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Sindromi da deficit polighiandolari

(Sindromi autoimmuni polighiandolari; Sindromi da deficit poliendocrino)

Di

Jennifer M. Barker

, MD, Children's Hospital Colorado, Division of Pediatric Endocrinology

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

Le sindromi da deficit polighiandolari sono caratterizzate dall'insufficienza funzionale simultanea o sequenziale di varie ghiandole endocrine, provocata da una causa frequente. L'eziologia è il più delle volte di natura autoimmune. La categorizzazione dipende dalla combinazione dei diversi deficit, che ricadono in 1 di 3 tipi. La diagnosi richiede il dosaggio dei livelli ormonali e degli autoanticorpi contro le ghiandole endocrine interessate. Il trattamento comprende la sostituzione degli ormoni deficitari, e talvolta uso di immunosoppressori.

Eziologia

L'eziologia è il più delle volte di natura autoimmune. I fattori di rischio per lo sviluppo dell'autoimmunità comprendono

  • Fattori genetici

  • Cause ambientali

I fattori genetici sono la mutazione del gene AIRE, che è eziologica nel tipo 1, e alcuni sottotipi HLA, che sono importanti nello sviluppo dei tipi 2 e 3. I fattori ambientali scatenanti includono infezioni virali, componenti dietetici e altri tipi di esposizioni finora sconosciute.

Fisiopatologia

La reazione autoimmune di base coinvolge gli anticorpi contro i tessuti endocrini, l'immunità cellulo-mediata, o entrambi, e provoca infiammazione, infiltrazione linfocitaria, e distruzione parziale o totale della ghiandola. Viene coinvolta più di una ghiandola endocrina sebbene le manifestazioni cliniche non siano sempre simultanee. La reazione autoimmune e la disfunzione del sistema immunitario che si associa possono estendere il danno a tessuti non endocrini.

Classificazione

Sono stati descritti tre modelli di insufficienza dell'autoimmunità nella sindrome da carenza polighiandolare (vedi tabella Caratteristiche delle sindromi da deficit polighiandolari), che probabilmente rispecchiano la presenza di anomalie autoimmuni differenti. Alcuni esperti combinano il tipo 2 e il tipo 3 in un unico gruppo.

Deficit polighiandolare di tipo 1

I deficit polighiandolari di tipo 1 solitamente iniziano durante l'infanzia. Si evidenzia dalla presenza di ≥ 2 dei seguenti:

La candidosi è il più delle volte il sintomo iniziale, e compare per lo più in pazienti < 5 anni. Successivamente compare l'ipoparatiroidismo, solitamente in pazienti < 10 anni. Infine compare insufficienza surrenalica in pazienti < 15 anni. Continua la comparsa di disturbi endocrini e non endocrini concomitanti (vedi tabella Caratteristiche delle sindromi da deficit polighiandolari), almeno fino a quando i pazienti hanno circa 40 anni.

Carenza polighiandolare di tipo 2 (sindrome di Schmidt)

Il deficit polighiandolare di tipo 2 di solito compare negli adulti; il picco di incidenza è a 30 anni. Compare 3 volte di più nelle donne. Si manifesta tipicamente con i seguenti:

Caratteristiche più rare possono anche essere presenti (vedi tabella Caratteristiche delle sindromi da deficit polighiandolari).

Deficit polighiandolare di tipo 3

Il tipo 3 è un'insufficienza ghiandolare che di solito si verifica negli adulti, in particolare nelle donne di mezza età. Essa è caratterizzata da

Il tipo 3 non coinvolge la corteccia surrenale.

Tabella
icon

Caratteristiche delle sindromi da deficit polighiandolari

Caratteristica

TIpo 1

Tipo 2

Tipo 3

Demografica

Età d'esordio

Infanzia (3-5 anni)

Età adulta (picco a 30 anni)

Età adulta (in particolare donne di mezza età)

Donne:uomini

4:3

3:1

Dati non disponibili

Genetica

Tipi di antigeni leucocitari umani (Human Leukocyte Antigen, HLA)

Possono influenzare lo sviluppo di componenti specifici del disturbo

Principalmente B8, DW3, DR3, DR4

Altri in patologie particolari

DR3, DR4

Ereditarietà

Mutazione autosomica recessiva del gene AIRE

Poligenico

Poligenico

Ghiandole colpite

Comune

Paratiroide

Ghiandole surrenali

Gonadi

Ghiandole surrenali

Tiroide

Pancreas

Tiroide

Pancreas

Meno frequenti

Pancreas

Tiroide

Gonadi

Variabile

Clinico

Insufficienza surrenalica (morbo di Addison)

73-100%

100%

Non presente

26-32%

Non presente

*

Rara

Incidenza incerta

*

Epatite cronica attiva

20%

Non presente

Dati non disponibili

73-97%

Non presente

Dati non disponibili

Diabete mellito (tipo 1)

2-30%

52%

*

Insufficienza gonadica

Negli uomini, il 15-25%

Nelle donne, il 60%

3,5%

*

76-99%

Non presente

Non presente

22-24%

Non presente

Dati non disponibili

Non presente

Incidenza incerta

*

13-30%

< 1%

*

Non presente

Non presente

*

Malattie tiroidee†

10-11%

69%

100%

4-30%

5-50%

N/A

*Associata; incidenza incerta.

†In genere tiroidite cronica linfocitaria, ma può anche comprendere il morbo di Graves.

Dati da Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kampe O: Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type 1. Journal of Internal Medicine 265: 519–529, 2009; Trence DL, Morley JE, Handwerger BS: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medicine 77(1):107–116, 1984; Leshin M: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medical Sciences 290(2):77–88, 1985; Dittmar M, Kahaly GJ: Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow up.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88:2983-2992, 2003; and Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. New England Journal of Medicine 350:2068–2079, 2004.

Sintomatologia

Il quadro clinico di pazienti con sindromi da deficit polighiandolari è la somma delle singole carenze endocrine e dei disturbi non endocrini associati; i loro sintomi e segni vengono trattati in altra parte del MANUALE. Le carenze non compaiono sempre contemporaneamente e possono manifestarsi a distanza di anni; in tali casi non seguono una sequenza particolare.

Diagnosi

  • Misurazione dei tassi ormonali

  • A volte i titoli di auto-Ac

La diagnosi di sindromi da deficit polighiandolari viene suggerita in base alla clinica e viene confermata con il dosaggio degli ormoni deficitari. Altre cause di carenze endocrine multiple comprendono la disfunzione ipotalamo-ipofisaria e disfunzioni endocrine concomitanti dovute ad altre eziologie (p. es., iposurrenalismo tubercolare e ipotiroidismo non autoimmune nello stesso paziente). L'identificazione di auto-Ac per ciascun tessuto ghiandolare colpito può aiutare a differenziare la sindrome da deficit polighiandolare da altre cause, e livelli elevati di ormoni ipofisari trofici (p. es., il TSH) suggeriscono che l'asse l'ipotalamo-ipofisario è intatto (sebbene alcuni pazienti con sindrome da deficit polighiandolare tipo 2 possano avere insufficienza ipotalamo-ipofisaria).

Poiché possono passare decenni prima della comparsa di tutte le manifestazioni, è prudente predisporre di un follow up per tutta la vita; l'ipoparatiroidismo non riconosciuto o l'insufficienza surrenalica possono porre a rischio la sopravvivenza del paziente.

I parenti devono essere informati della diagnosi e sottoposti a screening se ritenuto opportuno. Studi osservazionali a lungo termine designati per valutare la comparsa di autoimmunità nei parenti di soggetti con diabete tipo 1 sono attualmente nella fase di arruolamento.

Trattamento

  • Trattamento ormonale sostitutivo

Il trattamento di ciascun deficit ghiandolare è descritto altrove nel MANUALE; il trattamento di carenze multiple può essere più complesso del trattamento di un deficit endocrino isolato. Per esempio, il trattamento dell'ipotiroidismo con ormone tiroideo sostitutivo può aggravare una crisi surrenalica in pazienti con insufficienza surrenalica non diagnosticata.

La candidosi mucocutanea cronica richiede generalmente una terapia antimicotica per tutta la vita (p. es., con fluconazolo o chetoconazolo).

Gli studi clinici di interventi per rallentare il processo autoimmune nel diabete di tipo 1 hanno mostrato qualche promessa nel ritardare la completa distruzione di beta-cellule produttrici di insulina. I trattamenti che sono stati valutati comprendono immunoterapia e trapianto di sangue del cordone ombelicale. I trattamenti sono ancora sperimentali (1–3).

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Cai J, Wu Z, Xu X, et al: Umbilical cord mesenchymal stromal cell with autologous bone marrow cell transplantation in established type 1 diabetes: A pilot randomized controlled open-label clinical study to assess safety and impact on insulin secretion. Diabetes Care 39:1 149–157, 2016.

  • 2. Haller MJ, Gitelman SE, Gottlieb PA, et al: Anti-thymocyte globulin/G-CSF treatment preserves beta cell function in patients with established type 1 diabetes. J Clin Invest 125(1):448-455, 2015.

  • 3. Kroger CJ, Clark M, Ke Q, and Tisch RM: Therapies to suppress beta cell autoimmunity in type 1 diabetes. Front Immunol 9:1891, 2018. doi: 10.3389/fimmu.2018.01891

Punti chiave

  • Le sindromi da deficit polighiandolari coinvolgono deficit della funzione di varie ghiandole endocrine, che possono manifestarsi simultaneamente o sequenzialmente.

  • Possono essere colpiti anche organi non endocrini.

  • La maggior parte dei casi è autoimmune; le cause scatenanti sono spesso sconosciute ma possono coinvolgere virus o sostanze alimentari.

  • Le sindromi da deficit polighiandolari si distinguono per le ghiandole colpite.

  • Il trattamento comprende la sostituzione degli ormoni carenti.

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