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Acufeni

Di

David M. Kaylie

, MS, MD,

  • Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Gli acufeni sono rumori nell'orecchio. Sono avvertiti dal 10-15% della popolazione.

Gli acufeni soggettivi sono la percezione di un suono in assenza di uno stimolo acustico, e sono uditi solamente dal paziente. La maggior parte degli acufeni è soggettiva.

Gli acufeni oggettivi sono poco comuni e sono il risultato di rumori generati da strutture contigue all'orecchio. Talvolta l'acufene è abbastanza forte da essere udito dall'esaminatore.

Caratteristiche

Gli acufeni possono essere descritti come un ronzio, un tintinnio, un rombo, un fischio o un sibilo e talora sono variabili e complessi. Gli acufeni oggettivi sono tipicamente pulsanti (sincroni con il battito cardiaco) o intermittenti. Gli acufeni sono particolarmente evidenti in ambienti silenziosi e in assenza di stimoli distraenti e, pertanto, spesso appaiono peggiori al momento di coricarsi.

Gli acufeni possono essere intermittenti o continui. Gli acufeni continui sono nella migliore delle ipotesi fastidiosi, e piuttosto spesso irritanti. Alcuni pazienti si adattano alla loro presenza meglio di altri; a volte ne deriva una depressione. Lo stress generalmente aggrava gli acufeni.

Fisiopatologia

Gli acufeni soggettivi sono causati da attività neuronale anormale nella corteccia uditiva. Questa attività deriva da qualche interruzione o alterazione di input dalle vie acustiche (coclea, nervo acustico, nuclei del tronco encefalico, corteccia uditiva). Tale interruzione può causare una perdita di soppressione dell'attività corticale intrinseca e forse la creazione di nuove connessioni neurali. Alcuni ritengono che il fenomeno sia simile allo sviluppo del dolore da arto fantasma dopo un'amputazione. La perdita dell'udito trasmissiva (p. es., causata da tappo di cerume, otite media, o disfunzione della tuba di Eustachio) può anche essere associata ad acufeni soggettivi, alterando lo stimolo acustico per il sistema uditivo centrale.

Gli acufeni oggettivi rappresentano il rumore effettivo generato da fenomeni fisiologici che si verificano in prossimità dell'orecchio medio. Generalmente il rumore proviene da vasi sanguigni, sia vasi normali in condizioni di flusso aumentato o turbolento (p. es., causato da aterosclerosi) che vasi anomali (p. es., nei tumori o nelle malformazioni vascolari). A volte spasmi muscolari o mioclono dei muscoli palatini o dei muscoli dell'orecchio medio (stapedio, tensore del timpano) causano rumori di click.

Eziologia

Le cause possono essere distinte a seconda che causino acufeni soggettivi o oggettivi (vedi tabella Alcune cause di acufeni).

Acufeni soggettivi

Gli acufeni soggettivi possono comparire con quasi tutte le patologie che colpiscono le vie acustiche.

Le patologie più diffuse sono quelle che comprendono una perdita di udito neurosensoriale, in particolare

Possono anche essere responsabili infezioni e lesioni del sistema nervoso centrale che colpiscono le vie uditive (p. es., causata da tumori, ictus, sclerosi multipla).

Anche le patologie che causano una perdita dell'udito trasmissiva possono causare acufeni. Queste comprendono ostruzione del condotto uditivo da parte di cerume, corpi estranei, o otite esterna. Otite media, barotrauma, disfunzione della tuba di Eustachio e otosclerosi possono anche essere associati ad acufeni.

Le disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare possono essere associate ad acufeni in alcuni pazienti.

Acufeni oggettivi

Gli acufeni oggettivi solitamente derivano da rumore prodotto da flusso vascolare, che provoca un suono udibile, pulsante, sincrono con il polso. Le cause comprendono

  • Turbolenza del flusso attraverso l'arteria carotide o la vena giugulare

  • Tumori dell'orecchio medio altamente vascolarizzati

  • Malformazioni arterovenose durali

Spasmi muscolari o mioclono di muscoli palatini o di quelli dell'orecchio medio (stapedio, tensore del timpano) possono causare rumori percettibili, in genere un ticchettio ritmico. Tali spasmi possono essere idiopatici o causati da tumori, trauma cranico, e malattie infettive o demielinizzanti (p. es., sclerosi multipla). Il mioclono palatino causa un movimento visibile del palato, della membrana timpanica o di entrambi, che coincide con l'acufene.

Tabella
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Alcune cause di acufeni

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Acufeni soggettivi*

Trauma acustico (p. es., perdita dell'udito indotta dal rumore)

Anamnesi positiva per perdita dell'udito da esposizione professionale o ricreativa

Valutazione clinica

Chiara anamnesi di esposizione

Valutazione clinica

Tumori del sistema nervoso centrale (p. es., neurinoma del nervo acustico, meningioma) e lesioni (p. es., causate dalla sclerosi multipla o ictus)

Acufeni monolaterali e spesso perdita dell'udito

Talvolta altre anomalie neurologiche

RM con gadolinio

Audiometria

Farmaci (p. es., salicilati, aminoglicosidi, diuretici dell'ansa, alcuni farmaci chemioterapici tra cui il cisplatino)

Insorgenza di acufene bilaterale coincidente con l'uso del farmaco

Eccetto con i salicilati, può anche comparire una perdita dell'udito

Anche gli aminoglicosidi sono possibilmente associati a deficit vestibolare bilaterale (p. es., vertigini, disequilibrio)

Valutazione clinica

Disfunzione della tuba di Eustachio

Spesso prolungata perdita dell'udito, precedenti infezioni delle alte vie respiratorie, problemi a liberare le orecchie durante viaggi aerei o altre variazioni di pressione

Gravi allergie possono peggiorare i sintomi

Unilaterale o bilaterale (spesso il problema è maggiore in un orecchio che nell'altro)

Audiometria

Timpanometria

Infezioni (p. es., otite media, labirintite, meningite, neurosifilide)

Anamnesi di infezione

Valutazione clinica

Perdita dell'udito monolaterale episodica, acufeni, sensazione di pienezza dell'orecchio e vertigine grave

Caratteristicamente, perdita dell'udito fluttuante e infine permanente per le basse frequenze

Audiometria

Prove vestibolari

RM con gadolinio per valutare una perdita di udito neurosensoriale monolaterale ed escludere un neurinoma dell'acustico

Ostruzione del condotto uditivo (p. es., causata da cerume, corpi estranei, otite esterna)

Monolaterale, con visibili anomalie diagnostiche all'esame dell'orecchio; compresa secrezione con otite esterna

Valutazione clinica

Presbiacusia (con l'invecchiamento)

Progressiva perdita dell'udito, spesso con anamnesi familiare positiva

Valutazione clinica

Acufeni oggettivi

Malformazioni arterovenose durali

Acufeni monolaterali, costanti, pulsanti

Normalmente nessun altro sintomo

Può essere presente un soffio sul cranio

L'esame obiettivo deve sempre comprendere l'auscultazione periauricolare

Angiografia

Mioclono (muscoli palatali, tensore del timpano, stapedio)

Irregolari rumori di schiocco o di tipo meccanico

Forse altri sintomi neurologici (p. es., della sclerosi multipla)

Movimento del palato, della membrana timpanica o di entrambi osservati all'esame durante i sintomi

RM

Timpanometria

Turbolenza del flusso nell'arteria carotide o nella vena giugulare

Soffio o ronzio venoso nel collo

Il ronzio venoso può cessare con la compressione della vena giugulare o la rotazione del capo

Valutazione clinica

Tumori vascolari dell'orecchio medio (p. es., glomo timpanico, glomo giugulare)

Acufeni monolaterali, costanti, pulsanti

A volte soffio all'auscultazione dell'orecchio

Tumore in genere visibile dietro la membrana timpanica come massa molto eritematosa, talora pulsante, che può schiarirsi (all'otoscopia pneumatica)

TC

RM

Angiografia (usualmente eseguita prima dell'intervento chirurgico)

*Tipicamente un tono costante e accompagnato da un certo grado di perdita dell'udito.

La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta ad audiometria.

Tipicamente intermittenti o pulsanti.

MT = membrana timpanica.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve considerare la durata dell'acufene, se è in 1 o entrambe le orecchie, e se si tratta di un tono costante o intermittente. Se intermittente, il clinico deve determinare se è regolare e se ha all'incirca la frequenza del polso o è sporadico. Devono essere osservati eventuali fattori che possano esacerbare o alleviare (p. es., la deglutizione, la posizione della testa). Importanti sintomi associati comprendono perdita dell'udito, vertigini, otalgia e secrezione dall'orecchio.

La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di possibili cause, tra cui diplopia e difficoltà a deglutire o parlare (lesioni del tronco encefalico), debolezza focale e disturbi sensoriali (disturbi del sistema nervoso periferico). Si deve anche valutare l'impatto degli acufeni sul paziente. Occorre considerare se l'acufene è sufficientemente fastidioso da provocare ansia significativa, depressione o insonnia.

L'anamnesi patologica remota deve indagare sui fattori di rischio per l'acufene, comprese esposizione a rumori forti, variazione di pressione improvvisa (da immersioni o viaggio in aereo), storia di infezioni dell'orecchio o del sistema nervoso centrale o traumi, radioterapia alla testa, e una recente perdita di peso importante (rischio di disfunzione della tuba di Eustachio). Si deve accertare l'uso di farmaci, in particolare salicilati, aminoglicosidi o diuretici dell'ansa.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo si focalizza sull'orecchio e il sistema nervoso.

Il condotto uditivo deve essere ispezionato ricercando secrezioni, corpi estranei e cerume. La membrana timpanica deve essere ispezionata cercando segni di infezione acuta (p. es., arrossamento, rigonfiamento), infezioni croniche (p. es., perforazione, colesteatoma) e tumorali (massa di colore rosso o bluastro). Si deve eseguire un test dell'udito al letto del paziente.

Sono valutati i nervi cranici, soprattutto la funzione vestibolare (vedi Capogiro e vertigini) insieme a forza, sensibilità e riflessi periferici. Uno stetoscopio è utilizzato per ascoltare il rumore vascolare lungo il decorso delle arterie carotidi e delle vene giugulari e sull'orecchio e zone adiacenti.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Soffio, in particolare sopra l'orecchio o il cranio

  • Sintomi o segni neurologici di accompagnamento (altri rispetto alla perdita dell'udito)

  • Acufeni monolaterali

Interpretazione dei reperti

In alcuni casi, l'acufene può indicare una patologia retrococleare, come un neurinoma dell'acustico (tumore benigno ma invasivo che si origina dalla porzione vestibolare dell'VIII nervo cranico nel condotto uditivo interno).

È importante notare se l'acufene è monolaterale, perché i neurinomi dell'acustico si possono manifestare soltanto con un acufene monolaterale. Questa diagnosi è più probabile se vi è anche una perdita dell'udito neurosensoriale monolaterale o una perdita dell'udito asimmetrica, peggiore nell'orecchio con l'acufene.

È importante distinguere anche i rari casi di acufeni obiettivi dai più frequenti casi di acufeni soggettivi. L'acufene pulsante o intermittente è quasi sempre obiettivo (sebbene non sempre rilevabile dall'esaminatore), come quello associato a un soffio. Gli acufeni pulsanti sono quasi sempre benigni. L'acufene continuo è solitamente soggettivo (eccetto forse per quello provocato da un ronzio venoso, che può essere identificato dalla presenza di un soffio e spesso da un cambiamento dell'acufene con rotazione della testa o compressione della vena giugulare).

Le cause specifiche spesso possono essere sospettate in base ai reperti dell'esame obiettivo (vedi tabella Alcune cause di acufeni). In particolare, l'esposizione a forti rumori, barotrauma, o a certi farmaci prima dell'esordio suggeriscono questi fattori come cause.

Esami

Tutti i pazienti con acufeni devono essere sottoposti a una valutazione audiologica completa per determinare la presenza, il grado e il tipo della perdita di udito.

In pazienti con acufeni e perdita dell'udito monolaterali, si deve escludere un neurinoma dell'acustico mediante RM con gadolinio. Nei pazienti con acufeni monolaterali e udito ed esame obiettivo normali, la RM non è necessaria a meno che gli acufeni non persistano per un periodo > 6 mesi.

Altre indagini dipendono dalla sintomatologia del paziente (vedi tabella Alcune cause di acufeni).

I pazienti con evidenza visibile di tumore vascolare nell'orecchio medio richiedono TC e RM con gadolinio e devono essere inviati a uno specialista se la diagnosi è confermata.

I pazienti con acufeni obiettivi, pulsanti e privi di anomalie all'esame obiettivo o audiologico richiedono ulteriori indagini sul sistema vascolare (carotidi, vertebrali, vasi endocranici). L'usuale sequenza deve iniziare con un'angio-TC. Tuttavia, poiché l'angio-TC non è molto sensibile per malformazione arterovenosa durali, molti medici quindi prendono in considerazione un arteriogramma. Poiché le malformazioni arterovenose durali sono rare, si deve soppesare il rischio dell'angiografia rispetto al potenziale beneficio di rilevare e trattare (con embolizzazione) una possibile malformazione arterovenosa durale.

I pazienti che riferiscono di aver udito ticchettii in una o entrambe le orecchie devono essere valutati per la presenza di tinnito oggettivo. Questa valutazione può essere effettuata tramite auscultazione utilizzando uno stetoscopio o tramite timpanometria per identificare il clono del muscolo tensore del timpano, dello stapedio, e/o dei muscoli palatali. Il mioclono palatale deve essere visibile nell'esame fisico del cavo orale.

Trattamento

Il trattamento della patologia sottostante può ridurre gli acufeni. Correggendo la perdita dell'udito (p. es., con un apparecchio acustico) si alleviano gli acufeni nel 50% circa dei pazienti.

Poiché lo stress e altri fattori psicologici (p. es., depressione) possono esacerbare i sintomi, gli sforzi per riconoscere e trattare questi fattori possono aiutare. Molti pazienti sono rassicurati quando apprendono che i loro acufeni non rappresentano un grave problema medico. Gli acufeni possono anche essere peggiorati da caffeina e altri stimolanti, per cui i pazienti devono tentare di eliminare l'uso di queste sostanze.

Sebbene non sia disponibile nessuna terapia specifica medica o chirurgica, molti pazienti trovano che un suono di sottofondo può mascherare gli acufeni e può aiutarli ad addormentarsi. Alcuni pazienti traggono beneficio da un mascheratore di acufeni, un dispositivo indossato come un apparecchio acustico che fornisce un suono di basso livello che può coprire l'acufene. Terapie di riaddestramento degli acufeni, offerte da programmi specializzati nel trattamento degli acufeni, sono utili per alcuni pazienti. La stimolazione elettrica dell'orecchio interno, come con un impianto cocleare, occasionalmente riduce gli acufeni ma è un trattamento da riservare solo ai pazienti affetti da ipoacusia profonda.

Elementi di geriatria

Una persona su 4 persone > 65 anni ha una significativa compromissione dell'udito. Poiché gli acufeni sono comuni fra i soggetti con perdita dell'udito, essi rappresentano un sintomo diffuso nella popolazione geriatrica.

Punti chiave

  • Gli acufeni soggettivi sono causati da un'anomalia in qualche punto delle vie acustiche.

  • Gli acufeni oggettivi sono causati da un rumore reale prodotto in una struttura vascolare in prossimità dell'orecchio.

  • Forti rumori, invecchiamento, malattia di Ménière e farmaci sono le cause più frequenti di acufeni soggettivi.

  • Acufeni monolaterali con perdita dell'udito o vertigini/disequilibrio impongono una RM con gadolinio per escludere un neurinoma dell'acustico.

  • Qualsiasi acufene associato a un deficit neurologico deve richiedere una valutazione neurologica.

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