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Iperemesi gravidica

Di

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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L'iperemesi gravidica consiste in un vomito incoercibile durante la gravidanza che esita in disidratazione, perdita di peso e chetosi. La diagnosi è clinica con la misurazione dei corpi chetonici nelle urine, degli elettroliti sierici e della funzione renale. Il trattamento è la sospensione temporanea di assunzioni per via orale, il reintegro EV di liquidi, antiemetici se necessario, di vitamine e di elettroliti.

La gravidanza causa frequentemente nausea e vomito; la causa sembra essere il rapido aumento dei livelli di estrogeni o della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG). Il vomito si sviluppa solitamente intorno alla 5a settimana di gestazione, aumenta intorno alla 9a settimana, e scompare circa tra la 16a e la 18a settimana. In genere si verifica la mattina (cosiddetta malattia mattutina), ma può essere presente in qualsiasi momento della giornata. Le donne con nausea mattutina continuano ad aumentare di peso e non si disidratano.

L'iperemesi gravidica è probabilmente una forma esagerata di nausea e vomito, manifestazioni normali durante la gravidanza. Può essere differenziata perché provoca:

  • Perdita di peso (> 5% del peso)

  • Disidratazione

  • Chetosi

  • Alterazioni elettrolitiche (in molte donne)

L'iperemesi gravidica può dare un lieve ipertiroidismo transitorio. L'iperemesi gravidica che persiste dopo le 16a-18a settimana è rara ma può danneggiare seriamente il fegato, provocando una grave necrosi centrolobulare o una diffusa degenerazione grassa e può causare l'encefalopatia di Wernicke o la rottura dell'esofago.

Diagnosi

  • Valutazione clinica (talvolta incluse le misurazioni periodiche del peso)

  • Corpi chetoni urinari

  • Elettroliti sierici e test di funzionalità renale

  • Esclusione di altre cause (p. es., addome acuto)

I medici sospettano l'iperemesi gravidica basata sui sintomi (p. es., insorgenza, durata e frequenza del vomito, fattori esacerbanti e di alleviamento, tipo e quantità di vomito). Le misurazioni periodiche del peso possono supportare la diagnosi.

Se si sospetta un'iperemesi gravidica si dosano i corpi chetonici urinari, l'ormone tireostimolante, gli elettroliti sierici, l'azotemia, la creatinina, AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase), Mg, P e, talvolta, si misura il peso corporeo. L'ecografia ostetrica deve essere eseguita al fine di escludere una mola idatiforme e una gravidanza multipla.

Diagnosi differenziale

Devono essere esclusi altri disturbi che possono causare il vomito; essi includono gastroenterite, epatite, appendicite, colecistite, altri disturbi delle vie biliari, ulcera gastroduodenale, occlusione intestinale, ipertiroidismo non causato da iperemesi gravidica (p. es., causato da morbo di Graves), malattia trofoblastica gestazionale, nefrolitiasi, pielonefrite, chetoacidosi diabetica o gastroparesi, ipertensione endocranica benigna, ed emicrania.

Altri sintomi importanti, oltre a nausea e vomito, suggeriscono spesso un'altra causa.

Per la diagnosi differenziale si eseguono altri esami di laboratorio, clinici, o ecografici.

Trattamento

  • Temporanea sospensione di assunzioni per bocca, seguita da una graduale ripresa

  • Liquidi, tiamina, multivitaminici, ed elettroliti in base alle necessità

  • Antiemetici, se necessario

In un primo momento, alle pazienti non viene dato nulla per bocca. Il primo trattamento è la rianimazione con liquidi EV, iniziando con un'infusione di 2 L di lattato di Ringer in 3 h per mantenere una diuresi di > 100 mL/h. Se viene somministrato glucosio, devono essere somministrati prima 100 mg di tiamina EV, per prevenire l'encefalopatia di Wernicke. Questa dose di tiamina deve essere somministrata per 3 giorni.

Successivamente il fabbisogno di liquidi varia a seconda della risposta della paziente ma può arrivare a 1 L ogni 4 h o con queste dosi fino a 3 giorni.

I deficit elettrolitici devono essere corretti; K, Mg, e P devono essere reintegrati a seconda delle necessità. Bisogna fare attenzione a non correggere troppo velocemente i bassi livelli plasmatici di Na poiché una correzione troppo rapida può causare una sindrome da demielinizzazione osmotica.

Il vomito che persiste dopo un iniziale reintegro di liquidi e di elettroliti va trattato con un antiemetico assunto a seconda del bisogno; gli antiemetici sono

  • Vitamina B6 10-25 mg per via orale ogni 8 h o ogni 6 h

  • Doxilamina 12,5 mg per via orale ogni 8 h o ogni 6 h (può essere assunta in aggiunta alla vitamina B6)

  • Prometazina da 12,5 a 25 mg per via orale, IM o per via rettale ogni 4-8 h

  • Metoclopramide da 5 a 10 mg EV o per via orale ogni 8 h

  • Ondansetron 8 mg per via orale o IM ogni 12 h

  • Proclorperazina da 5 a 10 mg per via orale o IM ogni 3-4 h

Dopo la risoluzione della disidratazione e del vomito acuto, si somministrano piccole quantità di fluidi per via orale. Le pazienti che non tollerano nessun liquido per via orale dopo la reidratazione per EV e la somministrazione di antiemetici possono necessitare di un ricovero o di essere trattate con terapia infusiva domiciliare e di non assumere per bocca nulla per un periodo più lungo (talvolta parecchi giorni o più). Una volta che le pazienti tollerano i liquidi, possono mangiare pasti piccoli e leggeri, e la dieta è arricchita in relazione al limite di tolleranza. All'inizio è necessaria una terapia vitaminica per EV fino a quando le vitamine possono essere assunte per bocca.

Se il trattamento è inefficace, i corticosteroidi possono essere provati; p. es., metilprednisolone 16 mg ogni 8 h per via orale o EV può essere somministrato per 3 giorni, per poi diminuirlo alla più bassa dose efficace per altre 2 settimane. I corticosteroidi devono essere utilizzati con estrema cautela per < 6 settimane. Non devono essere usati durante l'organogenesi fetale (tra i 20 e 56 giorni dopo la fecondazione); l'uso di questi farmaci durante il 1o trimestre è associato in modo lieve a palatoschisi faciale. Non è chiaro il meccanismo dell'efficacia dei corticosteroidi sulla nausea. In casi estremi, è stato fatto ricorso alla nutrizione parenterale totale, sebbene il suo uso sia generalmente scoraggiato.

Se nonostante la terapia, si verificassero progressiva perdita di peso, ittero o tachicardia persistente, si può proporre l'interruzione della gravidanza.

Punti chiave

  • L'iperemesi gravidica, a differenza della malattia mattutina, può causare perdita di peso, chetosi, disidratazione, e talvolta alterazioni elettrolitiche.

  • Escludere altri disturbi che possono causare vomito sulla base dei sintomi della donna.

  • Determinare la gravità misurandogli elettroliti sierici, i chetoni nelle urine, l'azotemia, la creatininemia, e il peso corporeo.

  • Sospendere in un primo momento l'assunzione orale, somministrare liquidi e sostanze nutritive EV, ripristinare gradualmente l'assunzione orale, e somministrare antiemetici se necessario.

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