Chirurgia refrattiva

Nella cheratomileusi laser in situ, un lembo di tessuto corneale viene creato con un laser a femtosecondi o con microcheratomo meccanico. Il lembo viene ribaltato e il letto stromale sottostante viene modellato (fotoablato) con il laser a eccimeri. Il lembo viene poi riposizionato senza suture. Poiché l'epitelio di superficie non è interrotto centralmente, la visione viene recuperata rapidamente. La maggior parte delle persone nota un significativo miglioramento già il giorno seguente. La cheratomileusi laser in situ può essere usata per trattare miopia, ipermetropia e astigmatismo.

I vantaggi della cheratomileusi laser in situ rispetto alla cheratectomia fotorefrattiva comprendono l'auspicabile mancanza di risposta cicatriziale stromale centrale (l'epitelio corneale centrale non è asportato, riducendo in questo modo il rischio di formazione di opacità centrali che possono verificarsi durante la guarigione dalla cheratectomia fotorefrattiva), un più breve periodo di riabilitazione visiva e il minimo dolore postoperatorio.

Gli svantaggi comprendono le possibili complicanze intraoperatorie e postoperatorie legate al lembo, come la formazione di un lembo irregolare, lo spostamento del lembo, e un'ectasia corneale tardiva. L'ectasia si verifica quando la cornea è diventata così sottile che la pressione intraoculare provoca instabilità e rigonfiamento dello stroma corneale assottigliato e indebolito. Possono presentarsi visione offuscata, aumento della miopia e astigmatismo irregolare.

Nella cheratectomia fotorefrattiva, a differenza della cheratomileusi laser in situ, non viene creato alcun lembo corneale. Nella cheratectomia fotorefrattiva, l'epitelio corneale viene rimosso e successivamente il laser a eccimeri è utilizzato per modellare la curvatura anteriore del letto stromale corneale. La cheratectomia fotorefrattiva è usata per trattare miopia, ipermetropia e astigmatismo. L'epitelio tipicamente richiede dai 3 ai 4 giorni per rigenerarsi; durante questo periodo viene indossata una lente a contatto terapeutica.

La cheratectomia fotorefrattiva può essere più adatta ai pazienti con cornee sottili o con distrofia della membrana basale epiteliale.

I vantaggi della cheratectomia fotorefrattiva comprendono un letto stromale residuo, che in genere riduce ma non elimina il rischio di ectasia, e l'assenza di complicanze legate al lembo corneale.

Gli svantaggi comprendono la possibile formazione di opacità corneali (haze) se una grande quantità di tessuto corneale viene ablata e la necessità di instillare colliri corticosteroidei per diversi mesi nel postoperatorio. La pressione intraoculare dei pazienti che nel postoperatorio utilizzano corticosteroidi topici deve essere monitorata con attenzione perché il glaucoma indotto da corticosteroidi è stato riportato dopo la cheratectomia fotorefrattiva.

Nell'estrazione di lenticolo con piccola incisione, un laser a femtosecondi viene utilizzato per creare un sottile lenticulo intrastromale di tessuto, che viene quindi rimosso attraverso una piccola incisione laser corneale periferica (da 2 a 4-mm). L'estrazione di lenticolo con piccola incisione è disponibile per il trattamento della miopia e dell'astigmatismo miopico.

L'efficacia, la prevedibilità e la sicurezza dell'estrazione di lenticolo con piccola incisione sono simili a quelle della cheratomileusi laser assistita in situ, con l'ulteriore vantaggio di eliminare la creazione del lembo e i rischi connessi. Un altro vantaggio dell'estrazione di lenticolo con piccola incisione è il ridotto grado di denervazione corneale postoperatoria e un tasso accelerato di rigenerazione del nervo corneale rispetto alla cheratomileusi laser assistita in situ.

Gli svantaggi includono una maggiore incidenza della perdita di suzione dell'anello di stabilizzazione a vuoto (che potrebbe far sì che la procedura venga interrotta) e difficoltà con i miglioramenti (chirurgia aggiuntiva per correggere l'errore di rifrazione residuo).

Le lenti fachiche intraoculari sono impianti oculari usati per trattare pazienti con miopia da moderata ad alta (p. es., da 4 a 20 diottrie), con o senza astigmatismo, come alternativa alla correzione con trattamento laser. Le lenti fachiche intraoculari permettono di ottenere una qualità visiva superiore rispetto alla correzione della visione con laser nei pazienti con miopia da moderata a elevata perché non alterano la curvatura corneale. Inoltre, non vi è alcun rischio di ectasia corneale secondaria poiché si tratta di una tecnologia additiva e non viene asportato nessun tessuto dello stroma corneale. A differenza della chirurgia della cataratta, la lente naturale del paziente non viene rimossa. La lente fachica intraoculare viene inserita direttamente davanti o dietro il diaframma irideo attraverso un'incisione nell'occhio. Questa procedura è una chirurgia intraoculare e deve essere eseguita in ambiente sterile come in una sala operatoria.

I rischi sono globalmente bassi e comprendono formazione di cataratta, glaucoma, infezioni, infiammazioni e perdita di cellule endoteliali corneali con conseguente edema corneale cronico che può diventare infine sintomatico. Molte complicazioni possono essere evitate con il corretto dimensionamento e usando una lente fachica intraoculare, progettata per essere posizionata nel solco (appena dietro all'iride).

Gli intarsi corneali sono impianti inseriti nello stroma corneale tramite una tasca lamellare o lembo per trattare la presbiopia. L'unico intarsio corneale disponibile negli Stati Uniti è fatto di polivinilidene fluoruro e carbonio ed è un piccolo intarsio che migliora la visione vicina aumentando la profondità di fuoco. Queste scanalature sono posizionate solo nell'occhio non dominante dei pazienti presbiti.

I vantaggi degli intarsi corneali sono migliorati nella visione da vicino con una riduzione della distanza di 1-2 linee nell'occhio corretto. Inoltre, i filtri cavali possono essere rimossi chirurgicamente se desiderato.

Gli svantaggi includono il rischio di offuscamento corneale o di infiammazione, che richiede l'uso a lungo termine di steroidi topici e può portare ad abbagliamenti, aureole e difficoltà nella lettura in condizioni di scarsa illuminazione. Le complicanze più comuni sono il decentramento del filtro, l'occhio secco e la crescita epiteliale interna.

La lensectomia refrattiva può essere presa in considerazione nei pazienti con ipermetropia elevata che risultano già presbiti. Questa procedura è identica alla chirurgia della cataratta, tranne per il fatto che il cristallino del paziente è trasparente e non catarattoso. Possono essere inserite lenti intraoculari ad estesa profondità di fuoco, trifocali, multifocali o accomodative, tutte permettono al paziente di mettere a fuoco su una vasta gamma di distanze senza l'ausilio di occhiali.

I rischi principali della lensectomia refrattiva sono le infezioni, gonfiore retinico, distacco di retina e la rottura della capsula posteriore del cristallino, che richiederebbe un ulteriore intervento chirurgico. La lensectomia refrattiva deve essere effettuata con grande cautela in giovani pazienti con miopia poiché presentano un aumentato rischio di distacco della retina postoperatorio rispetto ai pazienti anziani con miopia elevata e cataratta.

Gli anelli intracorneali sono sottili segmenti ad arco di plastica biocompatibile che vengono inseriti a coppie, attraverso una piccola incisione corneale radiale, nello stroma corneale periferico alla profondità di due terzi di esso. Dopo aver inserito gli anelli intracorneali, la curvatura corneale centrale viene appiattita, riducendo la miopia. Gli anelli intracorneali sono usati per trattare la miopia di lieve entità (< 3 diottrie) e per l'astigmatismo minimo (< 1 diottria). Gli anelli intracorneali mantengono trasparente la zona ottica centrale, poiché i 2 segmenti sono posizionati nella periferia della cornea. Gli anelli intracorneali possono essere sostituiti o rimossi se desiderato.

I rischi comprendono comparsa di astigmatismo, ipocorrezione e ipercorrezione, infezione, abbagliamento, aloni e posizionamento a una profondità errata. Attualmente, gli anelli intracorneali sono in gran parte utilizzati per il trattamento di disturbi ectasici corneali come il cheratocono ed ectasie dopo-cheratomileusi laser in situ quando gli occhiali o le lenti a contatto non forniscono più una visione adeguata o non sono tollerati. La miglior acuità visiva corretta e la tolleranza alle lenti a contatto migliorano nel 70-80% dei pazienti.

Le procedure di cheratotomia radiale e astigmatica modificano la forma della cornea realizzando profonde incisioni corneali con l'utilizzo di una lama diamantata o in acciaio inossidabile o laser a femtosecondi.

La cheratotomia radiale è stata sostituita dalla correzione laser e viene raramente usata poiché non offre chiari vantaggi rispetto a quest'ultima, ha una maggiore necessità di ritrattamento successivo, può portare a risultati visivi e refrattivi che oscillano durante la giornata, indeboliscono la cornea, e possono causare una variazione ipermetropica a lungo termine.

La cheratotomia astigmatica è ancora comunemente usata durante gli interventi di cataratta. Le incisioni sono anche descritte come tagli limbari rilassanti perché la zona ottica è molto più grande e più vicina al limbus.