Acufeni

Gli acufeni soggettivi possono comparire con quasi tutte le patologie che colpiscono le vie acustiche.

Le patologie più diffuse sono quelle che comprendono una perdita dell'udito neurosensoriale, in particolare

• Trauma acustico (perdita neurosensoriale dell'udito indotta da rumore)

• Presbiacusia (con l'invecchiamento)

• Farmaci ototossici

• Malattia di Ménière

• Emicranie

Possono anche essere responsabili infezioni e lesioni del sistema nervoso centrale che colpiscono le vie uditive (p. es., causata da tumori, ictus, sclerosi multipla).

Anche le patologie che causano una perdita dell'udito trasmissiva possono causare acufeni. Queste comprendono ostruzione del condotto uditivo da parte di cerume, corpi estranei, o otite esterna. Otite media, barotrauma, disfunzione della tuba di Eustachio e otosclerosi possono anche essere associati ad acufeni.

Le disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare possono essere associate ad acufeni in alcuni pazienti.

Gli acufeni oggettivi solitamente derivano da rumore prodotto da flusso vascolare, che provoca un suono udibile, pulsante, sincrono con il polso. Le cause comprendono

• Turbolenza del flusso attraverso l'arteria carotide o la vena giugulare

• Tumori dell'orecchio medio altamente vascolarizzati

• Malformazioni arterovenose durali

Spasmi muscolari o mioclono di muscoli palatini o di quelli dell'orecchio medio (stapedio, tensore del timpano) possono causare rumori percettibili, in genere un ticchettio ritmico. Tali spasmi possono essere idiopatici o causati da tumori, trauma cranico, e malattie infettive o demielinizzanti (p. es., sclerosi multipla). Il mioclono palatino causa un movimento visibile del palato, della membrana timpanica o di entrambi, che coincide con l'acufene.

L'anamnesi della malattia attuale deve considerare la durata dell'acufene, se è in 1 o entrambe le orecchie, e se si tratta di un tono costante o intermittente. Se intermittente, il clinico deve determinare se è regolare e se ha all'incirca la frequenza del polso o è sporadico. Devono essere osservati eventuali fattori che possano esacerbare o alleviare (p. es., la deglutizione, la posizione della testa). Importanti sintomi associati comprendono perdita dell'udito, vertigini, otalgia e secrezione dall'orecchio.

La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di possibili cause, tra cui diplopia e difficoltà a deglutire o parlare (lesioni del tronco encefalico), debolezza focale e disturbi sensoriali (disturbi dei nervi periferici, compresa la disfunzione dell'8o nervo cranico). Si deve anche valutare l'impatto degli acufeni sul paziente. Occorre considerare se l'acufene è sufficientemente fastidioso da provocare ansia significativa, depressione o insonnia.

L'anamnesi patologica remota deve indagare sui fattori di rischio per l'acufene, comprese esposizione a rumori forti, variazione di pressione improvvisa (da immersioni o viaggio in aereo), storia di infezioni dell'orecchio o del sistema nervoso centrale o traumi, radioterapia alla testa, e una recente perdita di peso importante (rischio di disfunzione della tuba di Eustachio). Si deve accertare l'uso di farmaci, in particolare salicilati, aminoglicosidi o diuretici dell'ansa.

L'esame obiettivo si focalizza sull'orecchio e il sistema nervoso.

Il condotto uditivo deve essere ispezionato ricercando secrezioni, corpi estranei e cerume. La membrana timpanica deve essere ispezionata cercando segni di infezione acuta (p. es., arrossamento, rigonfiamento), infezioni croniche (p. es., perforazione, colesteatoma) e tumorali (massa di colore rosso o bluastro). Un test dell'udito al letto del paziente deve essere fatto, tra cui il test di Weber e di Rinne utilizzando un diapason da 512 Hz.

Sono valutati i nervi cranici, soprattutto la funzione vestibolare (vedi Capogiro e vertigini) insieme a forza, sensibilità e riflessi periferici. Uno stetoscopio è utilizzato per ascoltare il rumore vascolare lungo il decorso delle arterie carotidi e delle vene giugulari e sull'orecchio e zone adiacenti.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Soffio, in particolare sopra l'orecchio o il cranio

• Sintomi o segni neurologici di accompagnamento (altri rispetto alla perdita dell'udito)

• Acufeni monolaterali

In alcuni casi, l'acufene può indicare una patologia retrococleare, come uno schwannoma vestibolare (tumore benigno ma invasivo che si origina dalla porzione vestibolare dell'VIII nervo cranico nel condotto uditivo interno).

È importante notare se l'acufene è monolaterale, perché gli schwannomi vestibolari si possono manifestare soltanto con un acufene monolaterale. Questa diagnosi è più probabile se vi è anche una perdita dell'udito neurosensoriale monolaterale o una perdita dell'udito asimmetrica, peggiore nell'orecchio con l'acufene.

È importante distinguere anche i rari casi di acufeni obiettivi dai più frequenti casi di acufeni soggettivi. L'acufene pulsante o intermittente è quasi sempre obiettivo (sebbene non sempre rilevabile dall'esaminatore), come quello associato a un soffio. Gli acufeni pulsanti sono quasi sempre benigni. L'acufene continuo è solitamente soggettivo (eccetto forse per quello provocato da un ronzio venoso, che può essere identificato dalla presenza di un soffio e spesso da un cambiamento dell'acufene con rotazione della testa o compressione della vena giugulare).

Le cause specifiche spesso possono essere sospettate in base ai reperti dell'esame obiettivo (vedi tabella Alcune cause di acufeni). In particolare, l'esposizione a forti rumori, barotrauma, o a certi farmaci prima dell'esordio suggeriscono questi fattori come cause.

Tutti i pazienti con acufeni devono essere sottoposti a una valutazione audiologica completa per determinare la presenza, il grado e il tipo della perdita dell'udito.

In pazienti con acufeni e perdita dell'udito monolaterali, si deve escludere uno schwannoma vestibolare mediante RM con gadolinio. Nei pazienti con acufeni monolaterali e udito ed esame obiettivo normali, la RM non è necessaria a meno che gli acufeni non persistano per un periodo > 6 mesi.

Altre indagini dipendono dalla sintomatologia del paziente (vedi tabella Alcune cause di acufeni).

I pazienti con evidenza visibile di tumore vascolare nell'orecchio medio richiedono TC e RM con gadolinio e devono essere inviati a uno specialista se la diagnosi è confermata.

I pazienti con acufeni obiettivi, pulsanti e privi di anomalie all'esame obiettivo o audiologico richiedono ulteriori indagini sul sistema vascolare (carotidi, vertebrali, vasi endocranici). L'usuale sequenza deve iniziare con un'angio-TC. Tuttavia, poiché l'angio-TC non è molto sensibile per malformazione arterovenosa durali, molti medici quindi prendono in considerazione un'angio RM o un arteriogramma convenzionale. Poiché le malformazioni arterovenose durali sono rare, si deve soppesare il rischio dell'angiografia rispetto al potenziale beneficio di rilevare e trattare (con embolizzazione) una possibile malformazione arterovenosa durale.

I pazienti che riferiscono di aver udito ticchettii in una o entrambe le orecchie devono essere valutati per la presenza di tinnito oggettivo. Questa valutazione può essere effettuata tramite auscultazione utilizzando uno stetoscopio o tramite timpanometria per identificare il clono del muscolo tensore del timpano, dello stapedio, e/o dei muscoli palatali. Il mioclono palatale deve essere visibile nell'esame fisico del cavo orale.