La colecistite acuta è l'infiammazione della colecisti, che si sviluppa nel corso di ore, solitamente per ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. I sintomi comprendono dolore e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell'addome, talvolta accompagnati da febbre, brividi, nausea e vomito. L'ecografia addominale evidenzia i calcoli nella colecisti e talvolta l'infiammazione associata. Il trattamento consiste nella colecistectomia precoce quando possibile.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione biliare.)
La colecistite acuta è la complicanza più comune della colelitiasi. Infatti, ≥ 90% dei pazienti con colecistite acuta ha una colelitiasi (1). Quando un calcolo si incunea nel dotto cistico e lo ostruisce in modo persistente, si determina un'infiammazione acuta. La stasi biliare determina il rilascio di enzimi infiammatori (p. es., fosfolipasi A, che converte la lecitina in lisolecitina, che può successivamente mediare l'infiammazione).
La mucosa danneggiata secerne una maggiore quantità di liquidi nella colecisti, più di quanti ne assorba. La distensione che ne risulta determina la liberazione di mediatori dell'infiammazione (p. es., prostaglandine), peggiorando il danno della mucosa e causando ischemia, che perpetua la flogosi. Un'infezione batterica può sovrapporsi. Il circolo vizioso della secrezione di liquidi e l'infiammazione, se non controllate, possono portare a necrosi e perforazione.
Se l'infiammazione acuta si risolve e poi continua a ripetersi, la colecisti diventa fibrotica e contratta, e non concentra la bile o non si svuota normalmente (caratteristiche della colecistite cronica).
Colecistite acuta alitiasica
La colecistite alitiasica è l'infiammazione della colecisti in assenza di calcoli biliari. Essa rappresenta il 5-10% delle colecistectomie eseguite per colecistite acuta (1). I fattori di rischio comprendono i seguenti (2, 3):
Chirurgia maggiore o malattia critica (p. es., ustioni, sepsi, shock o trauma)
Digiuno prolungato o nutrizione parenterale (entrambi predispongono alla stasi biliare)
Deficit immunitario o infezione da HIV
Vasculite (p. es., lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa)
Il meccanismo d'azione probabilmente implica il rilascio di mediatori dell'infiammazione a causa dell'ischemia, dell'infezione o della stasi biliare. A volte un microrganismo infettante può essere identificato (p. es., Salmonella spp o cytomegalovirus in pazienti immunodepressi). Nei bambini piccoli, la colecistite acuta alitiasica tende ad associarsi a una malattia febbrile senza un microrganismo infettante identificabile.
Riferimenti generali
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
2. Gu MG, Kim TN, Song J, et al. Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis. Digestion. 2014;90(2):75-80. doi:10.1159/000362444
3. Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5(4):302-309. doi:10.1007/s11894-003-0067-x
Sintomatologia della colecistite acuta
La maggior parte dei pazienti ha avuto attacchi precedenti di colica biliare o di colecistite acuta. Il dolore della colecistite ha una qualità e una localizzazione simili a quelle della colica biliare, ma con una maggiore durata (raggiungendo il picco entro 15-60 minuti e durando > 6 h) e una maggiore gravità. Il vomito è frequente, come anche la dolorabilità in ipocondrio destro. Il dolore può irradiarsi verso la scapola destra o la parte superiore della schiena. Entro alcune ore, il segno di Murphy diventa positivo (la profonda inspirazione esacerba il dolore durante la palpazione del punto cistico all'ipocondrio destro e blocca l'inspirazione) insieme con la reazione di difesa involontaria dei muscoli addominali del quadrante superiore destro. La febbre, in genere lieve, è frequente.
Nell'anziano i primi o soli sintomi possono essere sistemici e non specifici (p. es., inappetenza, vomito, malessere, debolezza, febbre). A volte la febbre non si sviluppa.
La colecistite acuta inizia a regredire in 2-3 giorni e si risolverà senza trattamento chirurgico in circa l'85% dei pazienti (1).
Complicanze
Senza trattamento, circa il 10% dei pazienti può sviluppare una perforazione localizzata o libera e una peritonite (2). La colecisti perforata ha un tasso di mortalità fino al 16%. Dolore addominale ingravescente, febbre elevata e brividi intensi, rigidità con positività del segno di Blumberg o ileo paralitico suggeriscono empiema (pus) nella colecisti, gangrena o perforazione. Se la colecistite acuta si associa a ittero, feci acoliche, o colestasi, molto probabilmente si è verificata un'ostruzione parziale del dotto comune (coledoco), di solito dovuta ai calcoli o all'infiammazione.
Altre complicanze comprendono le seguenti:
Sindrome di Mirizzi: raramente, un calcolo impatta nel dotto cistico e comprimendo ostruisce il dotto biliare comune, provocando colestasi.
Pancreatite biliare: i calcoli biliari passano dalla colecisti nella via biliare e bloccano il dotto pancreatico.
Fistola colecisto-enterica: raramente, un calcolo di grosse dimensioni erode la parete della colecisti, determinando la creazione di una fistola con un'ansa dell'intestino tenue (o altrove nella cavità addominale); il calcolo può progredire liberamente o ostruire il tenue determinando una condizione di ileo biliare.
Colecistite acuta alitiasica
I sintomi sono simili a quelli della colecistite acuta con i calcoli biliari, ma può essere difficile da identificare perché i pazienti tendono a essere gravemente malati (p. es., in unità di terapia intensiva) e possono non essere in grado di comunicare in modo chiaro. La distensione addominale o una febbre inspiegabile possono essere gli unici segni. Se non trattata, la malattia può rapidamente progredire fino alla gangrena della colecisti e alla sua perforazione, che causano sepsi, shock e peritonite.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2017;31(2):504-515. doi:10.1007/s00464-016-5011-x
2. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6
Diagnosi della colecistite acuta
Ecografia
È possibile l'impiego della colescintigrafia se i risultati dell'ecografia non sono chiari o se si sospetta colecistite alitiasica
Talvolta TC o colangiopancreatografia in RM se l'ecografia/colescintigrafia non sono conclusive e vi è un elevato sospetto di perforazione, ascesso o coledocolitiasi.
Esami di laboratorio
La colecistite acuta si sospetta in relazione alla sintomatologia e ai segni clinici.
L'ecografia transaddominale è il miglior esame strumentale per individuare i calcoli biliari. L'esame strumentale può anche suscitare dolore addominale localizzato a livello della colecisti (segno di Murphy ecografico). La presenza di liquido pericolecistico o l'ispessimento della parete colecistica indicano un'infiammazione acuta.
La colescintigrafia è utile quando i risultati non sono chiari; il mancato riempimento della colecisti con materiale radioattivo suggerisce l'ostruzione del dotto cistico (ossia, un calcolo bloccato). L'uso della colescintigrafia è talvolta limitato da considerazioni pratiche, in particolare nei pazienti con instabilità emodinamica (p. es., in terapia intensiva) che non possono essere trasportati e non tollerano la durata della scansione. Possono determinarsi falsi positivi a causa di:
Una malattia critica
Nutrizione parenterale (poiché la stasi biliare impedisce il riempimento)
Epatopatia grave (perché il fegato non riesce a secernere il radionuclide)
Pregressa sfinterotomia (che facilita il flusso nel duodeno piuttosto che nella colecisti)
La somministrazione di morfina, che aumenta il tono dello sfintere di Oddi e facilita il riempimento, può eliminare un risultato falso positivo.
La TC e la RM addominali identificano complicazioni come la perforazione della colecisti o la pancreatite, nonché la coledocolitiasi e altri coinvolgimenti extraepatici.
Esami di laboratorio vengono solitamente eseguiti ma non sono diagnostici. È frequente una leucocitosi con deviazione a sinistra della formula. Nella colecistite acuta non complicata, i test di funzionalità epatica sono normali o solo leggermente elevati. Lievi anomalie colestatiche (bilirubina fino a 4 mg/dL [68,4 micromol/L] e fosfatasi alcalina leggermente elevata) sono frequenti, probabilmente indicando mediatori infiammatori che interessano il fegato piuttosto che ostruzione meccanica. Gli aumenti più marcati dei valori soprattutto della lipasi (l'amilasi è meno specifica) > 3 volte la norma, suggeriscono ostruzione della via biliare principale. L'eliminazione di un calcolo attraverso la via biliare principale aumenta il valore delle aminotransferasi (alanina, aspartato).
Colecistite acuta alitiasica
La diagnosi di colecistite acuta alitiasica si può porre nel paziente non portatore di calcoli biliari ma che ha un segno di Murphy ecografico positivo o le pareti della colecisti ispessite con versamento pericolecistico. La colecisti distesa, il fango biliare, e le pareti della colecisti ispessite senza versamento pericolecistico (a causa di ascite o bassi livelli sierici di albumina) possono essere il risultato semplicemente di una malattia critica.
La colescintigrafia è il test diagnostico più affidabile per la colecistite acuta acalcolosa (1). Come per le altre cause di colecistite, la TC e la RM sono generalmente considerate modalità di imaging aggiuntive, in particolare quando l'ecografia è equivoca, si sospettano complicazioni o fattori specifici del paziente limitano l'uso di altre modalità di imaging.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Trattamento della colecistite acuta
Terapia medica di supporto (idratazione, analgesici)
Di solito antibiotici
Colecistectomia, di solito laparoscopica
La gestione clinica comprende ricovero in ospedale, somministrazione di liquidi per via endovenosa e analgesici (p. es., un farmaco antinfiammatorio non steroideo [FANS] come il ketorolac o un oppioide). Non viene somministrato nulla per via orale e si ricorre all'aspirazione nasogastrica se sono presenti vomito o ileo paralitico. Di solito, viene instaurata un'antibioticoterapia per via parenterale per trattare una possibile infezione, anche se manca l'evidenza di un beneficio nei casi di colecistite acuta lieve (1). La copertura empirica, diretta verso gli organismi enterici gram-negativi, prevede regimi endovenosi come ampicillina/sulbactam o piperacillina/tazobactam (2).
Sebbene possa verificarsi una risoluzione senza intervento chirurgico, la colecistectomia precoce è preferita rispetto alla gestione conservativa dati i tassi relativamente elevati di complicazioni e recidive. La colecistectomia rappresenta il trattamento per la colecistite acuta e allevia il dolore biliare. La colecistectomia sia per la colecistite calcolosa che acalcolosa è raccomandata entro 7 giorni dal ricovero ospedaliero e entro 10 giorni dall'insorgenza dei sintomi (1). Numerosi studi dimostrano beneficio se la colecistectomia viene eseguita nelle prime 24-48 ore nelle seguenti situazioni (2):
La diagnosi è chiara e i pazienti sono a basso rischio chirurgico.
I pazienti sono anziani o diabetici e sono quindi a maggior rischio di complicanze infettive.
I pazienti sono affetti da empiema, gangrena, perforazione, o colecistite alitiasica.
La chirurgia può essere ritardata quando i pazienti hanno un sottostante disturbo cronico grave (p. es., malattia cardiopolmonare o malattia epatica grave), che aumenta i rischi chirurgici (1, 2). In tali pazienti, la colecistectomia viene differita fino a quando la terapia medica stabilizza le comorbilità o fino a quando si risolve il quadro di colecistite. Se la colecistite si risolve, la colecistectomia può essere eseguita dopo ≥ 6 settimane. L'atto chirurgico differito comporta comunque il rischio di ricorrenti complicanze biliari. La colecistectomia precoce è generalmente preferita per i pazienti di età > 80 anni, le pazienti in gravidanza e i pazienti con cirrosi.
La colecistectomia viene solitamente eseguita per via laparoscopica, sebbene la colecistectomia aperta possa essere eseguita in casi di difficoltà tecnica o infiammazione grave (1).
La colecistostomia percutanea rappresenta un'alternativa alla colecistectomia nei pazienti ad alto rischio chirurgico, come quelli più anziani, quelli con colecistite alitiasica, quelli con malattia epatica grave, e quelli in unità di terapia intensiva a causa di ustioni, traumi, o insufficienza respiratoria.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Punti chiave
La maggior parte dei pazienti (≥ 90%) con colecistite acuta ha una colelitiasi.
Nell'anziano i sintomi di colecisti possono essere non specifici (p. es., inappetenza, vomito, malessere, debolezza) e la febbre può essere assente.
Anche se la colecistite acuta si risolve spontaneamente nell'85% dei pazienti, una perforazione localizzata o un'altra complicanza si sviluppano nel 10% dei casi.
Diagnosticare tramite ecografia e, se i risultati non sono chiari, proseguire la diagnostica con la colescintigrafia.
Trattare i pazienti con liquidi EV, antibiotici e analgesici; favorire la colecistectomia precoce quando i pazienti sono stabili.
