Le verruche sono lesioni epidermiche, benigne, frequenti causate dall'infezione da papillomavirus umano. Possono comparire su qualunque parte del corpo con svariate morfologie. La diagnosi si fonda sull'esame obiettivo. Solitamente, le verruche scompaiono spontaneamente, tuttavia, possono essere trattate con metodi distruttivi (p. es., mediante escissione, cauterizzazione, crioterapia, azoto liquido) e farmaci topici o iniettabili.
Le verruche sono quasi universali nella popolazione; colpiscono i pazienti di tutte le età, ma sono più diffuse tra i bambini e insolite tra gli anziani.
Eziologia delle verruche
Le verruche sono causate dall'infezione da papillomavirus umano; ci sono oltre 100 sottotipi di papillomavirus umano (1).
Traumi e macerazione facilitano l'inoculazione epidermica iniziale. Inoltre la trasmissione può avvenire tramite autoinoculazione. Sembra che la diffusione sia influenzata da fattori immunologici locali e sistemici; i pazienti immunodepressi (in particolare quelli con HIV o con un trapianto renale) sono particolarmente a rischio di sviluppo di lesioni generalizzate difficili da trattare.
L'immunità umorale ha il compito di proteggere dalle infezioni da papillomavirus umano; l'immunità cellulare contribuisce a far regredire l'infezione contratta.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Sintomatologia delle verruche
Le verruche sono denominate in base all'aspetto clinico e alla sede; le differenti forme sono legate ai differenti tipi di papillomavirus umano (per le manifestazioni insolite, vedi tabella Varianti di verruca e altre lesioni correlate al papillomavirus umano). La maggior parte dei tipi di solito è asintomatica. Tuttavia, alcune verruche sono dolenti, mentre quelle su superfici portanti (p. es., pianta dei piedi) possono causare lieve dolore.
Verruche comuni
Le verruche comuni (verruche volgari) sono causate dai papillomavirus umani di tipo 1, 2, 4, e 7 e occasionalmente da altri tipi in pazienti immunosoppressi (p. es., da 75 a 77).
Sono solitamente asintomatiche ma talvolta causano lieve dolore, quando sono localizzate su una superficie sottoposta a carico (p. es., alla pianta dei piedi).
Le verruche comuni sono noduli del diametro di 2-10 mm, nettamente delimitati, grossolanamente tondeggianti o con morfologia irregolare, solidi e di colore grigio chiaro, giallo, marrone o grigio-nero. Compaiono il più delle volte in zone soggette a traumi (p. es., dita, gomiti, ginocchia, volto), ma possono diffondersi ovunque. Le varianti di forma insolita (p. es., peduncolate o simili a cavolfiori), compaiono più frequentemente in testa e sul collo, specialmente sulla zona del cuoio capelluto e della barba.
Verruche palmari e verruche plantari
Queste verruche sono causate dagli HPV (papillomavirus umano) di tipo 1, 2 e 4. Si verificano sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.
Le verruche palmari e plantari sono appiattite dalla pressione e circondate da epitelio cornificato. Sono spesso dolenti e le verruche plantari possono rendere fastidiose la deambulazione e la stazione eretta Possono essere distinte dai corni e dai calli per la tendenza a sanguinare dall'estremità apicale quando la superficie viene asportata.
Verruche piane
Le verruche piane sono causate da HPV (papillomavirus umano) tipi 3 e 10 e occasionalmente dai 26 a 29 e 41. Sono più frequenti nei bambini e i giovani adulti e si sviluppano mediante autoinoculazione.
Queste verruche sono papule lisce, a superficie piana, di colore giallo-marrone, rosa o color pelle, localizzate il più delle volte sul viso e lungo graffi.
Generalmente sono asintomatiche ma difficili da trattare.
Verruche a mosaico
Le verruche a mosaico sono placche formate dalla confluenza di una miriade di piccole verruche plantari estremamente ravvicinate. Come nel caso delle altre verruche plantari, spesso sono dolenti.
Verruche filiformi
Queste verruche sono escrescenze arboriformi, strette, allungate solitamente localizzate su palpebre, volto, collo o labbra. Sono solitamente asintomatiche.
Questa variante morfologicamente differente dalla verruca comune è di natura benigna ed è facile da trattare.
Verruche periungueali
Le verruche periungueali sono causate dai papillomavirus umano di tipo 1, 2, 4 e 7.
Queste verruche appaiono come un'area con aspetto a cavolfiore, con cute ispessita e fissurata intorno al letto ungueale. Esse sono di solito asintomatiche, ma le fissurazioni possono causare dolore come nelle verruche di grandi dimensioni. Spesso i pazienti perdono la cuticola e tendono a sviluppare una paronichia.
Le verruche periungueali sono più frequenti tra i pazienti affetti da onicofagia o tra coloro che hanno delle occupazioni in cui le loro mani sono cronicamente a contatto con l'acqua come i lavapiatti o i barman.
Verruche genitali
Le verruche genitali sono causate dai papillomavirus umano tipo 6 o 11 (più comunemente) e dai tipi 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 72, 81, e 89 (1).
Queste verruche compaiono sia come papule distinte con superficie liscia-vellutata e con base piana tendente a slargarsi, sia come escrescenze ruvide e peduncolate nelle aree perineale, perirettale, labiale e peniena. Sono di solito asintomatiche, ma le verruche perirettali spesso sono pruriginose.
L'infezione dovuta a tipi di papillomavirus umano ad alto rischio (principalmente 16 e 18 ma anche i tipi 31, 33, 35 e 39) è la principale causa del tumore della cervice uterina.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Imagine cortesia di Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Imagine cortesia di Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Riferimenti per le verruche genitali
1. Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4
Diagnosi delle verruche
Valutazione clinica
Raramente biopsia
La diagnosi delle verruche si basa sull'aspetto clinico; di rado è necessaria la biopsia.
Un segno fondamentale delle verruche è l'assenza di linee cutanee trasversali alla superficie e la presenza di punti neri all'estremità apicale (capillari trombizzati) o l'emorragia quando le verruche vengono tagliate. La rasatura è tipicamente eseguita senza anestesia.
Consigli ed errori da evitare
|
La diagnosi differenziale di verruche comprende i seguenti:
Calli (clavi): possono nascondere le linee della pelle, ma non hanno capillari trombizzati quando tagliati in superficie
Lichen planus: può imitare verruche piane, ma può essere accompagnato da lesioni orali merlettate e dalle strie di Wickham e può essere distribuito in modo simmetrico
Cheratosi seborroica: può apparire più adesa, essere pigmentata, e comprendere cisti cornee riempite di cheratina
Fibromi molli (achrocordon): possono essere peduncolati e più color pelle a superficie liscia rispetto alle verruche
Carcinoma a cellule squamose: può essere ulcerato, persistente, e crescere in modo irregolare
In alcuni centri medici è disponibile la tipizzazione del DNA del virus, ma in genere non è necessaria.
Trattamento delle verruche
Irritanti topici (p. es., acido salicilico, cantaridina, podofillina)
Metodi distruttivi (p. es., criochirurgia, elettrocauterizzazione, raschiamento, escissione, laser)
Altre terapie topiche, terapie di iniezione intralesionale o combinazioni
Non ci sono prove certe per il trattamento delle verruche.
Il trattamento deve essere preso in considerazione per le verruche che sono esteticamente inaccettabili, in luoghi che interferiscono con la funzione, o dolorose. I pazienti devono essere motivati ad aderire al trattamento, che può richiedere un lungo periodo e può essere infruttuoso. Di solito il trattamento è meno efficace nei pazienti con sistema immunitario compromesso.
I meccanismi di molti agenti irritanti comprendono l'attivazione di una risposta immunitaria nei confronti del papillomavirus umano. Alcuni agenti irritanti comprendono acido salicilico, acido tricloroacetico, 5-fluorouracile, resina di podophyllum (p. ex., podofilox), tretinoina e cantaridina. Le sinecatechine possono essere utilizzate per le verruche genitali.
L'imiquimod topico al 5% crema, stimola la sintesi locale di citochine antivirali da parte delle cellule cutanee. Nel trattamento delle verruche sono stati impiegati cidofovir topico e immunoterapia da contatto (p. es., acido squarico, dibutilestere e antigene della Candida). Le verruche possono prima essere messe a bagno in acqua calda a 45° C per 30 minuti ≥ 3 volte/sett. Dopo l'immersione, la pelle è più permeabile agli agenti topici. L'antigene della Candida può anche essere iniettato direttamente nelle lesioni.
I trattamenti sistemici orali comprendono cimetidina (con efficacia discutibile), isotretinoina e zinco. Può anche essere utilizzata il cidofovir EV. Nella maggior parte dei casi, occorre associare le varie modalità per aumentare la probabilità di successo. Si possono ottenere effetti antivirali diretti con iniezione intralesionale di bleomicina e interferone alfa-2b, ma questi trattamenti sono riservati alle verruche recalcitranti.
Questi farmaci possono essere usati in combinazione con un metodo distruttivo (p. es., criochirurgia, elettrocauterizzazione, curettage, escissione, laser) perché anche se una verruca può essere rimossa fisicamente da un metodo distruttivo, il virus può rimanere nei tessuti e causare recidiva.
Le iniezioni intralesionali possono essere utilizzate per trattare le verruche refrattarie, multiple o in aree sensibili (1).
Per il trattamento delle verruche anogenitali, vedi anche il trattamento dell'infezione da papillomavirus umano.
Verruche comuni
Nei pazienti immunocompetenti, le verruche comuni solitamente regrediscono spontaneamente entro 2-4 anni, ma in alcuni casi perdurano per molti anni. Sono disponibili numerosi trattamenti. Metodi distruttivi includono elettrocauterizzazione, criochirurgia con azoto liquido, e chirurgia laser. Vengono comunemente anche usate preparazioni con acido salicilico.
Il metodo impiegato varia in relazione alla sede e alla gravità dell'interessamento.
L'acido salicilico è il più comune agente topico utilizzato. L'acido salicilico è disponibile come liquido o impiastro o cerotto imbevuto. Per esempio, l'acido salicilico liquido al 17% può essere utilizzato sulle dita e l'acido salicilico cerotto al 40% può essere utilizzato a livello plantare. I pazienti applicano l'acido salicilico sulle verruche durante la notte e lo lasciano in situ per 8-48 h a seconda della sede. L'acido salicilico può essere occluso con nastro adesivo per migliorare la penetrazione. L'acido salicilico può essere associato al 5-fluorouracile in varie formulazioni per il trattamento di verruche comuni sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.
La cantaridina (0,7% nelle aree con pelle sottile e 1% nelle aree con pelle più spessa) può essere utilizzata da sola o in combinazione con l'acido salicilo al 30% e la podofillina al 5% in una base collodiale. Solo la cantaridina si elimina con acqua e sapone dopo 6 h; la cantaridina con acido salicilico o podofillina va rimossa dopo 2 h. Quanto più lungo è il contatto di queste sostanze con la cute, tanto più vivace è la reazione flittenulare.
La criochirurgia è dolorosa ma estremamente efficace. La diatermocoagulazione con il raschiamento, la chirurgia laser, o entrambe sono efficaci e indicate nelle lesioni isolate, ma possono provocare cicatrici.
Nel 35% circa dei pazienti compaiono recidive o nuove verruche entro 1 anno; pertanto, le metodiche di scarificazione vanno evitate per quanto possibile in modo da non accumulare cicatrici multiple. Quando possibile, i trattamenti che possono causare cicatrici sono riservati alle aree esteticamente poco importanti e per le verruche recalcitranti.
Verruche filiformi
Il trattamento delle verruche filiformi consiste nell'asportazione con bisturi, forbici, raschiamento oppure con azoto liquido. L'azoto liquido deve essere applicato in modo da far impallidire fino a 2 mm di cute intorno alla verruca. Si verifica un danno cutaneo in caso di lisi cutanea che di solito richiede 10-20 secondi. Le flittene possono comparire 24-48 h dopo trattamento con azoto liquido.
Bisogna fare attenzione quando si trattano zone esteticamente sensibili, come volto e collo, data la frequente comparsa di ipopigmentazione o iperpigmentazione dopo il trattamento con azoto liquido. I pazienti con pigmentazione scura della cute possono andare incontro a depigmentazione permanente.
Verruche piane
Il trattamento delle verruche piane è difficile, e le verruche piane sono spesso più durature delle verruche comuni, recalcitranti ai trattamenti, e, nelle zone esteticamente importanti, sarebbe bene non utilizzare le metodiche più aggressive.
Il trattamento usuale di prima linea è con tretinoina applicata 1 volta/die (acido retinoico crema 0,05%). Se l'esfoliazione non è sufficiente per l'asportazione della verruca, si può applicare un altro agente irritante (p. es., perossido di benzoile al 5%) o acido salicilico al 5% crema in modo sequenziale alla tretinoina. L'imiquimod crema al 5% può essere utilizzato da sola o in associazione con agenti topici o con metodiche ablative. Si può ricorrere anche a 5-fluorouracile topico (crema all'1% o 5%).
Verruche plantari
Il trattamento delle verruche plantari consiste nella macerazione energica con impiastro di acido salicilico al 40% tenuto in situ per molti giorni. È efficace anche l'associazione di acido salicilico al 17% e di 5-fluorouracile al 2,5% in occlusione per 8-12 h. La verruca viene allora sfaldata quando è umida e molle, poi distrutta mediante congelamento o impiego di caustici (p. es., acido tricloroacetico al 30-70%).
Altri trattamenti distruttivi (p. es., laser con CO2, laser pulsato e altri vari acidi) risultano spesso efficaci.
Verruche periungueali
Una terapia di associazione a base di azoto liquido e imiquimod crema al 5%, tretinoina o acido salicilico è efficace e di solito più sicura del solo liquido nitrogeno o della cauterizzazione.
Si deve essere cauti nell'utilizzo di azoto liquido e cauterizzazione per trattare verruche periungueali e laterali del dito perché un trattamento eccessivamente aggressivo può causare deformità ungueali permanenti e raramente lesioni nervose.
Consigli ed errori da evitare
|
Verruche recalcitranti
Sono disponibili diversi metodi per il trattamento delle verruche recalcitranti, ma il valore a lungo termine e i loro rischi non sono completamente noti.
L'infiltrazione di piccole quantità di una soluzione 0,1% di bleomicina in soluzione fisiologica spesso guarisce le verruche plantari e periungueali ostinate. Tuttavia, possono manifestarsi la sindrome di Raynaud o un danno vascolare in relazione alle quantità iniettate, specialmente quando la soluzione viene iniettata alla base del dito, si raccomanda quindi cautela.
È stato anche riportato che l'iniezione intralesionale dell'antigene della Candida è moderatamente efficace per le verruche recalcitranti.
Anche l'interferone, specialmente di tipo alfa, somministrato intralesionalmente (3 volte/settimana per 3-5 settimane) o per via intramuscolare, ha eliminato verruche cutanee e genitali recalcitranti.
Le verruche molto estese a volte si riducono d'intensità o scompaiono con isotretinoina o acitretina per via orale.
Il vaccino contro il papillomavirus umano 9-valente è stato segnalato come utile per le verruche recalcitranti nei bambini, ma l'efficacia di questo intervento non è dimostrata (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Prognosi delle verruche
Molte verruche regrediscono spontaneamente (soprattutto le verruche comuni); altre persistono per anni e ricompaiono nelle stesse sedi o in sedi diverse, anche dopo il trattamento. Sembra che i fattori in grado di influenzare le recidive siano correlati allo stato immunologico globale del paziente e alle condizioni locali. I pazienti esposti a traumi locali (p. es., atleti, meccanici, macellai), possono presentare infezioni da papillomavirus umano recalcitranti e ricorrenti.
L'infezione genitale da papillomavirus umano ha un potenziale maligno, ma la trasformazione maligna è rara nelle verruche cutanee indotte da papillomavirus umano, tranne che tra i pazienti immunodepressi.
Prevenzione delle verruche
I vaccini contro il papillomavirus umano proteggono da alcuni dei tipi di papillomavirus umano che causano verruche e cancro.
Punti chiave
Le verruche cutanee sono causate da papillomavirus umano, sono molto comuni, e hanno molteplici forme.
La diffusione è di solito da autoinoculazione ed è facilitata da traumi e macerazione.
La maggior parte delle verruche è asintomatica, ma può essere leggermente dolorosa alla pressione.
La maggior parte delle verruche si risolve spontaneamente, in particolare le verruche comuni.
Le terapie, quando indicate, possono comprendere topici irritanti (p. es., acido salicilico, cantaridina, podofillina) e/o metodi demolitivi (p. es., criochirurgia, elettrocauterizzazione, curettage, escissione, laser).
Le verruche recalcitranti possono essere trattate con altri agenti intralesionali e orali, così come con il vaccino contro il papillomavirus umano 9-valente.
