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Carcinoma a cellule renali

(Adenocarcinoma del rene)

Di

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

Il carcinoma a cellule renali rappresenta la più diffusa neoplasia maligna del rene. I sintomi possono comprendere ematuria, dolore al fianco, massa palpabile e febbre di origine sconosciuta. Tuttavia, i sintomi sono spesso assenti, così la diagnosi si basa solitamente sul riscontro incidentale del tumore. La diagnosi è confermata sulla base di TC o RM e occasionalmente sulla biopsia. Il trattamento è rappresentato dall'intervento chirurgico nelle fasi precoci e da un protocollo sperimentale di terapie mirate, o terapie palliative nella malattia in fase avanzata.

Il carcinoma a cellule renali è un adenocarcinoma, responsabile del 90-95% dei tumori renali primitivi maligni. Tra i tumori renali primitivi meno frequenti figurano il carcinoma a cellule transizionali, il tumore di Wilms (il più delle volte nei bambini) ed i sarcomi.

Negli Stati Uniti, si verificano ogni anno circa 73 820 nuovi casi di carcinoma a cellule renali e altri tumori renali e 14 770 decessi (stime del 2019). Il carcinoma a cellule renali si verifica un po' di più negli uomini (l'incidenza uomo:donna è di circa 3:2). Le persone colpite sono generalmente tra i 50 e i 70 anni. I fattori di rischio comprendono i seguenti:

  • Fumo, che raddoppia il rischio (dal 20 al 30% dei pazienti)

  • Obesità

  • Uso eccessivo di fenacetina

  • Patologia da rene cistico acquisito nei pazienti in dialisi

  • Esposizione ad alcuni mezzi di contrasto radiopachi, amianto, cadmio e prodotti per la conciatura delle pelli e derivati del petrolio

  • Alcune sindromi familiari, in particolare la malattia di von Hippel-Lindau

Il carcinoma a cellule renali può scatenare la formazione di trombi nella vena renale, che occasionalmente si propagano alla vena cava. L'invasione neoplastica della parete venosa è infrequente. Il carcinoma a cellule renali metastatizza il più delle volte ai linfonodi, ai polmoni, alle ghiandole surrenali, al fegato, al cervello ed alle ossa.

Sintomatologia

I sintomi di solito non compaiono fino alla fase tardiva, quando il tumore può già essere di grosse dimensioni e metastatico. L'ematuria, macroscopica o microscopica è il più frequente segno di esordio, seguita da dolore al fianco, febbre di origine sconosciuta e massa palpabile. A volte si osserva ipertensione da ischemia segmentaria o compressione del peduncolo. Le sindromi paraneoplastiche si verificano in circa il 20% dei pazienti. La policitemia può derivare da una maggiore attività dell'eritropoietina. Tuttavia, può verificarsi anche un'anemia. L'ipercalcemia è frequente e può richiedere un trattamento. Si possono sviluppare anche trombocitosi, cachessia o amiloidosi secondaria.

Diagnosi

  • TC o RM con mezzo di contrasto

Il più delle volte, una massa renale viene rilevata accidentalmente durante indagini strumentali dell'addome (p. es., TC, ecografia) che vengono effettuate per altri motivi. Altre volte, la diagnosi è suggerita dai reperti clinici ed è confermata dalla TC addominale, prima e dopo somministrazione del mezzo di contrasto, o dalla RM. (Vedi Esami di imaging genitourinario.) Una massa renale accresciuta dal mezzo di contrasto è fortemente suggestiva per un carcinoma a cellule renali. La TC e la RM, inoltre, forniscono informazioni sull'estensione locale e sul coinvolgimento linfonodale e venoso. La RM offre ulteriori informazioni circa l'estensione alla vena renale e alla vena cava e ha largamente sostituito la cavografia della vena cava inferiore. L'ecografia e l'urografia EV possono mostrare una massa, ma forniscono meno informazioni circa le caratteristiche della massa e l'estensione della malattia di quanto non facciano TC o RM.

Spesso le masse maligne possono essere distinte radiograficamente da quelle non maligne, ma talvolta la conferma diagnostica si ha solo con la chirurgia. L'agobiopsia non ha una sufficiente sensibilità quando i reperti sono equivoci; è raccomandata soltanto quando c'è il dubbio tra una forma maligna e una benigna, quando la massa renale può essere una metastasi di un altro cancro noto o a volte per confermare la diagnosi prima di procedere alla chemioterapia per la presenza di metastasi.

La TC tridimensionale, l'angio-TC e l'angio-RM vengono utilizzate prima dell'intervento chirurgico, in particolare prima di una nefrectomia parziale, per definire la natura del carcinoma a cellule renali, per determinare in modo più accurato il numero delle arterie renali presenti e per delineare le caratteristiche della vascolarizzazione. (Vedi Esami di imaging genitourinario.) Queste tecniche diagnostiche hanno sostituito l'aortografia e l'angiografia selettiva dell'arteria renale.

La RX torace e i test epatici sono essenziali. Qualora la RX torace sia alterata, viene eseguita una TC del torace. Se la fosfatasi alcalina è elevata, è necessaria la scintigrafia ossea. Vengono misurati i valori sierici di elettroliti, azotemia, creatinina e calcio. L'azotemia e la creatinina non sono compromessi a meno che entrambi i reni non siano malati.

Stadiazione

Le informazioni ottenute con lo studio diagnostico rendono possibile una stadiazione preliminare. Il sistema TNM (tumore, linfonodo, metastasi) è stato recentemente perfezionato per essere preciso (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del carcinoma a cellule renali e Definizioni TNM per il carcinoma a cellule renali). Alla diagnosi, il carcinoma a cellule renali è localizzato nel 45% dei casi, localmente invasivo in circa il 33% e diffuso in organi a distanza nel 25%.

Tabella
icon

Stadiazione AJCC/TNM* del carcinoma renale

Stadio

Tumore

Metastasi regionali ai linfonodi

Metastasi a distanza

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

IV

T4

Qualsiasi stadio N

M0

Qualsiasi stadio T

Qualsiasi stadio N

M1

* Per le definizioni AJCC/TNM, vedi Tabella: Definizioni TNM per il cancro renale.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; TNM = tumore, linfonodi, metastasi.

Adattato da Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabella
icon

Definizioni TNM per il carcinoma a cellule renali

Caratteristica

Definizione

Tumore primitivo

TX

Nessuna informazione per valutare il tumore primitivo

T0

Nessun segno di tumore primario

T1

≤ 7 cm di dimensione massima

Limitato al rene

T1a

≤ 4 cm di dimensione massima

T1b

> 4 cm ma ≤ 7 cm di dimensione massima

T2

≥ 7 cm di dimensione massima

Limitato al rene

T2a

> 7 cm ma ≤ 10 cm di dimensione massima

T2b

> 10 cm di dimensione massima

T3

Si estende alle vene principali, o invade il tessuto perirenale, ma non va oltre la fascia di Gerota o al surrene

T3a

Si estende alle vene renali o alle loro arterie segmentali, o invade il tessuto perirenale, o il seno renale, ma non va oltre la fascia di Gerota

T3b

Il tumore sta crescendo nella parte della grande vena che porta al cuore (vena cava), che è all'interno dell'addome.

T3c

Il tumore si è sviluppato nella parte della vena cava che si trova all'interno del torace o sta crescendo nella parete della vena cava

T4

Il tumore si è diffuso oltre la fascia di Gerota (lo strato fibroso che circonda il rene e il vicino tessuto adiposo). Il tumore può essere cresciuto all'interno della ghiandola surrenale (sopra il rene).

Metastasi regionali ai linfonodi

Linfonodi vicini non valutabili

Non valutabile

N0

Assente

N1

Presente

Metastasi a distanza

M0

Assente

M1

Metastasi a distanza, compresa la diffusione a linfonodi distanti

TNM = tumore, linfonodo, metastasi.

Dati di Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Prognosi

I tassi di sopravvivenza a cinque anni per la Joint Commission on Cancer (AJCC) sono circa dell'81% per lo stadio I (T1 N0 M0) e dell'8% per lo stadio IV (T4 o M1). La prognosi è infausta per i pazienti con metastasi o carcinoma a cellule renali recidivante perché le terapie sono di solito inefficaci per la guarigione, anche se utili per una terapia palliativa.

Trattamento

  • Trattamento chirurgico per il carcinoma a cellule renali precoci,

  • Per le forme avanzate di carcinoma a cellule renali, sono indicate terapie palliative o protocolli sperimentali

Trattamenti risolutivi

La nefrectomia radicale (asportazione del rene, del surrene, del grasso perirenale e della fascia di Gerota) è il trattamento standard nelle forme localizzate di carcinoma a cellule renali e fornisce una ragionevole possibilità di guarigione. I risultati degli interventi a cielo aperto o delle procedure laparoscopiche sono paragonabili; la guarigione è più facile con le procedure laparoscopiche. La chirurgia di risparmio dei nefroni (nefrectomia parziale) è possibile e indicata in molti pazienti, perfino nei pazienti con il rene controlaterale normale se il tumore è < 4-7 cm. La nefrectomia parziale sta guadagnando popolarità perché si traduce in una minore incidenza di malattia renale cronica rispetto alla nefrectomia radicale. La distruzione non chirurgica dei tumori renali tramite congelamento (criochirurgia) o energia termica (ablazione con radiofrequenza), spesso per via percutanea, non è attualmente raccomandata come trattamento primario. Viene utilizzata in pazienti altamente selezionati, ma i dati a lungo termine circa l'efficacia e le indicazioni non sono ancora disponibili.

Per i tumori che interessano la vena renale e la vena cava, la chirurgia può essere risolutiva se non esistono metastasi linfonodali o a distanza.

Quando sono interessati entrambi i reni, quando è tecnicamente possibile, è consigliabile fare una nefrectomia parziale di uno o di entrambi i reni rispetto alla nefrectomia radicale bilaterale.

La radioterapia non è più combinata con la nefrectomia; tuttavia, la radioterapia corporea stereotassica per le piccole masse renali è in fase di studio.

L'uso adiuvante di terapia sistemica dopo l'intervento chirurgico non è riuscito a prolungare la sopravvivenza in più studi clinici; tuttavia, i miglioramenti nella sopravvivenza libera da malattia osservati nei pazienti che assumono sunitinib adiuvante nel trial clinico denominato S-TRAC hanno portato all'approvazione del suo uso nel post-resezione nei pazienti ad alto rischio (1).

Trattamenti palliativi

Il trattamento a scopo palliativo può comprendere la nefrectomia, l'embolizzazione del tumore e, se possibile, la radioterapia esterna. La resezione delle metastasi può essere palliativa, se le metastasi sono di numero limitato, prolunga la sopravvivenza in alcuni pazienti, specie in quelli con un lungo intervallo fra il trattamento iniziale (nefrectomia) e lo sviluppo delle metastasi. Sebbene il carcinoma a cellule renali metastatico sia tradizionalmente considerato radioresistente, la radioterapia può essere palliativa quando il carcinoma renale metastatico ha dato metastasi ossee.

In alcuni pazienti, i farmaci riducono le dimensioni del tumore e aumentano la sopravvivenza. Circa il 10-20% dei pazienti risponde all'interferone-alfa-2b o all'IL-2, anche se la risposta è a lungo termine in < 5% dei casi. Molte terapie mirate si sono dimostrate efficaci per i tumori avanzati: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib e lenvatinib (inibitori della tirosin-chinasi) e temsirolimus ed everolimus, che inibiscono il bersaglio della rapamicina nei mammiferi.

Le più recenti terapie sistemiche disponibili per il carcinoma a cellule renali metastatico che è progredito nonostante terapia mirata sono nivolumab e pembrolizumab. Questi anticorpi monoclonali contro il PD-1 agiscono bloccando l'interazione PD-1/PD-L1 tra le cellule tumorali e le cellule T infiltranti, bloccando così l'inibizione della risposta immunitaria mediata dal PD-1, compresa la risposta immunitaria antitumorale. È stato dimostrato che il nivolumab prolunghi la sopravvivenza globale di 5,4 mesi (25,0 vs 19,6 mesi; P < 0,002) rispetto all'everolimus in pazienti con carcinoma a cellule renali avanzato trattati con uno o più inibitori della tirosin-chinasi (2). È stato recentemente dimostrato che la combinazione di nivolumab/ipilimumab abbia una sopravvivenza globale superiore rispetto al sunitinib in pazienti con carcinoma a cellule renali metastatico a rischio intermedio e a basso rischio non trattati in precedenza (3). Allo stesso modo, la combinazione di pembrolizumab e axitinib ha ottenuto risultati migliori del sunitinib, migliorando la sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da progressione e il tasso di risposta obiettiva in tutti i gruppi di rischio (4). Entrambe queste combinazioni si utilizzano ora in prima linea per i pazienti con carcinoma renale metastatico.

Altri trattamenti sono sperimentali. Tra questi il trapianto delle cellule staminali, la somministrazione di altre interleuchine, la terapia antiangiogenesi (p. es., talidomide) e la terapia vaccinica. I chemioterapici tradizionali, da soli o in associazione, e i progestinici sono inefficaci.

La nefrectomia citoriduttiva prima della terapia sistemica è controversa ora che il CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), uno studio randomizzato di fase III che ha confrontato la nefrectomia citoriduttiva seguita dal sunitinib con l'uso del solo sunitinib, ha mostrato che la sopravvivenza non era peggiore con il trattamento di solo sunitinib (5).

La maggiore conoscenza dei sottotipi genetici del carcinoma a cellule renali metastatico sta portando all'evoluzione delle raccomandazioni sulla gestione che diventano così più mirate.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Il carcinoma a cellule renali è un adenocarcinoma, responsabile del 90-95% dei tumori renali primitivi maligni.

  • I sintomi (il più delle volte ematuria macro- o microscopica) di solito non si sviluppano fino a quando il tumore è di grandi dimensioni o metastatico, per cui la scoperta accidentale è comune.

  • Il carcinoma a cellule renali metastatico viene diagnosticato mediante RM o TC con mezzo di contrasto, è necessario fare una RX torace ed esami epatici.

  • Trattare i carcinomi a cellule renali metastatici più localizzati mediante nefrectomia radicale.

  • Trattare il carcinoma a cellule renali avanzato con immunoterapia di combinazione, terapie farmacologiche mirate, interferone alfa-2b o IL-2, radioterapia palliativa e/o chirurgia

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