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Malattia renale cronica

(Insufficienza renale cronica; Malattia renale cronica)

Di

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito, stomatite, disgeusia, nicturia, apatia, astenia, prurito, ridotta acuità mentale, contrazioni e crampi muscolari, ritenzione idrica, iponutrizione, neuropatie periferiche e convulsioni. La diagnosi si basa sugli esami della funzionalità renale, talora seguiti dalla biopsia renale. Il trattamento è diretto principalmente alla condizione di base, ma comprende la gestione dei liquidi e degli elettroliti, il controllo della pressione arteriosa, il trattamento dell'anemia, i vari tipi di dialisi e il trapianto di rene.

La prevalenza di malattia renale cronica (fasi da 1 a 5) nella popolazione generale adulta negli Stati Uniti è stimata al 14,8%. (Per ulteriori informazioni, vedi "CKD in the General Population", che si basa sui dati del National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES, 2018] e del Behavioral Risk Factors Surveillance System [BRFSS, 2018].)

Eziologia della malattia renale cronica

Le cause più frequenti negli Stati Uniti in ordine di prevalenza sono

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Fisiopatologia della malattia renale cronica

La malattia renale cronica è inizialmente descritta come riduzione della riserva renale o deficit della funzione renale, che può progredire fino all'insufficienza renale (insufficienza renale terminale). Inizialmente, a mano a mano che il tessuto renale perde la sua funzionalità, si verificano poche alterazioni evidenti, perché il tessuto che rimane aumenta la propria performance (adattamento renale funzionale).

La ridotta funzione renale interferisce con la capacità dei reni di mantenere l'omeostasi idroelettrolitica. La capacità di concentrare l'urina si riduce precocemente ed è seguita dalla diminuita capacità di escrezione di fosforo in eccesso, acidi e K. Quando l'insufficienza renale è avanzata (velocità di filtrazione glomerulare 15 mL/min/1,73 m2), la capacità di diluire o concentrare efficacemente l'urina è perduta; pertanto l'osmolalità delle urine diventa, di solito, circa 300-320 mOsm/kg, molto simile a quella del plasma (275-295 mOsm/kg) e la diuresi non risponde prontamente alle variazioni dell'apporto idrico.

Creatinina e urea

Le concentrazioni plasmatiche di creatinina e urea (che dipendono fortemente dalla filtrazione glomerulare) cominciano ad aumentare in modo iperbolico quando diminuisce la velocità di filtrazione glomerulare. Queste alterazioni sono minime nella fase precoce. Quando la velocità di filtrazione glomerulare scende al di sotto di 15 mL/min/1,73 m2 (normale > 90 mL/min/1,73 m2) i livelli di creatinina e di urea sono alti e di solito sono associati a manifestazioni sistemiche (uremia). L'urea e la creatinina non contribuiscono in maniera rilevante ai sintomi uremici; sono dei marker per molte altre sostanze (alcune non ancora ben definite) che causano i sintomi.

Sodio e acqua

Nonostante la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, il bilancio del sodio e quello idrico sono conservati dall'aumento della frazione di escrezione del sodio nelle urine e da una normale risposta alla sete. Così, la concentrazione plasmatica di sodio è tipicamente normale e l'ipervolemia è infrequente, a meno che l'assunzione con la dieta di sodio o acqua sia particolarmente ristretta o eccessiva. Si può verificare scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca in caso di sovraccarico di sodio e acqua, in modo particolare nei pazienti con ridotta riserva cardiaca.

Potassio

Per le sostanze la cui secrezione è controllata principalmente attraverso la secrezione del nefrone distale (p. es., k), l'adattamento renale solitamente mantiene livelli plasmatici nella norma fino a quando l'insufficienza renale è avanzata o l'assunzione di K nella dieta è eccessiva. Diuretici risparmiatori di K Diuretici Un certo numero di classi di farmaci sono efficaci per la gestione iniziale e successiva dell'ipertensione: Modificatori adrenergici Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)... maggiori informazioni , ACE-inibitori Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) Un certo numero di classi di farmaci sono efficaci per la gestione iniziale e successiva dell'ipertensione: Modificatori adrenergici Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)... maggiori informazioni , beta-bloccanti Beta-bloccanti Un certo numero di classi di farmaci sono efficaci per la gestione iniziale e successiva dell'ipertensione: Modificatori adrenergici Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)... maggiori informazioni , FANS Analgesici non oppiacei I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso... maggiori informazioni , ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim/sulfametossazolo, pentamidina o inibitori dei recettori dell'angiotensina II Inibitori dei recettori dell'angiotensina II Un certo numero di classi di farmaci sono efficaci per la gestione iniziale e successiva dell'ipertensione: Modificatori adrenergici Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)... maggiori informazioni possono aumentare i livelli plasmatici di K nei pazienti con insufficienza renale in stadio meno avanzato.

Ca e fosfato

Possono verificarsi anomalie del calcio, del fosfato, del paratormone, e del metabolismo della vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni , così come l'osteodistrofia renale. La ridotta produzione renale di calcitriolo (1,25(OH)2D, l'ormone della vitamina D attiva) contribuisce all'ipocalcemia Ipocalcemia L'ipocalcemia è una concentrazione sierica di calcio totale 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) in presenza di normali concentrazioni di proteine plasmatiche o un valore di calcio sierico ionizzato 4,7... maggiori informazioni . La diminuzione dell'escrezione renale dei fosfati provoca iperfosfatemia Iperfosfatemia L'iperfosfatemia è rappresentata da una concentrazione di fosfato > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Le cause comprendono la malattia renale cronica, l'ipoparatiroidismo e l'acidosi metabolica o respiratoria... maggiori informazioni . L'iperparatiroidismo secondario è frequente e può svilupparsi in caso di insufficienza renale prima che si verifichino anomalie di calcio o fosfato. Per questo motivo, è raccomandato nei pazienti con malattia renale cronica moderata il monitoraggio del paratormone, anche prima che si realizzi iperfosfatemia.

L'osteodistrofia renale (alterata mineralizzazione ossea risultante da iperparatiroidismo, carenza di calcitriolo, elevato fosforo sierico, o basso-normale calcio sierico) solitamente assume la forma di un aumentato turnover osseo indotto dalla malattia ossea paratiroidea (osteite fibrosa), ma può caratterizzarsi anche per un turnover osseo diminuito da malattia ossea adinamica (con aumentata soppressione paratiroidea) o osteomalacia. La carenza del calcitriolo può causare osteopenia o osteomalacia.

pH e bicarbonato

È caratteristica un'acidosi metabolica Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3−), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il pH può essere... maggiori informazioni di grado moderato (concentrazione plasmatica di HCO3, 15-20 mmol/L). L'acidosi provoca atrofia muscolare da catabolismo proteico, perdita di massa ossea a causa del tamponamento acido da parte dell'osso, e da progressione accelerata della malattia renale.

Anemia

L'anemia è caratteristica della malattia renale cronica da moderata a avanzata (stadio ≥ 3). L'anemia della malattia renale cronica è normocromica-normocitica, con un ematocrito del 20-30% (da 35 a 40% nei pazienti con malattia policistica renale Malattia policistica renale autosomica dominante La malattia policistica renale è un'alterazione ereditaria, con formazione di cisti renali che causa graduale dilatazione di entrambi i reni, talvolta con progressione verso l'insufficienza... maggiori informazioni Malattia policistica renale autosomica dominante ). Solitamente è dovuta a un deficit di produzione di eritropoietina provocato da una riduzione della massa renale funzionante ( Panoramica sulla eritropoiesi ridotta Panoramica sulla eritropoiesi ridotta L'anemia, una diminuzione del numero di globuli rossi, del contenuto di emoglobina (Hb), o dell'ematocrito può derivare da una ridotta produzione di globuli rossi (eritropoiesi), dall'aumento... maggiori informazioni ). Altre cause comprendono la carenza di ferro Carenza di ferro Il ferro (Fe) è un componente dell'emoglobina, della mioglobina e di molti enzimi dell'organismo. Il ferro-eme, contenuto principalmente nei prodotti animali, è assorbito molto meglio del ferro... maggiori informazioni , di folati Carenza di folati La carenza di folati è frequente. Essa può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento e dall'uso di svariati farmaci. La carenza provoca anemia megaloblastica (indistinguibile da... maggiori informazioni e di vitamina B12 Carenza di vitamina B12 La carenza alimentare di vitamina B12 è determinata di solito da un inadeguato assorbimento, ma un deficit si può sviluppare nei vegani che non assumono integratori vitaminici. La carenza causa... maggiori informazioni .

Sintomatologia della malattia renale cronica

I pazienti con riserva renale lievemente ridotta sono asintomatici. Perfino i pazienti con insufficienza renale di grado da lieve a moderato possono non presentare alcun sintomo malgrado l'aumento dell'azotemia e della creatinina. Si rileva spesso nicturia, dovuta principalmente all'incapacità di concentrare l'urina. Apatia, stanchezza, inappetenza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le manifestazioni precoci dell'uremia.

Anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, stomatite e alitosi sono presenti in maniera quasi costante. La cute può apparire giallo-brunastra. A volte, l'urea contenuta nel sudore cristallizza sulla cute (brina uremica). Il prurito può essere particolarmente fastidioso. Un aspetto dominante dell'uremia cronica è l'iponutrizione che porta alla distruzione generalizzata dei tessuti.

Diagnosi della malattia renale cronica

  • Elettroliti, azotemia, creatinina, fosfato, calcio, emocromo con formula

  • Analisi delle urine (compreso l'esame del sedimento urinario)

  • Misura quantitativa delle proteine urinarie (proteine nelle urine raccolte nelle 24 h o proteine in rapporto alla creatinina in piccolo campione di urina)

  • Ecografia

  • Talvolta biopsia renale

Il primo sospetto di malattia renale cronica sorge di solito quando la creatinina sierica aumenta. Il primo passo è determinare se l'insufficienza renale è acuta, cronica o acuta sovrapposta a malattia cronica (ossia, una malattia acuta che compromette ulteriormente la funzionalità renale in un paziente con malattia renale cronica, vedi tabella Disturbo del danno renale acuto da malattia renale cronica Distinguere il danno renale acuto dalla malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Distinguere il danno renale acuto dalla malattia renale cronica ). Viene anche determinata la causa dell'insufficienza renale. A volte, determinare la durata dell'insufficienza renale aiuta nel definirne la causa; a volte è più facile determinare la causa rispetto alla durata, e determinare la causa aiuta a determinare la durata.

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I test comprendono analisi delle urine con esame del sedimento urinario, elettroliti, azoto ureico, creatinina, fosfato, calcio ed emocromo. A volte sono necessari test sierologici specifici per determinare la causa. Un'anamnesi positiva per creatininemia elevata o anomalie all'esame delle urine aiuta molto a distinguere un danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni da uno cronico Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni Malattia renale cronica . I reperti all'analisi delle urine dipendono dalla natura dell'affezione di base, ma nell'insufficienza renale avanzata di qualsiasi origine sono spesso evidenti cilindri grandi (larghezza del diametro > 3 globuli bianchi) o particolarmente cerei (altamente rifrangenti).

Un'ecografia dei reni è solitamente di aiuto nel valutare la presenza di un'uropatia ostruttiva Uropatia ostruttiva L'uropatia ostruttiva è un ostacolo strutturale o funzionale al normale flusso urinario che talvolta causa una disfunzione renale (nefropatia ostruttiva). I sintomi, meno probabili nell'ostruzione... maggiori informazioni e nel distinguere un danno renale acuto da una malattia renale cronica in base alle dimensioni dei reni. Tranne che in determinate condizioni (vedi tabella Cause principali della malattia renale cronica Principali cause di malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Principali cause di malattia renale cronica ), i pazienti con malattia renale cronica hanno reni piccoli e rattrappiti (di solito < 10 cm di lunghezza) con corteccia iperecogena diluita. Fare una diagnosi precisa diventa sempre più difficile, a mano a mano che i valori della funzione renale si avvicinano a quelli dell'insufficienza renale terminale. Lo strumento per la diagnosi definitiva è la biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni , che però non è indicata quando l'ecografia mostra reni piccoli e fibrotici; un alto rischio procedurale supera la bassa resa diagnostica.

Fasi della malattia renale cronica

La stadiazione della malattia renale cronica è un modo di quantificare la sua gravità. La malattia renale cronica è stata classificata in 5 stadi.

  • Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale ( 90 mL/min/1,73 m2) più o albuminuria persistente o nota malattia strutturale o ereditaria renale

  • Stadio 2: velocità di filtrazione glomerulare 60-89 mL/min/1,73 m2

  • Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m2

  • Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m2

  • Stadio 4: velocità di filtrazione glomerulare 15-29 mL/min/1,73 m2

  • Stadio 5: velocità di filtrazione glomerulare < 15 mL/min/1,73 m2

La velocità di filtrazione glomerulare (in mL/min/1,73 m2) nella malattia renale cronica può essere stimata tramite l'equazione della creatinina del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (1 Riferimenti per la diagnosi La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Riferimenti per la diagnosi ): 141 × (creatinina sierica)-1.209× 0,993age. Il risultato viene moltiplicato per 1,018 se il paziente è di sesso femminile e per 1,159 se il paziente è afroamericano. Per le donne afroamericane, il risultato viene moltiplicato per 1,018 × 1,159 (1,1799). In alternativa, la velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata utilizzando la clearance programmata (più comunemente 24 h) della creatinina urinaria usando il siero e la creatinina urinaria misurati; questa equazione tende a sovrastimare la velocità di filtrazione glomerulare dal 10 al 20%. Viene usata quando la valutazione della creatinina sierica può non essere accurata (p. es., in pazienti che sono sedentari, molto obesi o molto magri). La cistatina C sierica è un marker GFR endogeno alternativo utilizzato come test di conferma in persone con fattori non renali che influenzano il livello di creatinina sierica (p. es., massa muscolare estremamente alta o bassa, assunzione di creatina esogena, amputazioni o malattie neuromuscolari, e proteine elevate o diete esclusivamente a base vegetale). La velocità di filtrazione glomerulare è calcolata utilizzando la CKD-EPI cystatin C equation (2) Riferimenti per la diagnosi La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Riferimenti per la diagnosi .

La formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) è più precisa delle formule della Modifica della Dieta nella Malattia Renale (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD) e di Cockcroft-Gault, in particolare per i pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare vicina ai valori normali. L'equazione Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) produce un minor numero di risultati falsamente positivi indicanti malattia renale cronica e predice il risultato migliore rispetto alle altre formule.

Riferimenti per la diagnosi

  • 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 150(9):604-612, 2009.

  • 2. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al: Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 51(3):395-406, 2008. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.018.

Prognosi

La progressione della malattia renale cronica è predetta nella maggior parte dei casi dal grado di proteinuria. I pazienti con una proteinuria nel range nefrosico (> 3 g/24 h o rapporto urinario proteine/creatinina > 3) di solito hanno una diagnosi più sfavorevole e progrediscono più rapidamente verso l'insufficienza renale. La progressione può avvenire anche se la patologia di base non è attiva. Nei pazienti con proteinuria < 1,5 g/24 h, la progressione di solito avviene più lentamente o è addirittura assente. Ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni Ipertensione , acidosi Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3−), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il pH può essere... maggiori informazioni , e iperparatiroidismo Ipocalcemia L'ipocalcemia è una concentrazione sierica di calcio totale 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) in presenza di normali concentrazioni di proteine plasmatiche o un valore di calcio sierico ionizzato 4,7... maggiori informazioni si associano a una progressione più rapida.

Trattamento

  • Controllo delle patologie sottostanti

  • Possibile restrizione dietetica di proteine, fosfati e K

  • Supplementi di vitamina D

  • Trattamento dell'anemia

  • Trattamento delle comorbilità contribuenti (p. es., insufficienza cardiaca, diabete mellito, nefrolitiasi, ipertrofia prostatica)

  • Dosaggio di tutti i farmaci aggiustato secondo necessità

  • Dialisi per grave diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare in caso di sintomi o segni non gestiti adeguatamente dagli interventi medici

  • Mantenimento del livello di bicarbonato di sodio nell'intervallo normale 23–29 mmol/L

I disturbi e i fattori contribuenti di base devono essere controllati. In particolare, il controllo dell'iperglicemia nei pazienti con nefropatia diabetica e il controllo dell'ipertensione in tutti i pazienti, permettono un notevole rallentamento del deterioramento della velocità di filtrazione glomerulare.

Per l'ipertensione, alcune linee guida suggeriscono una pressione arteriosa target < 140/90 mmHg, l'American Heart Association raccomanda 130/80 e alcuni autori continuano a raccomandare da 110 a 130/< 80 mmHg. Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II riducono l'evoluzione della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare nella maggior parte dei pazienti con malattia renale cronica, in particolare quelli con proteinuria. Una crescente evidenza suggerisce che, a fronte di un farmaco da solo, l'uso combinato di ACE-inibitori e inibitori dei recettori dell'angiotensina II aumenta l'incidenza di complicanze e non fa diminuire la funzione renale, anche se l'uso combinato riduce maggiormente la proteinuria Proteinuria La proteinuria consiste nella presenza di proteine, di solito albumina, nelle urine. L'alta concentrazione di proteine determina la produzione di urine schiumose, più o meno dense. La proteinuria... maggiori informazioni .

Non c'è bisogno di limitare l'attività fisica, sebbene l'astenia e l'apatia di solito limitino la capacità del paziente nell'eseguire attività fisiche.

Il prurito può rispondere alla restrizione dietetica di fosfato e ai chelanti dei fosfati se la fosfatemia è elevata.

Nutrizione

Una grave restrizione proteica nella nefropatia è controversa. Tuttavia, una moderata restrizione proteica (0,8 g/kg/die) tra i pazienti con tasso stimato di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2 senza sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni è sicura e facile da tollerare per la maggior parte dei pazienti. Alcuni esperti raccomandano 0,6 g/kg/die per i pazienti con diabete e, per i pazienti senza diabete, se il tasso di filtrazione glomerulare è < 25 mL/min/1,73 m2. Molti sintomi uremici diminuiscono drasticamente quando il catabolismo proteico e la produzione di urea si riducono. Inoltre, la velocità di progressione della malattia renale cronica può diminuire. Per soddisfare la richiesta di energia e prevenire la chetosi si somministrano sufficienti quantità di carboidrati e grassi. I pazienti con prescrizione < 0,8 g/kg/die devono essere attentamente seguiti da un dietista.

Dal momento che le restrizioni dietetiche possono ridurre la necessaria assunzione di vitamine, i pazienti devono assumere un multivitaminico contenente vitamine idrosolubili. La somministrazione di vitamina A ed E non è necessaria. Le vitamine D2 (ergocalciferolo) o D3 (colecalciferolo) non vengono somministrate di routine, ma vengono utilizzate in base ai livelli ematici di vitamina D 25-OH e paratormone.

La dislipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni Dislipidemia deve essere affrontata. Le modifiche alimentari possono essere utili per l'ipertrigliceridemia. Le statine sono efficaci per l'ipercolesterolemia. I derivati dell'acido fibrico (clofibrato, gemfibrozil) possono aumentare il rischio di rabdomiolisi nei pazienti con malattia renale cronica, specialmente se assunti insieme alle statine, mentre l'ezetimibe (che riduce l'assorbimento di colesterolo) sembra relativamente sicuro. La correzione dell'ipercolesterolemia ha lo scopo di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, che è aumentata nei pazienti con insufficienza renale cronica (1) Riferimenti relativi al trattamento La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento .

Disturbi minerali e ossei

In base alle linee guida aggiornate sulla pratica clinica KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2017 (1 Riferimenti relativi al trattamento La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento ), si raccomanda di monitorare i livelli sierici di calcio, fosfato, paratormone, vitamina D 25-OH e attività della fosfatasi alcalina in pazienti con insufficienza renale a partire dal 3o stadio. La frequenza del monitoraggio dipende dalla gravità della malattia renale cronica, dall'entità delle suddette anomalie e dalla frequenza degli interventi terapeutici. La biopsia ossea è la valutazione più dirimente per determinare il tipo di osteodistrofia renale.

  • Riduzione dell'apporto alimentare di fosfato

  • Leganti il fosfato

La restrizione dell'assunzione alimentare di fosfato di 0,8-1 g/die è tipicamente sufficiente per normalizzare il livello sierico di fosfato nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2. Possono essere necessari chelanti di fosfato intestinale addizionali (contenenti calcio o non contenenti calcio) per un adeguato controllo dell'iperfosfatemia, che è stata associata a un aumento del rischio cardiovascolare. I chelanti non contenenti calcio sono preferiti nei pazienti con ipercalcemia Ipercalcemia L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali comprendono... maggiori informazioni , sospetta malattia ossea adinamica o evidenza di calcificazione vascolare all'imaging. Se vengono prescritti chelanti contenenti calcio, le fonti totali di cibo e farmaci del calcio non devono superare i 2000 mg/die nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2.

La carenza di vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni deve essere trattata con colecalciferolo (vitamina D3) o ergocalciferolo (vitamina D2) per incrementare i livello di vitamina D 25-OH nel siero di circa 30-50 ng/mL, purché non vi sia iperfosfatemia o ipercalcemia.

Il livello ottimale di paratormone nei pazienti con stadi di insufficienza renale da terzo a quinto non in dialisi Panoramica sulla terapia sostitutiva renale La terapia sostitutiva renale vicaria la funzione non endocrina del rene nei pazienti con insufficienza renale e viene utilizzata occasionalmente in alcune forme di avvelenamento. Le tecniche... maggiori informazioni non è conosciuto. Tuttavia, se i livelli di paratormone sono progressivamente in aumento o marcatamente elevati (oltre 9 volte il limite superiore della norma per il dosaggio), nonostante il trattamento dell'iperfosfatemia e della carenza di vitamina D, è consigliato un analogo attivo della vitamina D (ad esempio calcitriolo). Una dose iniziale tipica è il calcitriolo 0,25 mcg per via orale 3 volte alla settimana, titolato per mantenere il paratormone e tra 2 e 9 volte il limite superiore del normale secondo il range del test. I livelli di paratormone non vanno corretti fino ai valori normali per evitare la malattia adinamica dell'osso.

Liquidi ed elettroliti

L'assunzione di acqua limitata è richiesta solo nei casi in cui la concentrazione sierica di sodio è < 135 mmol/L o se c'è un'insufficienza cardiaca o un edema grave.

La restrizione di K è individualizzata in base al livello sierico, alla velocità di filtrazione glomelurale, alle abitudini dietetiche e all'uso di farmaci che aumentano i livelli di K (p. es., ACE-inibitori, sartani o diuretici risparmiatori di potassio). In genere, la restrizione di K non è necessaria con velocità di filtrazione glomerulare > 30 mL/min/1,73 m2. Il trattamento da lieve a moderato dell'iperkaliemia Iperkaliemia L'iperkaliemia è una concentrazione di K > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di K totale corporeo o da uno spostamento abnorme di K al di fuori delle cellule... maggiori informazioni (da 5,1 a 6 mmol/L) comporta una restrizione dietetica (compresa la prevenzione di sostituti del sale), la correzione dell'acidosi metabolica e l'uso di diuretici ipodermici e degli scambiatori di cationi gastrointestinali. L'iperkaliemia grave Iperkaliemia moderata-grave L'iperkaliemia è una concentrazione di K > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di K totale corporeo o da uno spostamento abnorme di K al di fuori delle cellule... maggiori informazioni (> 6 mmol/L) necessita di un trattamento urgente Trattamento d'emergenza Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni .

L'acidosi metabolica Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3−), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il pH può essere... maggiori informazioni deve essere trattata per portare il bicarbonato sierico alla normalità (23-29 mmol/L) per contribuire a invertire o rallentare l'atrofia muscolare, la perdita di tessuto osseo, e la progressione della malattia renale cronica. L'acidosi può essere corretta con le fonti alcaline orali come il bicarbonato di sodio o di una dieta alcalina-cenere (principalmente frutta e verdura). Si somministra NaHCO3 (bicarbonato di sodio) 1-2 g per via orale 2 volte/die, e la quantità viene aumentata gradualmente finché la concentrazione di bicarbonato è di circa 23 mmol/L o l'evidenza di un sovraccarico di sodio impedisce di continuare la terapia. Se si utilizza la dieta alcalina di sodio, il potassio sierico viene monitorato per frutta e verdura che contengono potassio.

Anemia e disturbi della coagulazione

A causa dell'aumentata utilizzazione di ferro per la stimolazione dell'eritropoiesi, le riserve di ferro devono essere rimpiazzate, e spesso richiedono una terapia marziale per via parenterale. Le concentrazioni di ferro, la capacità di legare il ferro e le concentrazioni di ferritina devono essere strettamente controllate. L'obiettivo di saturazione della transferrina, calcolato dividendo la sideremia dalla capacità di legame totale del ferro e moltiplicando per 100%, deve essere > 20%. La ferritina target nei pazienti non in dialisi è > 100 ng/mL. Non devono essere eseguite emotrasfusioni se l'anemia non è grave (Hb < 8 g/dL) o sintomatica.

La tendenza al sanguinamento nella malattia renale cronica raramente necessita di un trattamento. Crioprecipitato, trasfusioni di globuli rossi, desmopressina 0,3-0,4 mcg/kg (massimo 20 mcg) in 20 mL di soluzione fisiologica isotonica EV in 20-30 minuti o estrogeni coniugati 2,5-5 mg per via orale 1 volta/die possono essere necessari. Gli effetti di queste terapie durano 12-48 h fatta eccezione per gli estrogeni coniugati, che possono durare per diversi giorni.

Insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca sintomatica viene trattata con

Si deve trattare l'ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni Ipertensione moderata o grave per evitare i suoi effetti deleteri sulle funzioni cardiaca e renale. I pazienti che non rispondono a restrizione di sodio (1,5 g/die) devono ricevere diuretici. I diuretici dell'ansa (p. es., furosemide da 80 a 240 mg per via orale 2 volte/die) possono essere combinati con diuretici tiazidici (p. es., clortalidone da 12,5 a 100 mg per via orale 1 volta/die, idroclorotiazide da 25 a 100 mg per via orale in 1-2 dosi divise/die, metolazone 2,5 a 20 mg per via orale 1 volta/die) se l'ipertensione o l'edema non sono sotto controllo. Perfino nell'insufficienza renale, l'associazione di un diuretico tiazidico con un diuretico dell'ansa è piuttosto potente e deve essere impiegata con cautela per evitare una diuresi eccessiva.

Occasionalmente, la dialisi può essere necessaria per controllare l'insufficienza cardiaca. Se la riduzione del volume extracellulare non controlla la pressione arteriosa, vengono aggiunti gli antipertensivi convenzionali. Nel corso di questo trattamento l'azotemia può aumentare e può essere necessaria per un adeguato controllo dell'insufficienza cardiaca e/o dell'ipertensione.

Farmaci

L'escrezione renale dei farmaci è spesso alterata nei pazienti con insufficienza renale. I farmaci comuni che richiedono un adeguamento del dosaggio comprendono penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, fluorochinolonici, vancomicina e digossina. L'emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni riduce le concentrazioni sieriche di alcuni farmaci, che devono essere supplementati al termine della seduta emodialitica. Si raccomanda fortemente ai medici di consultare un prontuario per il dosaggio dei farmaci nell'insufficienza renale prima di prescrivere farmaci a questi pazienti molto vulnerabili (2-4) Riferimenti relativi al trattamento La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Riferimenti relativi al trattamento .

La maggior parte degli esperti consiglia di evitare i FANS nei pazienti con insufficienza renale cronica perché possono peggiorare la funzione renale, esacerbare l'ipertensione e innescare disturbi elettrolitici.

Determinati farmaci devono essere evitati completamente nei pazienti con malattia renale cronica con velocità di filtrazione glomelurale < 60 mL/min/1,73m2. Questi comprendono la nitrofurantoina e la fenazopiridina. L'agente di contrasto RM gadolinio è stato associato allo sviluppo di fibrosi sistemica nefrogenica L'immagine sagittale pesata in T1 del cervello mostra normali strutture della linea mediana. L'immagine alla RM 3-tesla pesata in protone sagittale del ginocchio destro mostra la separazione... maggiori informazioni in alcuni pazienti; poiché il rischio è particolarmente elevato se i pazienti hanno stimato la filtrazione glomerulare < 30 mL/min/1,73 m2, il gadolinio deve essere evitato quando possibile in questi pazienti.

Dialisi

La dialisi è di solito iniziata al momento della comparsa di uno dei seguenti:

  • Sintomi uremici (p. es., anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, pericardite, pleurite)

  • Difficoltà a controllare il fluido di sovraccarico, iperkaliemia, o acidosi con farmaci e interventi sullo stile di vita

Questi problemi si verificano in genere quando raggiunge la velocità di filtrazione glomerulare stimata raggiunge 10 mL/min in un paziente non diabetico o 15 mL/min in un paziente diabetico; i pazienti i cui valori stimati della velocità di filtrazione glomerulare sono vicini a questi valori devono essere monitorati attentamente in modo che questi segni e sintomi siano riconosciuti precocemente. La dialisi è prevista soprattutto in modo che le preparazioni possano essere fatte e che l'inserimento urgente di un catetere per emodialisi possa essere evitato. Tali preparazioni di solito cominciano quando il paziente è nella prima metà della fase 4 della malattia renale cronica; la preparazione permette di educare il paziente per tempo, selezionare il tipo di dialisi e creare tempestivamente una fistola arterovenosa Fistola arterovenosa Una fistola arterovenosa è una comunicazione anomala tra un'arteria e una vena. Una fistola arterovenosa può essere congenita (in tal caso sono coinvolti i vasi più piccoli) o acquisita in seguito... maggiori informazioni o posizionare un catetere per la dialisi peritoneale Accessi La dialisi peritoneale usa il peritoneo come membrana permeabile naturale attraverso la quale acqua e soluti possono equilibrarsi. Rispetto all'emodialisi, la dialisi peritoneale È meno fisiologicamente... maggiori informazioni . (Per la preparazione alla dialisi, Emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni .)

Consigli ed errori da evitare

  • Iniziare la preparazione per la dialisi, il trapianto di rene, o le cure palliative durante la prima metà dello stadio 4 della malattia renale cronica per consentire un tempo adeguato per l'educazione del paziente e la selezione della modalità di trattamento, insieme ad eventuali procedure preparatorie associate.

Trapianto

Se è disponibile un donatore vivente di rene, i migliori risultati a lungo termine si ottengono quando il paziente riceve il trapianto precocemente, anche prima di iniziare la dialisi. I pazienti che sono candidati al trapianto ma che non hanno donatori viventi devono essere inseriti nella lista d'attesa del loro centro di trapianto regionale in anticipo, perché i tempi di attesa possono superare diversi anni in molte regioni degli Stati Uniti.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Le cause comuni di malattia renale cronica negli Stati Uniti sono la nefropatia diabetica, (la più comune), la nefrosclerosi ipertensiva, le glomerulopatie, e la sindrome metabolica.

  • Effetti della malattia renale cronica possono includere ipocalcemia, iperfosfatemia, acidosi metabolica, l'anemia, iperparatiroidismo secondario, e osteodistrofia renale.

  • Distinguere la malattia renale cronica dal danno renale acuto basandosi sull'anamnesi, i risultati clinici, i test di laboratorio di routine, e l'ecografia.

  • Controllare i disturbi di base (p. es., diabete) e i livelli di pressione arteriosa (di solito con un ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II).

  • Somministrare supplementi di vitamina D e/o NaHCO3 (bicarbonato di sodio) e limitare il K e il P come necessario.

  • Trattare insufficienza cardiaca, anemia e altre complicazioni.

  • Educare i pazienti con nefropatia cronica avanzata sulle opzioni di trattamento (dialisi, trapianto di rene o cure palliative) in anticipo, per consentire un tempo adeguato per la pianificazione.

  • Iniziare la dialisi per i pazienti con velocità di filtrazione glomerulare stimata gravemente ridotta quando i segni e i sintomi non sono adeguatamente controllati con farmaci e interventi sullo stile di vita.

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