I noduli tiroidei sono escrescenze benigne o maligne nella ghiandola tiroidea. Sono frequenti, e l'aumento è maggiore andando avanti con l'età.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione tiroidea.)
L'incidenza riportata dei noduli tiroidei varia con il metodo di valutazione. Nei pazienti di mezza età e anziani, la palpazione rivela noduli in circa il 5%. I risultati degli studi ecografici e autoptici suggeriscono che i noduli sono presenti in circa il 50% degli anziani (1). Molti noduli vengono riscontrati incidentalmente, in seguito a esami strumentali eseguiti sulla testa e sul collo per altre patologie.
Riferimento generale
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
Eziologia di un nodulo tiroideo
La maggior parte dei noduli è di natura benigna. Le cause benigne comprendono
Gozzo colloide iperplastico
Cisti della tiroide
Tiroidite
Adenomi della tiroide
Le cause maligne comprendono le seguenti
Valutazione di un nodulo tiroideo
Anamnesi
I noduli tiroidei sono per lo più asintomatici, ma a volte possono essere dolorosi o causare sintomi compressivi nel collo. Il dolore suggerisce la presenza di una tiroidite o di un'emorragia intracistica. Un nodulo asintomatico può essere maligno, ma è solitamente benigno. I sintomi compressivi, tra cui difficoltà a deglutire, difficoltà a respirare, o raucedine, aumentano il rischio che il nodulo sia maligno.
I sintomi di ipertiroidismo (ossia, palpitazioni, intolleranza al caldo, perdita di peso, tremori) suggeriscono un adenoma iperfunzionante o di una tiroidite, mentre quelli di ipotiroidismo (ossia, intolleranza al freddo, aumento di peso, stanchezza) suggeriscono una tiroidite di Hashimoto.
I fattori di rischio per il cancro della tiroide comprendono
Anamnesi positiva per irradiazione della tiroide, in particolare nell'infanzia
Età > 55 anni
Sesso femminile (1).
Anamnesi familiare di cancro alla tiroide o neoplasia endocrina multipla di tipo 2
Un nodulo solitario o un gozzo
Disfonia
Aumento di dimensioni (crescita particolarmente rapida o crescita durante l'assunzione di terapia soppressiva)
Livelli più elevati di ormone stimolante la tiroide (TSH)
Sebbene il sesso femminile sia un fattore di rischio per il cancro della tiroide, i maschi, in particolare i maschi anziani, hanno maggiori probabilità di avere una malattia aggressiva.
Esame obiettivo
I segni che suggeriscono la presenza di un cancro della tiroide comprendono la consistenza dura o la fissità rispetto alle strutture circostanti, il riscontro di linfoadenopatie cervicali e la raucedine (dovuta alla paralisi del nervo laringeo ricorrente).
Esami di laboratorio
La valutazione laboratoristica iniziale di un nodulo tiroideo consiste nel test per
ormone stimolante la tiroide (TSH)
Se l'ormone stimolante la tiroide (TSH) è basso (compatibile con un ipertiroidismo), si eseguono la misurazione della captazione e la scintigrafia con radioiodio. Raramente i noduli con aumentata captazione del radionuclide (caldi) sono maligni.
Se i test di funzionalità tiroidea non indicano ipertiroidismo, il passo successivo è quello di esaminare il nodulo con l'ecografia tiroidea.
Imaging della tiroide
L'ecografia è utile per determinare la dimensione del nodulo e rilevare caratteristiche ecografiche sospette tra cui
Ipoecogenicità
Marcata vascolarizzazione interna
Margini irregolari
L'altezza del nodulo è maggiore della sua larghezza
Macrocalcificazioni irregolari
Microcalcificazioni psammomatose fini e punteggiate (carcinoma papillare della tiroide)
Calcificazione densa, omogenea e irregolare (carcinoma midollare della tiroide)
Il thyroid imaging and reporting system (TI-RADS) (TI-RADS) è un sistema di stratificazione del rischio per il cancro della tiroide basato in gran parte sui risultati delle ecografie. Una classificazione TI-RADS basata sulle dimensioni del nodulo, la sua ecogenicità, composizione, forma, margini e focolai ecogeni è utile per decidere quando procedere con una biopsia da aspirazione con ago sottile (2).
Per i noduli > 1 cm con caratteristiche sospette (TI-RADS 5) o noduli > 1,5 cm con caratteristiche moderatamente sospette (TI-RADS 4), la biopsia con aspirazione con ago sottile eseguita sotto guida ecografica è la procedura di scelta per distinguere i noduli benigni dai maligni. La biopsia con aspirazione con ago sottile non è generalmente raccomandata per noduli < 1 cm o per noduli che sono interamente cistici.
Biopsia con aspirazione tramite ago sottile
Il Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology è un altro utile strumento di stratificazione del rischio. L'esame citologico delle cellule ottenute da biopsia con aspirazione con ago sottile può distinguere le lesioni benigne (Bethesda II) da quelle sospette per malignità (Bethesda V) o maligne (Bethesda VI). Per le lesioni citologicamente indeterminate (Bethesda III o IV) (3), l'analisi molecolare della biopsia con aspirazione con ago sottile per la ricerca di mutazioni e riarrangiamenti o la misurazione della calcitonina per il possibile carcinoma midollare può aggiungere una chiarezza diagnostica sufficiente a consentire una raccomandazione di trattamento ottimalmente informata.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017;317(13):1338-1348. doi:10.1001/jama.2017.2719
2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046
3. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141
Trattamento del nodulo tiroideo
Ormoni tiroidei
Ablazione con radiofrequenza
Tiroidectomia
Iodio radioattivo
Il trattamento dei noduli maligni è discusso sotto Tumori della tiroide.
Il trattamento è diretto verso la patologia sottostante e dipende dai risultati citologici (1).
I noduli benigni nei pazienti con tiroidite di Hashimoto o altre cause di gozzo associati a ipotiroidismo possono stabilizzarsi o ridursi con la sostituzione della tiroxina in dosi che rendono il paziente eutiroideo. Per i piccoli noduli benigni (abitualmente ≤ 1,5 cm) non associati a ipotiroidismo, la soppressione con tiroxina del TSH riduce efficacemente il nodulo in non più della metà dei casi, e viene eseguita raramente. La tiroxina (T4) non è utilizzata nel trattamento dei noduli cancerosi.
Grandi noduli benigni che comprimono le strutture del collo circostanti possono ridursi in volume dopo l'ablazione con radiofrequenza.
La tiroidectomia parziale o completa è efficace per il trattamento di noduli che continuano a crescere o causano sintomi compressivi.
I noduli tossici (che producono ormone tiroideo e causano ipertiroidismo sintomatico) possono essere trattati con iodio radioattivo per controllare l'ipertiroidismo e ridurre le dimensioni del nodulo.
I noduli che non sono dovuti al cancro della tiroide, che non causano sintomi compressivi e che non sono associati né a un ipotiroidismo né a un ipertiroidismo possono essere seguiti con sicurezza da un esame periodico del collo e, se vi è il sospetto di crescita nodulare, mediante ripetuta valutazione ecografica.
Riferimento relativo al trattamento
1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26(1): 1–133, 2016. doi: 10.1089/thy.2015.0020
