni.

  • Una componente importante è la riduzione critica nella perfusione tissutale, che può portare ad insufficienza acuta di più organi, inclusi i polmoni, reni e fegato.

  • Il riconoscimento e il trattamento precoce sono le chiavi per migliorare la sopravvivenza.

  • La rianimazione con liquidi EV e talvolta con l'utilizzo di vasopressori andrà titolata sino a migliorare la saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO2), il precarico e a ridurre i livelli di lattato nel siero.

  • Controllare la fonte di infezione attraverso la rimozione di cateteri, tubi e tessuti infetti e/o necrotici e attraverso il drenaggio degli ascessi.

  • Somministrare una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro diretta ai microorganismi più frequenti e passare rapidamente a farmaci più specifici sulla base dei dati di sensibilità.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come inserire una maschera laringea
Video
Come inserire una maschera laringea
Come eseguire una cricotomia
Video
Come eseguire una cricotomia

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE