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Ipertensione

Di

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica ( 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica ( 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza causa nota (primaria, precedentemente nota come ipertensione essenziale) è più diffusa. L'ipertensione da causa nota (ipertensione secondaria) di solito è causata da un'apnea del sonno, un'alterazione renale cronica o da un aldosteronismo secondario. Di solito non si manifestano sintomi tranne che in caso di ipertensione grave o di vecchia data. La diagnosi viene posta con la valutazione sfigmomanometrica. È possibile eseguire esami per determinare la causa, stabilire il danno e identificare altri fattori di rischio cardiovascolare. Il trattamento comporta modificazioni dello stile di vita e l'assunzione di farmaci, come i diuretici, i beta-bloccanti, gli ACE-inibitori, gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e i calcio-antagonisti.

Negli Stati Uniti, circa 75 milioni di persone sono affette da ipertensione. Circa l'81% di queste persone è a conoscenza del proprio stato, solo il 75% viene trattato e solo il 51% ha una pressione arteriosa adeguatamente controllata. Nei soggetti adulti, l'ipertensione è più frequente nei soggetti di razza nera (41%) piuttosto che in quelli di razza bianca (28%) o negli messicani americani (28%); anche la morbilità e la mortalità sono maggiori nei soggetti di razza nera.

La pressione sanguigna aumenta con l'età. Circa i due terzi dei soggetti con età > 65 anni sono ipertesi e i soggetti con una pressione arteriosa normale all'età di 55 anni hanno un rischio del 90% di diventare ipertesi nel corso della vita. Dato che l'ipertensione diventa molto frequente con l'età, l'aumento della pressione arteriosa età-correlato non sembra dannoso, anche se una pressione arteriosa più elevata aumenta il rischio di morbilità e mortalità. L'ipertensione che è presente prima della gravidanza o che si sviluppa durante la gravidanza richiede considerazioni particolari ( Ipertensione in gravidanza e Preeclampsia ed eclampsia).

Si parla negli adulti di pressione arteriosa normale, pressione arteriosa elevata, ipertensione di 1 grado (lieve) o ipertensione di 2 grado (vedi tabella Classificazione della pressione arteriosa negli adulti). La normale pressione sanguigna nei neonati e negli adolescenti è molto più bassa (1).

Tabella
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Classificazione della pressione arteriosa negli adulti*

Classificazione

Pressione arteriosa

Pressione arteriosa normale

< 120/80 mmHg

Elevata pressione sanguigna

120–129/< 80 mmHg

Ipertensione di stadio 1

130–139 mmHg (sistolica)

O

80–89 mmHg (diastolica)

Ipertensione di stadio 2

140 mmHg (sistolica)

O

90 mmHg (diastolica)

*I pazienti con pressione sistolica e diastolica in diverse categorie devono essere designati alla categoria superiore di ipertensione arteriosa.

Riferimento generale

Eziologia

L'ipertensione può essere

  • Primaria (85% dei casi)

  • Secondaria

Ipertensione primaria

Le componenti emodinamiche e fisiologiche (p. es., volume plasmatico, attività del sistema renina-angiotensina) sono variabili, a indicare come sia improbabile una causa unica per l'ipertensione arteriosa primaria. Anche se inizialmente ne è responsabile un singolo fattore, è probabile che siano interessati più fattori nel mantenere la pressione arteriosa elevata (la teoria del mosaico). Nelle arteriole sistemiche afferenti, il malfunzionamento delle pompe ioniche sulle membrane del sarcolemma delle cellule muscolari lisce può causare un ipertono vascolare cronico. L'ereditarietà è un fattore predisponente, sebbene il meccanismo esatto non sia chiaro. I fattori ambientali (p. es., apporto alimentare di Na, obesità, stress) sembrano agire soltanto nelle persone geneticamente predisposte in età più giovane; tuttavia nei pazienti > 65 anni, un alto apporto di Na può sviluppare un'ipertensione con maggiore probabilità.

Ipertensione secondaria

Le cause frequenti sono

Altre cause molto più rare comprendono feocromocitoma, sindrome di Cushing, iperplasia surrenale congenita, ipertiroidismo, ipotiroidismo (mixedema), iperparatiroidismo primitivo, acromegalia, coartazione dell'aorta, e sindromi da eccesso di mineralcorticoidi diversi dall'aldosteronismo primario. L'eccesso di alcol e l'uso di contraccettivi orali sono cause frequenti di ipertensione guaribile. In genere, l'uso di simpaticomimetici, FANS, corticosteroidi, cocaina o liquirizia contribuisce a peggiorare il controllo della pressione arteriosa.

L'ipertensione è definita come resistente quando la pressione arteriosa rimane sopra l'obiettivo nonostante l'uso di 3 differenti farmaci antipertensivi. I pazienti con ipertensione resistente hanno una maggior morbilità cardiovascolare e mortalità (1).

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, assessment, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53-e90, 2018. doi 10.1161/HYP.0000000000000084

Fisiopatologia

Dato che la pressione arteriosa corrisponde alla gittata cardiaca × resistenze vascolari periferiche totali, i meccanismi patogenetici devono includere

  • Aumento della gittata cardiaca

  • Aumento delle resistenze vascolari periferiche totali

  • Entrambi

Nella maggior parte dei pazienti, la gittata cardiaca è normale o modicamente aumentata e le resistenze vascolari periferiche totali sono aumentate. Questo quadro è tipico dell'ipertensione primaria e dell'ipertensione da iperaldosteronismo primario, da feocromocitoma, da malattia nefrovascolare e da nefropatia parenchimale.

In altri soggetti, la gittata cardiaca è aumentata (forse a causa della vasocostrizione delle grandi vene), e le resistenze vascolari periferiche totali sono inadeguatamente normali per il livello della gittata cardiaca. Più tardivamente, le resistenze vascolari periferiche totali aumentano e la gittata cardiaca torna a valori normali, probabilmente per l'intervento di meccanismi di autoregolazione. Alcuni disturbi che aumentano la gittata cardiaca (tireotossicosi, fistola arterovenosa, insufficienza aortica), in particolare quando la gittata sistolica è aumentata, causano un'ipertensione sistolica isolata. Alcuni pazienti anziani presentano un'ipertensione sistolica isolata con gittata cardiaca normale o ridotta, probabilmente a causa dell'anelasticità dell'aorta e dei suoi rami principali. I pazienti con una pressione diastolica persistentemente elevata, spesso hanno una gittata cardiaca ridotta.

Il volume plasmatico tende a diminuire con l'aumento della pressione arteriosa; di rado, il volume plasmatico resta normale o aumenta. Il volume plasmatico tende a essere elevato nell'ipertensione secondaria dovuta ad iperaldosteronismo primario o da nefropatia parenchimale e può essere molto basso nell'ipertensione da feocromocitoma. Il flusso ematico renale si riduce gradualmente man mano che la pressione arteriosa diastolica aumenta e inizia a manifestarsi la sclerosi arteriolare. In questa condizione, la velocità di filtrazione glomerulare resta normale fin negli stadi avanzati della malattia; come risultato, aumenta la frazione di filtrazione. I flussi coronarico, cerebrale e muscolare rimangono inalterati a meno che non sia presente una grave aterosclerosi in questi distretti vascolari.

Alterazione del trasporto del Na

In molti casi di ipertensione, il trasporto di Na attraverso la parete cellulare è anormale, perché la pompa Na-K (Na+, K+-ATPasi) è difettosa o inibita o perché la permeabilità agli Na+ è aumentata. Il risultato è un incremento del Na intracellulare che rende la cellula più sensibile alla stimolazione simpatica. Poiché il calcio segue il Na, l'accumulo del calcio intracellulare può essere responsabile dell'aumentata sensibilità. Poiché la Na +, K+-ATPasi può pompare indietro la noradrenalina all'interno dei neuroni simpatici (inattivando così questo neurotrasmettitore), l'inibizione di questo meccanismo potrebbe anche esaltare l'effetto della noradrenalina e aumentare la pressione arteriosa. Alterazioni nel trasporto di Na si possono verificare nei bambini normotesi figli di genitori ipertesi.

Sistema nervoso simpatico

La stimolazione del simpatico aumenta la pressione sanguigna di solito più nei pazienti con pressione arteriosa elevata e ipertensione che nei pazienti normotesi. Non è noto se tale iperresponsività dipenda direttamente dal sistema nervoso simpatico o dal miocardio e dalla muscolatura liscia vasale. Un'elevata frequenza cardiaca a riposo che può derivare da un ipertono simpatico, è un dato altamente predittivo della futura comparsa di ipertensione arteriosa. In alcuni pazienti ipertesi, i livelli di catecolamine plasmatiche a riposo sono più alti del normale.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone partecipa alla regolazione della volemia e pertanto della pressione arteriosa. La renina, un enzima sintetizzato nell'apparato iuxtaglomerulare, catalizza la conversione dell'angiotensinogeno ad angiotensina I. Questo prodotto inattivo viene tagliato dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), soprattutto nei polmoni ma anche nei reni e nell'encefalo, ad angiotensina II, un potente vasocostrittore che stimola anche i centri autonomici cerebrali ad aumentare il tono simpatico e stimola il rilascio di aldosterone e vasopressina. L'aldosterone e la vasopressina causano ritenzione di Na e acqua, provocando un aumento della pressione arteriosa. Inoltre, l'aldosterone aumenta l'escrezione di K; livelli ridotti del K plasmatico (< 3,5 mEq/L [< 3.5 mmol/L]) aumentano la vasocostrizione attraverso la chiusura dei canali del K. L'angiotensina III, presente in circolo, stimola la secrezione di aldosterone nello stesso modo dell'angiotensina II, ma possiede minore potere vasocostrittivo. Poiché anche gli enzimi chinasi convertono l'angiotensina I in angiotensina II, i farmaci ACE-inibitori non bloccano completamente la sintesi di angiotensina II.

La secrezione di renina è controllata da almeno 4 meccanismi, che non si escludono a vicenda:

  • Un recettore vascolare renale risponde ai cambiamenti di tensione della parete arteriolare afferente

  • Un recettore della macula densa rileva le variazioni di flusso o la concentrazione di cloruro di sodio nel tubulo distale

  • L'angiotensina circolante ha un effetto di feedback negativo sulla secrezione della renina

  • Il sistema nervoso simpatico stimola la secrezione di renina mediata dai recettori beta (attraverso il nervo renale)

In genere, l'angiotensina è riconosciuta come responsabile dell'ipertensione nefrovascolare, almeno nelle fasi iniziali, anche se non è stato ancora stabilito il ruolo del sistema renina-angiotensina-aldosterone nell'ipertensione primaria. Tuttavia, nei pazienti anziani e di colore affetti da ipertensione, i livelli di renina tendono a essere bassi. Anche gli anziani tendono ad avere bassi livelli di angiotensina II.

L'ipertensione dovuta a nefropatia parenchimale cronica (ipertensione renopriva) risulta dall'associazione di un meccanismo renina-dipendente e un meccanismo volume-dipendente. Nella maggior parte dei casi, l'aumentata attività reninica non è evidente nel sangue periferico. L'ipertensione è tipicamente moderata e sensibile all'equilibrio tra il Na e l'acqua.

Deficit vasodilatatore

Deficit di un vasodilatatore (p. es., bradichinina, ossido nitrico) piuttosto che eccesso di un vasocostrittore (p. es., angiotensina, noradrenalina) può causare ipertensione.

La riduzione dell'ossido nitrico a causa delle arterie rigide è legata all'ipertensione sale-sensibile, un aumento eccessivo della pressione sistolica > 10 a 20 mmHg dopo un carico di sodio elevato (p. es., un pasto di cibo cinese).

Quando i reni non producono quantità adeguate di vasodilatatori (per una nefropatia parenchimale o per una nefrectomia bilaterale), la pressione sanguigna può aumentare.

Sostanze ad azione vasodilatatrice e vasocostrittrice (soprattutto endotelina) vengono sintetizzate anche in cellule endoteliali. Quindi, la disfunzione endoteliale influenza notevolmente la pressione arteriosa.

Patologia e complicanze

Nelle fasi precoci dell'ipertensione primaria non compare alcuna alterazione patologica. L'ipertensione grave o protratta danneggia gli organi bersaglio (principalmente il sistema cardiovascolare, l'encefalo e i reni), aumentando il rischio di

Il meccanismo implica lo sviluppo dell'arteriosclerosi generalizzata e l'accelerazione dell'aterogenesi. L'arteriolosclerosi è caratterizzata da ipertrofia, iperplasia e ialinizzazione della tunica media; è particolarmente evidente nelle piccole arteriole, soprattutto negli occhi e nei reni. A livello renale, tali variazioni determinano un restringimento del lume arteriolare e aumentano le resistenze vascolari periferiche totali; quindi, l'ipertensione aggrava l'ipertensione. Inoltre, una volta che le arterie sono diventate stenotiche, ogni ulteriore lieve accorciamento della muscolatura liscia già ipertrofica riduce il lume in misura maggiore rispetto a quanto avviene nelle arterie di diametro normale. Questi effetti possono spiegare perché quanto maggiore è la durata dell'ipertensione, tanto meno è probabile che un trattamento specifico (p. es., chirurgia nefrovascolare) delle cause secondarie possa riportare la pressione sanguigna a valori normali.

A causa dell'aumentato postcarico, il ventricolo sinistro si ipertrofizza gradualmente, con una conseguente disfunzione diastolica. Alla fine, il ventricolo si dilata, causando una cardiomiopatia dilatativa e uno scompenso cardiaco secondario a disfunzione sistolica spesso peggiorato dalla coronaropatia aterosclerotica. La dissezione dell'aorta toracica è tipicamente una conseguenza dell'ipertensione; quasi tutti i pazienti con aneurismi dell'aorta addominale sono affetti da ipertensione arteriosa.

Sintomatologia

Di solito, l'ipertensione è asintomatica fino alla comparsa delle complicanze negli organi bersaglio. Vertigini, arrossamento del volto, cefalea, affaticabilità, epistassi e irritabilità non sono causate da ipertensione non complicata. L'ipertensione grave (emergenze ipertensive) può provocare gravi sintomi cardiovascolari, neurologici, renali e retinici (p. es., aterosclerosi coronarica sintomatica, insufficienza cardiaca, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale).

La presenza di un 4o tono è uno dei segni più precoci di cardiopatia ipertensiva.

Le modificazioni retiniche possono comprendere stenosi arteriolare, emorragie, essudati e in caso di pazienti con encefalopatia, papilledema (retinopatia ipertensiva). Le alterazioni sono classificate (secondo la classificazione di Keith, Wagener, e Barker) in 4 gruppi con prognosi progressivamente peggiore:

  • Grado 1: solo stenosi delle arteriole

  • Grado 2: stenosi e sclerosi delle arteriole

  • Grado 3: emorragie ed essudati in aggiunta alle alterazioni vascolari

  • Grado 4: papilledema

Diagnosi

  • Misurazioni multiple di pressione arteriosa per confermare

  • Analisi delle urine e rapporto albumina:creatinina urinaria; se alterati, prendere in considerazione esame ecografico renale

  • Esami ematologici: lipidi a digiuno, creatinina, K

  • Ecografia renale se c'è aumento della creatinina

  • Valutare per iperaldosteronismo se il K è diminuito

  • ECG: se è presente ipertrofia ventricolare sinistra, prendere in considerazione ecocardiografia

  • Dosaggio ormone tireostimolante, in alcuni casi

  • Valutare per feocromocitoma o un disturbo del sonno se presente pressione arteriosa elevata improvvisa, labile o grave

L'ipertensione è diagnosticata e classificata mediante l'esame sfigmomanometrico. L'anamnesi, l'esame obiettivo e altri esami concorrono a identificare la causa e a stabilire l'eventuale danno degli organi bersaglio.

Misurazione della pressione sanguigna

La pressione arteriosa utilizzata per la diagnosi formale deve essere una media di 2 o 3 misurazioni effettuate in 2 o 3 diverse volte con il paziente:

  • Seduto su una sedia (non un lettino da visita) per > 5 minuti, piedi sul pavimento, schiena supportata

  • Con l'arto supportato a livello del cuore senza coperture sull'area di posizionamento del bracciale

  • Che non ha fatto esercizio fisico, assunto caffeina o fumato per almeno 30 minuti

Alla prima visita, misurare la pressione sanguigna in entrambe le braccia e le misurazioni successive devono utilizzare il braccio che ha dato la lettura più alta.

Si applica un bracciale dello sfigmomanometro di dimensioni corrette sulla parte superiore del braccio. Un bracciale di misura adeguata copre i due terzi del bicipite; il manicotto è abbastanza lungo per circondare > 80% del braccio e l'ampiezza del manicotto corrisponde almeno al 40% della circonferenza del braccio. Pertanto, i pazienti obesi richiedono manicotti di grandi dimensioni. L'operatore sanitario gonfia il manicotto sopra il valore atteso di pressione sistolica e libera gradualmente l'aria mentre ausculta in corrispondenza dell'arteria brachiale. La pressione arteriosa sistolica corrisponde al valore al quale si percepisce il primo tono cardiaco nel momento in cui la pressione arteriosa scende. La totale scomparsa del secondo tono corrisponde alla pressione arteriosa diastolica. Gli stessi principi sono seguiti per misurare la pressione arteriosa all'avambraccio (arteria radiale) e alla coscia (arteria poplitea). Gli strumenti meccanici devono essere tarati periodicamente; i lettori automatici sono spesso imprecisi (1).

La pressione arteriosa viene misurata in entrambe le braccia perché la pressione arteriosa che è > di 15 mmHg in un braccio rispetto all'altro richiede una valutazione del sistema vascolare superiore.

La pressione arteriosa viene misurata alla coscia (con um manicotto molto più grande) per escludere la coartazione aortica, soprattutto nei pazienti con polsi femorali ridotti di ampiezza e tardivi; in caso di coartazione, la pressione arteriosa è significativamente più bassa a livello degli arti inferiori.

Qualora la pressione arteriosa sia compresa nel range dell'ipertensione di stadio 1 oppure sia marcatamente labile, sono auspicabili più misurazioni della pressione arteriosa. Le misurazioni della pressione arteriosa possono essere sporadicamente elevate prima che l'ipertensione diventi stabile; probabilmente, questo fenomeno è responsabile dell'"ipertensione da camice bianco", in cui la pressione arteriosa è alta se misurata nello studio del medico mentre è normale se misurata a casa o mediante monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa. Tuttavia, l'alternanza di aumenti parossistici della pressione arteriosa e di letture normali è insolita e forse sta a indicare la presenza di un feocromocitoma, un disturbo del sonno come l'apnea notturna, o l'uso di un farmaco non conosciuto.

Anamnesi

L'anamnesi comprende la durata nota dell'ipertensione e i valori di pressione arteriosa registrati in precedenza; qualsiasi anamnesi o sintomi di malattia coronarica, insufficienza cardiaca, apnea notturna o forte russamento; anamnesi o sintomi di altri disturbi coesistenti rilevanti (p. es., ictus, insufficienza renale, arteriopatia periferica, dislipidemia, diabete, gotta); e un'anamnesi familiare positiva per una di queste patologie.

L'anamnesi sociale comprende i livelli di attività fisica e l'uso di tabacco, alcol e farmaci stimolanti (prescritti e illeciti). L'anamnesi sull'alimentazione si focalizza sull'assunzione di sale e di stimolanti (p. es., tè, caffè, soda contenente caffeina, bevande energizzanti).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comprende la misurazione di altezza, peso e circonferenza della vita; esame del fondo dell'occhio per la ricerca di retinopatia; auscultazione a livello di collo e addome per ricerca di soffi; e una valutazione cardiaca, respiratoria e neurologica completa. Si esegue la palpazione addominale per identificare un'eventuale ipertrofia renale e masse addominali. Si esaminano i polsi arteriosi periferici; una riduzione o il ritardo dei polsi femorali indicano la coartazione aortica, in modo particolare nei pazienti di età < 30 anni. Un soffio dell'arteria renale può essere udito in pazienti magri con un'ipertensione nefrovascolare.

Esami

Quanto più grave è l'ipertensione e quanto più giovane è il paziente, tanto più completa deve essere la valutazione. Generalmente, quando la diagnosi di ipertensione è recente, si eseguono esami di routine per

  • Rilevare danni in organi bersaglio

  • Identificare i fattori di rischio cardiovascolare

I test comprendono

  • Analisi delle urine e rapporto albumina:creatinina urinaria

  • Esami ematochimici (creatinina, K, Na, glicemia basale, profilo lipidico e spesso ormone stimolante la tiroide)

  • ECG

Non sono necessari di routine il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa, la scintigrafia renale, la RX torace, i test di screening per il feocromocitoma e il profilo renina-Na.

Tuttavia, il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa, o domestico, è indicato in presenza di sospetta "ipertensione da camice bianco". Inoltre, il monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa può anche essere indicato quando si sospetta un'"ipertensione mascherata" (una condizione in cui la pressione arteriosa misurata a casa è superiore ai valori ottenuti nell'ambulatorio del medico), tipicamente in pazienti che dimostrano sequele di ipertensione senza evidenza di ipertensione stando alle misurazioni in ufficio.

Il livello di attività periferica della renina plasmatica non è utile per la diagnosi o per la scelta del farmaco.

In base ai risultati dell'esame e dei test iniziali, possono essere necessari ulteriori approfondimenti. Se l'analisi delle urine rileva albuminuria (proteinuria), cilindruria o microematuria, o se la creatinina sierica è elevata ( 1,4 mg/dL [124 micromol/L] negli uomini; 1,2 mg/dL [106 micromol/L] nelle donne), l'ecografia renale per valutare le dimensioni renali può fornire informazioni utili. I pazienti con ipokaliemia non legata all'uso di diuretici vengono ulteriormente studiati alla ricerca di un iperaldosteronismo primario e di un elevato apporto di sale.

All'ECG, la presenza di un'onda P ampia e dentata indica un'ipertrofia atriale sinistra e sebbene aspecifico, può essere uno dei segni iniziali di cardiopatia ipertensiva. Più tardi si può verificare un'ipertrofia del ventricolo sinistro, indicata da un impulso apicale prolungato e da un elevato voltaggio del QRS, con o senza evidenza di ischemia. In presenza di uno di questi segni, spesso si esegue un esame ecocardiografico. Nei pazienti con profilo lipidico alterato o con sintomi di coronaropatia, possono essere utili test per lo studio di altri fattori di rischio cardiovascolare (p. es., proteina C-reattiva).

Se si sospetta una coartazione aortica, la RX torace, l'ecocardiografia, la TC o la RM sono utili per confermare la diagnosi.

I pazienti con ipertensione labile, significativamente elevata e sintomi, quali cefalea, palpitazioni, tachicardia, sudorazione eccessiva, tremore e pallore, sono studiati per l'eventuale presenza di un feocromocitoma (p. es., misurando le metanefrine libere plasmatiche). Uno studio del sonno deve essere fortemente considerato per tali pazienti e per coloro la cui storia suggerisca apnea nel sonno.

Nei pazienti con sintomi suggestivi di una sindrome di Cushing, viene studiata la presenza di collagenopatie, eclampsia, porfiria acuta, ipertiroidismo, mixedema, acromegalia o disturbi del sistema nervoso centrale.

Riferimento di diagnosi

Prognosi

Quanto più elevati sono i valori della pressione arteriosa e più gravi sono le alterazioni retiniche e le altre evidenze di interessamento degli organi bersaglio, tanto peggiore è la prognosi. La pressione arteriosa sistolica predice eventi cardiovascolari, letali e non letali, meglio della pressione arteriosa diastolica. Senza trattamento, la sopravvivenza a un anno è < 10% nei pazienti con sclerosi retinica, essudati a gomitolo di cotone, restringimento arteriolare ed emorragia (retinopatia di grado 3) e < 5% nei pazienti con le stesse alterazioni associate a papilledema (retinopatia di grado 4). Tra i pazienti in trattamento la più frequente causa di morte è la coronaropatia. L'ictus ischemico o emorragico è una conseguenza frequente dell'ipertensione non trattata adeguatamente. Tuttavia, il controllo efficace dell'ipertensione previene la maggior parte delle complicanze e prolunga la vita.

Trattamento

  • Perdita di peso ed esercizio fisico

  • Cessazione del fumo

  • Dieta: aumento di frutta e verdura, riduzione di sale, assunzione di modiche quantità di alcol

  • Farmaci: in base alla pressione arteriosa e alla presenza di malattie cardiovascolari o fattori di rischio

L'ipertensione primaria non è guaribile, tuttavia è possibile correggere alcune cause di ipertensione secondaria. In tutti i casi, il controllo della pressione arteriosa può ridurre in modo significativo le conseguenze dannose. Nonostante la teorica efficacia del trattamento, negli Stati Uniti, la pressione arteriosa viene portata a livello desiderato solo in un terzo dei pazienti ipertesi.

Obiettivi del trattamento per la popolazione generale, compresi tutti quelli con malattia renale o diabete:

  • Pressione arteriosa < 130/80 mmHg indipendentemente dall'età fino a 80 anni

L'abbassamento della pressione sanguigna al di sotto di 130/80 mmHg sembra continuare a ridurre il rischio di complicanze vascolari. Tuttavia, aumenta anche il rischio di effetti collaterali avversi. Pertanto, i vantaggi della riduzione della pressione arteriosa a livelli prossimi ai 120 millimetri Hg di sistolica devono essere ponderati contro un maggiore rischio di vertigini e sensazione di testa vuota e possibile peggioramento della funzione renale. Questa è una preoccupazione particolare tra i pazienti con diabete, nei quali la pressione arteriosa < 120 mmHg sistolica o diastolica che si avvicina a 60 mmHg aumenta il rischio di questi eventi avversi.

Persino gli anziani e gli anziani gracili possono tollerare bene valori di pressione arteriosa diastolica pari a 60-65 mmHg, senza un aumento degli eventi cardiovascolari. Idealmente, i pazienti o i membri della loro famiglia misurano la pressione arteriosa in casa, adeguatamente istruiti, così da essere monitorati strettamente e con lo sfigmomanometro calibrato regolarmente.

Il trattamento dell'ipertensione durante la gravidanza richiede considerazioni particolari perché alcuni farmaci antipertensivi possono danneggiare il feto.

Modificazioni dello stile di vita

Le modificazioni dello stile di vita sono raccomandate per tutti i pazienti con pressione elevata o ipertensione arteriosa a qualunque stadio (vedi anche Tabella 15. Interventi non farmacologici in 2017 Hypertension Guidelines). I migliori interventi non farmacologici per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione sono i seguenti:

  • Aumento dell'attività fisica con un programma di esercizi strutturato

  • Perdita di peso se in sovrappeso o obesi

  • Una dieta sana ricca di frutta, verdura, cereali integrali e latticini a basso contenuto di grassi, con contenuto di grassi saturi e totali ridotti

  • Sodio dietetico ridotto a < 1500 mg/die (< 3,75 g di cloruro di sodio) in modo ottimale, ma almeno una riduzione di 1000 mg/die

  • Maggiore assunzione di K nella dieta, a meno che non sia controindicato a causa della malattia renale cronica o dell'uso di farmaci che riducono l'escrezione di K

  • Moderazione nell'assunzione di alcol in coloro che bevono alcolici a ≤ 2 bevande al giorno per gli uomini e ≤ 1 bevanda al giorno per le donne (una bevanda è di circa 12 mL di birra, 5 mL di vino o 1,5 mL di alcolici distillati)

Le modificazioni dietetiche possono contribuire a controllare anche il diabete, l'obesità e la dislipidemia. I pazienti con ipertensione non complicata non devono modificare le loro attività tenendo sotto controllo i valori pressori.

Farmaci

La decisione di utilizzare il trattamento farmacologico si basa sul livello di pressione arteriosa e sulla presenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica o dei suoi fattori di rischio (vedi tabella Approccio iniziale alla gestione della pressione arteriosa alta). La presenza di diabete o malattie renali non viene presa in considerazione separatamente perché queste malattie fanno parte della valutazione del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica.

Una parte importante della gestione è una continua rivalutazione. Se i pazienti non sono a target con la pressione arteriosa, i medici devono cercare di ottimizzare l'aderenza prima di cambiare o aggiungere farmaci.

Tabella
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Approccio iniziale alla gestione della pressione arteriosa alta

Pressione arteriosa

Rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica < 10%

Rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica ≥ 10%

Malattia aterosclerotica cardiovascolare clinica*

Elevata: 120-129/< 80

Modifiche dello stile di vita, rivalutare dopo 3-6 mesi

Modifiche dello stile di vita, rivalutare dopo 3-6 mesi

Modifiche dello stile di vita, rivalutare dopo 3-6 mesi

Ipertensione di stadio 1: 130-139/80-89

Modifiche dello stile di vita, rivalutare dopo 3-6 mesi

Monoterapia farmacologica, rivalutare dopo 1 mese†

Monoterapia farmacologica, rivalutare dopo 1 mese†

Ipertensione di stadio 2‡:

Sistolica ≥ 140

O

Diastolica ≥ 90

Terapia con due farmaci, rivalutare dopo 1 mese

Terapia con due farmaci, rivalutare dopo 1 mese

Terapia con due farmaci, rivalutare dopo 1 mese

*Malattia coronarica, insufficienza cardiaca o ictus

† Per tutti i pazienti che ricevono una terapia farmacologica sono raccomandati anche cambiamenti dello stile di vita.

‡ Per la pressione arteriosa 140-159/90-100, considerare di iniziare con 2 farmaci (di classi diverse). Per la pressione arteriosa ≥ 160/100, usare assolutamente 2 farmaci e rivalutare frequentemente.

La selezione del farmaco si basa su diversi fattori. Quando un farmaco viene somministrato inizialmente, per i pazienti non neri, compresi quelli diabetici, il trattamento iniziale può essere con un ACE-inibitore, o un bloccante del recettore dell'angiotensina II, un calcio-antagonista o un analogo del diuretico tiazidico (clortalidone o indapamide). Per i pazienti di razza nera, compresi quelli con il diabete, un calcio-antagonista o un diuretico tiazidico sono consigliati inizialmente a meno che i pazienti siano affetti anche da una malattia renale cronica di stadio 3 o superiore. Nei pazienti di razza nera con malattia renale cronica di stadio 3, è appropriato un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina II.

Quando inizialmente vengono somministrati 2 farmaci, una combinazione in unica compressa con un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina II e un diuretico o un calcio-antagonista.

I segni di emergenze ipertensive richiedono una riduzione immediata della pressione arteriosa con antipertensivi somministrati per via parenterale.

Alcuni antipertensivi sono controindicati in determinate patologie (p. es., beta-bloccanti nell'asma) o sono particolarmente indicati per i pazienti con ipertensione in determinate condizioni (p. es., calcio-antagonisti in caso di angina pectoris, ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II in caso di diabete con proteinuria, vedi tabelle Scelta iniziale della classe del farmaco antipertensivo e Antipertensivi per pazienti ad alto rischio).

Se la pressione arteriosa target non viene raggiunta entro 1 mese, valutare l'aderenza e rafforzare l'importanza del successivo trattamento. Se i pazienti sono aderenti, la dose iniziale del farmaco può essere aumentata o si può aggiungere un secondo farmaco (scelto tra i farmaci raccomandati per il trattamento iniziale). Prestare attenzione al fatto che un ACE-inibitore e un bloccante del recettore dell'angiotensina II non sono da usare assieme. La terapia viene titolata di frequente. Se l'obiettivo di pressione arteriosa non può essere realizzato con 2 farmaci, viene aggiunto un terzo farmaco scelto dal gruppo iniziale. Se uno terzo farmaco non è disponibile (p. es., per pazienti neri) o tollerato, un farmaco di un'altra classe (p. es., beta-bloccanti, antagonisti dell' aldosterone) può essere utilizzato. I pazienti con queste ipertensioni difficili da controllare potrebbero beneficiare di una consultazione con lo specialista.

Tabella
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Scelta iniziale della classe del farmaco antipertensivo

Farmaci

Indicazioni

ACE-inibitori†

Giovani

In caso di insufficienza ventricolare sinistra dovuta a disfunzione sistolica*

Disfunzione erettile causata da altri farmaci

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II†

Giovani

Condizioni in cui gli ACE-inibitori sono indicati ma non tollerati per la tosse

Diabete di tipo 2 con nefropatia

Insufficienza del ventricolo sinistro con disfunzione ventricolare sistolica

Ictus secondario

Calcio-antagonisti a lunga durata d'azione

Senilità

Razza nera

Ipertensione sistolica isolata nei pazienti anziani (diidropiridinici)*

Alto rischio di coronaropatia (non-diidropiridinici)*

Diuretici tiazidici simili* (chlorthalidone o indapamide)

Senilità

Razza nera

*Ridotte percentuali di morbilità e mortalità negli studi randomizzati.

†Controindicati in gravidanza.

Se la pressione sistolica iniziale è > 160 mmHg, devono essere iniziati 2 farmaci indipendentemente dallo stile di vita. Si stabiliscono le dosi e le associazioni appropriate; molte combinazioni di farmaci sono disponibili in un'unica compressa, il che aumenta la compliance e vengono preferite. Per l'ipertensione resistente (la pressione arteriosa rimane sopra l'obiettivo nonostante l'uso di 3 diversi farmaci antipertensivi), sono comunemente necessari 4 o più farmaci.

Spesso sono necessarie molte valutazioni e variazioni della terapia farmacologica per raggiungere un controllo adeguato. La riluttanza a titolare o aggiungere farmaci per il controllo della pressione arteriosa deve essere superata. La scarsa aderenza da parte del paziente, soprattutto perché è necessario un trattamento cronico, può compromettere un adeguato controllo della pressione arteriosa. Per raggiungere l'obiettivo è necessario informare il paziente con empatia e sostegno.

Tabella
icon

Antipertensivi per pazienti con condizioni coesistenti

Condizione coesistente

Classi di farmaci

ACE-inibitori

Diuretici

ACE-inibitori

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Calcio-antagonisti

ACE-inibitori

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

beta-Bloccanti

Altri diuretici*

ACE-inibitori

beta-Bloccanti

Spironolattone o eplerenone

Rischio di ictus ricorrente

ACE-inibitori

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Calcio-antagonisti

Diuretici

*L'uso a lungo termine di un diuretico può aumentare la mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca che non hanno congestione polmonare.

ACE = enzima di conversione dell'angiotensina.

Dispositivi e interventi fisici

L'ablazione percutanea con catetere a radiofrequenza dei nervi simpatici dell'arteria renale è approvata in Europa e in Australia per l'ipertensione resistente. . Nonostante studi iniziali siano apparsi promettenti, è stato recentemente condotto un grande studio in doppio cieco (1). Questo studio, per la prima volta, ha incorporato una procedura di ablazione finta o placebo nel braccio di controllo e non si è riuscito a dimostrare un beneficio dell'ablazione con radiofrequenza. Così, l'ablazione del sistema simpatico deve essere ancora considerata sperimentale ed eseguita solo in centri europei o australiani con una vasta esperienza.

Un secondo intervento fisico coinvolge la stimolazione dei barocettori carotidei con un dispositivo impiantato chirurgicamente tutt'attorno al glomo carotideo. Una batteria collegata al dispositivo, come un pacemaker, è usata per stimolare i barocettori, in modo dose-dipendente, e abbassare la pressione arteriosa. Questa procedura si è per ora dimostrata sicura ed efficace (2, 3), nonostante l'esperienza sia limitata e i trials siano in corso. Questo dispositivo non è stato ancora approvato negli Stati Uniti per il trattamento dell'ipertensione.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Solo circa tre quarti dei pazienti con ipertensione negli Stati Uniti vengono trattati e solo la metà ha un adeguato controllo della pressione arteriosa.

  • La maggior parte delle ipertensioni è primaria; solo dal 5 al 15% è secondaria a un altro disturbo (p. es., malattia renale parenchimale o malattia vascolare, apnea del sonno, feocromocitoma, sindrome di Cushing, iperplasia surrenalica congenita, ipertiroidismo).

  • L'ipertensione grave o protratta danneggia il sistema cardiovascolare, l'encefalo e i reni, aumentando il rischio di infarto del miocardio, di ictus e di insufficienza renale.

  • Di solito, l'ipertensione è asintomatica fino alla comparsa delle complicanze negli organi bersaglio.

  • Quando l'ipertensione viene diagnosticata di recente, eseguire analisi delle urine e rapporto albumina:creatinina, esami ematochimici (creatinina, K, Na, glicemia a digiuno, profilo lipidico e spesso TSH) ed ECG.

  • Ridurre la pressione arteriosa a < 130/80 mmHg per tutti fino a 80 anni, compresi quelli con malattia renale o diabete.

  • Il trattamento comporta modificazioni dello stile di vita, in particolare una dieta iposodica e ad alto apporto di potassio, gestione delle cause secondarie dell'ipertensione e assunzione di farmaci (compresi diuretici, ACE-inibitori, inibitori dei recettori dell'angiotensina II e calcio-antagonisti).

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