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Valutazione del paziente oftalmologico

Di

Leila M. Khazaeni

, MD, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Risorse sull’argomento

L'esame dell'occhio può essere intrapreso con un'attrezzatura di routine, che comprende un oftalmoscopio standard; un esame più approfondito richiede apparecchiature particolari e la valutazione di un oftalmologo.

Anamnesi

L'anamnesi comprende localizzazione, velocità di insorgenza e durata dei sintomi attuali e anamnesi di pregressa sintomatologia oculare; presenza e natura del dolore, secrezione o arrossamento; e modificazioni nell'acuità visiva. I sintomi di allarme, oltre alla perdita della vista e al dolore oculare, comprendono lampi luminosi e sciami di corpi mobili (entrambi possibili sintomi di distacco della retina), diplopia e perdita della visione periferica.

Esame obiettivo

Acuità visiva

Il primo passo in una valutazione oftalmologica è registrare l'acuità visiva. Molti pazienti non compiono uno sforzo massimale. Concedere abbastanza tempo e incoraggiare il paziente tende a fornire risultati più accurati. L'acuità visiva è misurata con e senza gli occhiali del paziente. Se i pazienti non hanno i propri occhiali, si utilizza un forame stenopeico. Se non è disponibile un foro stenopeico, se ne può realizzare uno al letto del paziente creando dei fori in un cartoncino utilizzando un ago da 18 e variando leggermente il diametro di ciascun foro. I pazienti scelgono il foro che corregge meglio la vista. Se l'acuità si corregge con la rifrazione del foro stenopeico, il problema è un errore di rifrazione. La rifrazione con il forame stenopeico è un modo rapido ed efficiente di diagnosticare errori rifrattivi, la causa più frequente di annebbiamento visivo. Tuttavia, con il forame, la miglior correzione raggiunge in genere solo gli 8/10, non i 10/10.

L'acuità visiva in ciascun occhio viene testata con l'occhio controlaterale coperto da un oggetto solido (non le dita del paziente, che egli può separare durante l'esame). I pazienti guardano una tavola a 6 m di distanza. Se non si può effettuare tale test, l'acuità può essere misurata utilizzando una tabella portatile posta a 36 cm dall'occhio. La vista, normale e anormale, è quantificata in notazione Snellen. Un valore di Snellen di 5/10 indica che la più piccola lettera che può essere letta da un soggetto con acuità visiva normale alla distanza 12 m deve essere portata alla distanza di 6 m per essere riconosciuta dal paziente. L'acuità visiva viene annotata considerando la linea più piccola in cui il paziente ha letto correttamente metà dei caratteri, anche se percepita sfocata o indovinata. Se il paziente non è in grado di leggere la riga più alta della tabella di Snellen a 6 m, l'acuità visiva è testata a 3 m. Se non è possibile leggere nulla dalla tabella perfino alla minima distanza, l'esaminatore mostra un differente numero di dita al paziente per vedere se questi è in grado di contarle. In caso contrario, l'esaminatore valuta se il paziente può percepire il movimento della mano. In caso contrario, si proietta una luce sull'occhio per verificare se la luce viene percepita.

La visione da vicino è controllata chiedendo al paziente di leggere un cartoncino standard o uno stampato a 36 cm; i pazienti > 40 anni, che richiedono lenti correttive (occhiali da lettura), devono indossarli durante l'esame della vista da vicino.

Il difetto di rifrazione può essere approssimativamente stimato con un oftalmoscopio portatile, registrando la lente necessaria all'esaminatore per mettere a fuoco la retina; questa tecnica richiede che l'esaminatore utilizzi le proprie lenti correttive e non rappresenta mai un sostituto di una valutazione completa della rifrazione. Più frequentemente, il difetto di rifrazione viene misurato con un foroptero standard o un autorefrattometro (un dispositivo che misura i cambiamenti nella luce proiettata e riflessa dall'occhio del paziente). Questi sistemi misurano anche l'astigmatismo (vedi Panoramica sui difetti di rifrazione).

Esame della palpebra e della congiuntiva

I margini delle palpebre e i tessuti cutanei perioculari vengono esaminati sotto una luce focale e un ingrandimento (p. es., forniti da una lente ad ingrandimento, da una lampada a fessura, o da un oftalmoscopio). In caso di sospetta dacriocistite o canalicolite, i sacchi lacrimali sono palpati e si esegue un tentativo di spremerne l'eventuale contenuto attraverso i canalicoli e i puntini lacrimali. Dopo l'eversione delle palpebre, si possono ispezionare le congiuntive tarsali e bulbari, alla ricerca di corpi estranei, segni di infiammazione (p. es., ipertrofia follicolare, essudati, iperemia, edema) o altre anomalie.

Esame della cornea

Un riflesso luminoso corneale (riflessione della luce dalla cornea quando viene illuminata) a margini indistinti o sfocati suggerisce che la superficie corneale non è intatta o è irregolare, come avviene in caso di abrasione corneale o cheratite. La colorazione con fluoresceina evidenzia abrasioni e ulcere. Prima della colorazione, si può aggiungere una goccia di anestetico topico (p. es., proparacaina 0,5% o tetracaina 0,5%) per facilitare l'esame se il paziente ha dolore o se sarà necessario toccare la cornea o la congiuntiva (per rimuovere corpi estranei o misurare la pressione intraoculare). Una striscia sterile, confezionata singolarmente, di fluoresceina viene inumidita con 1 goccia di soluzione fisiologica sterile o di anestetico topico e, con l'occhio del paziente che guarda verso l'alto, viene appoggiata momentaneamente sulla superficie interna della palpebra inferiore. Il paziente ammicca diverse volte per diffondere il colorante nel film lacrimale, e quindi si esamina l'occhio sotto ingrandimento e illuminazione blu cobalto. Le zone in cui è assente l'epitelio corneale o congiuntivale (abraso o ulcerato) presentano una fluorescenza verde.

Esame della pupilla

Si rilevano le dimensioni e la forma delle pupille e si esamina la reazione pupillare alla luce di ciascun occhio, uno alla volta, mentre il paziente guarda in lontananza. Poi si effettua il test a luce oscillante con una torcia a stilo per confrontare la risposta pupillare diretta e consensuale. Ci sono 3 fasi:

  • Una pupilla si restringe al massimo dopo esposizione alla luce della torcia da 1 a 3 secondi.

  • La torcia è rapidamente spostata sull'altro occhio per 1-3 secondi.

  • La luce viene spostata nuovamente sul primo occhio.

Normalmente, una pupilla si restringe in maniera simile quando la luce è puntata su di essa (risposta diretta) e quando la luce illumina l'altro occhio (risposta consensuale). Tuttavia, se un occhio ha minor percezione luminosa rispetto all'altro, causata da una disfunzione della via afferente (dal nervo ottico al chiasma ottico) o da una diffusa malattia della retina, allora la risposta consensuale nell'occhio affetto sarà più forte della risposta diretta. Così, al punto 3 del test della luce oscillante, quando la luce è nuovamente spostata sull'occhio colpito, questo sembra paradossalmente dilatarsi. Questo riscontro indica un difetto del riflesso pupillare afferente (o pupilla di Marcus Gunn).

Muscoli extraoculari

L'esaminatore esorta il paziente a guardare in 8 direzioni (in alto, in alto e a destra, a destra, in basso e a destra, in basso, in basso e a sinistra, a sinistra, a sinistra e in alto) seguendo un dito, una torcia a stilo o una luce, e ricerca deviazioni dello sguardo, limitazione del movimento, sguardo non coniugato, o una combinazione di questi, compatibile con paralisi dei nervi cranici, patologia orbitaria o altre anomalie che limitano il movimento.

Oftalmoscopia

L'oftalmoscopia (esame del segmento posteriore dell'occhio) può essere eseguita direttamente utilizzando un oftalmoscopio palmare o con una lente palmare in combinazione con il biomicroscopio o lampada a fessura. Un'oftalmoscopia indiretta può essere effettuata utilizzando un oftalmoscopio montato sul capo con una lente manuale. Con l'oftalmoscopia manuale, l'esaminatore regola l'oftalmoscopio a 0 diottrie, quindi aumenta o diminuisce la regolazione fino a che il fondo dell'occhio viene messo a fuoco. La visualizzazione della retina è limitata con l'oftalmoscopio manuale diretto, mentre l'oftalmoscopia indiretta fornisce una visione tridimensionale ed è migliore per visualizzare la retina periferica, dove si verificano il più delle volte i distacchi di retina.

La visualizzazione del fundus può essere migliorata dilatando le pupille. Prima della dilatazione si deve valutare la profondità della camera anteriore, perché la midriasi può scatenare un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso se la camera anteriore è poco profonda. La profondità può essere stimata con una lampada a fessura o meno accuratamente con una lampada stilo portatile puntata sul limbus temporale, parallelamente al piano dell'iride, e rivolta verso il naso. Se l'iride mediale è in ombra, la camera è poco profonda e si deve evitare la dilatazione. Altre controindicazioni alla dilatazione comprendono traumi cranici, sospetto di rottura del bulbo oculare, angolo stretto, o glaucoma ad angolo chiuso.

Le pupille possono essere dilatate con 1 goccia di tropicamide 1%, fenilefrina 2,5%, o entrambi (ripetuto dopo 5-10 minuti se necessario); per un'azione più prolungata, una pupilla più dilatata, o per ottenere entrambe, il ciclopentolato 1% può sostituire la tropicamide.

L'oftalmoscopia può rilevare opacità del cristallino o del vitreo, determinare il rapporto escavazione/disco ottico e identificare alterazioni retiniche e vascolari. L'escavazione papillare è la depressione centrale, mentre il disco ottico è l'intera area della testa del nervo ottico. Il rapporto normale escavazione/disco ottico va da 0 a 0,4. Un rapporto 0,5 può significare la perdita di cellule gangliari e può essere un segno di glaucoma.

Alterazioni retiniche comprendono

  • Emorragia, che si manifesta con piccole o grandi aree di sangue

  • Drusen (piccole macchie bianco-giallastre sottoretiniche che possono essere indice di una forma secca di degenerazione maculare legata all'età)

I cambiamenti vascolari comprendono

  • Incroci arterovenosi, un segno di ipertensione cronica in cui le vene della retina vengono compresse dalle arterie dove incrociano le vene

  • Striature color rame, un segno di arteriosclerosi in cui le pareti arteriolari ispessite aumentano lo spessore del riflesso della luce

  • Striature color argento, un segno di ipertensione in cui le pareti arteriolari fibrotiche sottili diminuiscono lo spessore del riflesso della luce

  • Perdita di pulsazioni venose, un segno di aumento della pressione intracranica nei pazienti noti per aver avuto pulsazioni

Esame obiettivo con lampada a fessura

Una lampada a fessura focalizza l'altezza e l'ampiezza di un fascio di luce per una precisa visione stereoscopica di palpebre, congiuntive, cornea, camera anteriore, iride, cristallino e vitreo anteriore. Con una lente condensatrice palmare, può essere utilizzata anche per un esame dettagliato della retina e della macula. È particolarmente utile per:

  • Identificare corpi estranei e abrasioni corneali

  • Misurare la profondità della camera anteriore

  • Rilevare cellule (globuli rossi o globuli bianchi) e flare (tracce di proteine) in camera anteriore

  • Identificare l'edema sclerale, consistente in un incurvamento anteriore del fascio della fessura quando viene focalizzato al di sotto della congiuntiva, e che è in genere un segno di sclerite

  • Identificare le malattie come degenerazione maculare, malattia oculare diabetica, membrane preretiniche, edema maculare e rotture retiniche (quando si utilizza una lente di condensazione)

Possono essere eseguite la tonometria e la gonioscopia, la quale quantifica l'angolo iridocorneale e richiede l'uso di una lente speciale.

Esame del campo visivo

Il campo visivo può essere compromesso a causa di lesioni che si verificano in un punto qualsiasi delle vie visive, dai nervi ottici ai lobi occipitali (vedi tabella Tipi di difetti del campo visivo e vedi figura Sedi di lesione delle vie ottiche). Il glaucoma causa una perdita della visione periferica. I campi possono essere valutati macroscopicamente tramite confronto diretto, o con metodiche più precise e più dettagliate.

Nel confronto diretto, i pazienti mantengono uno sguardo fisso sull'occhio o il naso dell'esaminatore. L'esaminatore sposta un piccolo bersaglio (p. es., un fiammifero o un dito) dalla periferia visiva del paziente in ciascuno dei 4 quadranti visivi e chiede al paziente di indicare il momento in cui inizia a vedere l'oggetto. Muovere lentamente il piccolo bersaglio aiuta i pazienti a identificarlo e definirlo. Un'altra metodica di test di confronto diretto del campo visivo consiste nel mostrare un dato numero di dita in ogni quadrante e chiedere ai pazienti quante ne vedono. In entrambe le metodiche, ciascun occhio viene valutato separatamente. Anomalie nella rilevazione del bersaglio devono indurre una tempestiva valutazione dettagliata con strumenti più precisi.

Metodi più dettagliati comprendono l'uso di uno schermo tangente, del perimetro di Goldmann, o di una perimetria automatica computerizzata (in cui il campo visivo viene mappato in dettaglio sulla base della risposta del paziente a una serie di luci lampeggianti in diverse posizioni controllate da un programma per computer standardizzato). La griglia di Amsler viene impiegata per valutare la visione centrale. Una distorsione della griglia (metamorfopsia) o una zona mancante (scotoma centrale) possono indicare una malattia della macula (p. es., neovascolarizzazione coroideale), come avviene nella degenerazione maculare legata all'età.

Tabella
icon

Tipi di difetti del campo visivo

Tipo*

Descrizione

Cause

Difetto altitudinale

Perdita totale o parziale della metà superiore o inferiore dei campi visivi; non attraversa il rafe orizzontale

Più frequenti:neuropatia ottica ischemica, occlusione di emibranca dell'arteria retinica, distacco della retina

Meno frequenti:glaucoma, lesione del nervo ottico o del chiasma, coloboma del nervo ottico

Scotoma arciforme

Un piccolo difetto del campo visivo, a forma di arco (arciforme) che segue il decorso arcuato delle fibre nervose retiniche; non attraversa il rafe orizzontale

Danni alle cellule gangliari, che confluiscono in una data porzione della testa del nervo ottico

Più frequenti:glaucoma

Meno frequenti:neuropatia ottica ischemica (di solito non arteritica), drusen del disco ottico, miopia elevata

Difetto di campo binasale (raro)

Perdita totale o parziale della metà mediale di entrambi i campi visivi; non attraversa il rafe verticale

Più frequenti:glaucoma, patologia retinica bitemporale (p. es., retinite pigmentosa)

Rari: patologia occipitale bilaterale, tumore o aneurisma che comprime entrambi i nervi ottici

Emianopsia bitemporale

Perdita totale o parziale della metà laterale di entrambi i campi visivi; non attraversa il rafe verticale

Più frequenti: lesioni chiasmatiche (p. es., adenoma pituitario, meningioma, craniofaringioma, aneurisma, glioma)

Meno frequenti: disco ottico "tiltato"

Rari: retinite pigmentosa nasale

Dilatazione della macchia cieca

Dilatazione del normale punto cieco corrispondente alla testa nel nervo ottico

Papilledema, drusen del nervo ottico, coloboma del nervo ottico, fibre nervose mieliniche sul disco ottico, farmaci, disco miopico con un crescente

Scotoma centrale

Una perdita della funzione visiva nel centro del campo visivo

Patologia maculare, neuropatia ottica (p. es., ischemica o neuropatia ereditaria di Leber, neurite ottica, sclerosi multipla), atrofia ottica (p. es., secondaria a tumore comprimente il nervo o a disturbi tossico-metabolici)

Rari: lesione della corteccia occipitale

Restringimento delle parti periferiche dei campi visivi che lascia solo un piccolo campo centrale residuo

Perdita della porzione esterna dell'intero campo visivo in uno o entrambi gli occhi

Glaucoma, retinite pigmentosa o altro disturbo della retina periferica, papilledema cronico dopo fotocoagulazione panretinica, occlusione dell'arteria retinica centrale con risparmio dell'arteria cilioretinica, infarto bilaterale del lobo occipitale con risparmio maculare, perdita della vista non fisiologica, retinopatia associata a carcinoma

Raro: farmaci

Emianopsia omonima

Perdita di una parte o di tutta la metà sinistra o destra di entrambi i campi visivi; non attraversa il rafe verticale

Lesione del tratto ottico o corpo genicolato laterale; lesione nel lobo temporale, parietale, o occipitale (più comunemente, ictus o tumore; meno comunemente, aneurisma o trauma); emicrania (che può provocare un'emianopsia omonima transitoria)

*L'emicrania può causare diversi difetti del campo visivo, anche se provoca più comunemente emianopsia omonima.

Adattato da Rhee DJ, Pyfer MF: The Wills Eye Manual, ed. 3. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 1999.

Studio della sensibilità cromatica

Si utilizzano abitualmente per valutare la sensibilità cromatica 12-24 tavole colorate di Ishihara, che hanno dei numeri o dei simboli nascosti in un campo di punti colorati. Pazienti daltonici o con deficit acquisiti della visione dei colori (p. es., nelle malattie del nervo ottico) non riescono a vedere alcuni o tutti i numeri nascosti. La maggior parte dei daltonismi congeniti è rosso-verde; la maggior parte di quelli acquisiti (p. es., causati da glaucoma o patologia del nervo ottico) è blu-giallo.

Esami

Tonometria

La tonometria misura la pressione intraoculare determinando la quantità di forza necessaria per appianare la cornea. Per lo screening vengono utilizzati tonometri a penna manuali. Questo test richiede anestesia topica (p. es., proparacaina 0,5%). Un altro tonometro palmare, il tonometro Icare, può essere utilizzato senza anestesia topica. Il tonometro Icare è utile nei bambini ed è ampiamente utilizzato nei dipartimenti di emergenza per non oftalmologi. Si può anche utilizzare uno screening ambulatoriale con tonometria senza contatto a getto d'aria; richiede un minor addestramento perché non realizza un contatto corneale diretto. La tonometria ad applanazione di Goldmann è il metodo più accurato, ma richiede un maggior addestramento ed è tipicamente utilizzata solo dagli oftalmologi. La misurazione della pressione intraoculare da sola non rappresenta uno screening adeguato per il glaucoma; si esamina anche il nervo ottico.

Angiografia

La fluorangiografia è usata per indagare zone di ipoperfusione e neovascolarizzazione in patologie come diabete, degenerazione maculare legata all'età, occlusione vascolare retinica e infiammazione oculare. È anche utile nella valutazione preoperatoria per procedure retiniche con laser. Dopo l'iniezione EV di una soluzione di fluoresceina, si fotografa in sequenza rapida la circolazione di retina, coroide, disco ottico o iride.

L'angiografia con verde d'indocianina è usata per l'imaging della vascolarizzazione della retina e della coroide ed è talvolta in grado di fornire più precisi dettagli sulla vascolarizzazione della coroide di quanto permette l'angiografia con fluoresceina. È usata per l'imaging della degenerazione maculare legata all'età e può essere particolarmente utile nella rilevazione della neovascolarizzazione.

Tomografia a coerenza ottica

La tomografia a coerenza ottica fornisce immagini ad alta risoluzione delle strutture oculari posteriori, come la retina (compreso l'epitelio pigmentato retinico), della coroide, e della parte posteriore del vitreo. Un edema retinico può essere identificato. La tomografia a coerenza ottica funziona in un modo simile a quello dell'ecografia ma utilizza la luce invece del suono; non comporta l'uso di mezzo di contrasto o radiazioni ionizzanti e non è invasiva. La tomografia a coerenza ottica è utile nell'imaging dei disturbi della retina che provocano edema maculare o proliferazione fibrosa sopra o sotto la macula, tra cui la degenerazione maculare legata all'età, retinopatia diabetica, fori maculari e membrane epiretiniche. È anche utile per monitorare la progressione del glaucoma.

Elettroretinografia

Si pongono elettrodi su ciascuna cornea e sulla cute circostante, e si registra l'attività elettrica nella retina. Questa tecnica valuta la funzione retinica in pazienti con degenerazione retinica. Non valuta la visione.

Ecografia

L'ecografia B-scan fornisce informazioni strutturali bidimensionali anche in presenza di opacità di cornea e cristallino. Esempi di applicazioni oftalmologiche includono la valutazione dei tumori retinici e dei distacchi della retina, delle emorragie vitreali; la localizzazione dei corpi estranei; l'individuazione dell'edema sclerale posteriore caratteristico della sclerite posteriore; e la diagnosi differenziale del melanoma della coroide dal carcinoma metastatico e dall'emorragia subretinica.

L'ecografia A-scan è un'ecografia monodimensionale utilizzata per determinare la lunghezza assiale dell'occhio, una misura necessaria per calcolare il potere di una lente intraoculare prima di impiantarla durante la chirurgia della cataratta.

La pachimetria ecografica usa ultrasuoni per misurare lo spessore della cornea prima della chirurgia refrattiva (p. es., laser in situ keratomileusis) e nei pazienti con distrofie corneali.

TC e RM

Queste tecniche diagnostiche sono utilizzate il più delle volte per la valutazione di traumi oculari, in particolare se si sospetta un corpo estraneo intraoculare, e nella valutazione di tumori orbitari, neurite ottica e tumori del nervo ottico. La RM non deve essere eseguita quando vi è un sospetto di un corpo estraneo intraoculare di natura metallica.

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