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Onicomicosi

(Tinea Unguium)

Di

Chris G. Adigun

, MD, Dermatology & Laser Center of Chapel Hill

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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L'onicomicosi è un'infezione micotica della placca ungueale, del letto ungueale o di entrambe le strutture. Le unghie di solito si deformano e assumono colorazione bianca o gialla. La diagnosi si effettua su preparato a fresco, esame colturale, PCR (reazione a catena della polimerasi) o biopsia. Il trattamento, quando necessario, si basa sull'assunzione di terbinafina orale o itraconazolo.

L'onicomicosi interessa circa il 10% (dal 2 al 14%) della popolazione.

I fattori di rischio per l'onicomicosi includono

  • Distrofia preesistente dell'unghia (p. es., nei pazienti con psoriasi).

  • Età avanzata

  • Sesso maschile

  • Contatto con qualcuno affetto da tinea pedis o onicomicosi (p. es., un membro della famiglia o presso uno stabilimento balneare).

  • Immunocompromissione

Le unghie dei piedi si possono infettare 10 volte di più di quelle delle mani. I dermatofiti sono responsabili del 60-80% dei casi (p. es., Trichophyton rubrum); l'infezione ungueale da dermatofiti viene definita tinea unguium. Molti dei casi restanti sono causati da muffe di tipo non dermatofitico (p. es., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). I pazienti immunodepressi e quelli affetti da candidosi mucocutanea cronica possono presentare onicomicosi da candida (più comune sulle dita). L'onicomicosi subclinica può verificarsi anche in pazienti con recidiva di tinea pedis. L'onicomicosi può predisporre i pazienti a cellulite degli arti inferiori.

Sintomatologia

Le unghie si presentano deformi e con chiazze discromiche di colore bianco o giallo. Vi sono 3 comuni modelli tipici:

  • Distale subungueale: le unghie si ispessiscono e diventano gialle, cheratina e detriti si accumulano in sede distale e sotto l'unghia che si può scollare dal letto ungueale (onicolisi).

  • Prossimale subungueale: un quadro clinico che inizia in sede prossimale ed è indice di immunodepressione.

  • Superficiale bianca: una squama di colore bianco gesso si estende lentamente sotto la superficie ungueale.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Preparato a fresco con idrossido di potassio

  • Reazione a catena della polimerasi (PCR)

  • Esame istopatologico di unghie e di detriti subungueali colorate con residuo periodico di Schiff (PAS)

(Vedi anche un aggiornamento sugli approcci attuali per la diagnosi e il trattamento dell'onicomicosi.)

L'esame obiettivo è suggestivo per la diagnosi di onicomicosi in pazienti che presentano anche tinea pedis; segni clinici tipici comprendono l'interessamento dell'unghia del 3o o 5o dito del piede, coinvolgimento dell'unghia del 1o e 5o dito sullo stesso piede e la deformità unilaterale delle unghie. L'onicomicosi subclinica deve essere considerata in pazienti con recidiva di tinea pedis.

La diagnosi differenziale tra psoriasi o lichen planus è importante perché le terapie sono diverse, per cui la diagnosi è generalmente confermata dall'esame microscopico e, a meno che i risultati microscopici siano dirimenti, dalla coltura di raschiatura o dalla PCR (reazione a catena della polimerasi). Il materiale raccolto dalla regione più vicina alla parte colpita dell'unghia prossimale viene esaminato per la ricerca di ife su un preparato a fresco con idrossido di potassio e posto in coltura. Sebbene più costosa, la reazione a catena della polimerasi è diventata una tecnica più comune per confermare la diagnosi di onicomicosi, soprattutto se le colture sono negative o è necessaria una diagnosi definitiva (1, 2, 3). Può anche essere utile l'esame istopatologico con reazione acido-periodico reattivo di Schiff (PAS) dei residui di unghie e di detriti subungueali.

Il prelievo di un campione ungueale per la coltura adeguato può risultare difficile, perché il residuo subungueale distale facilmente raggiungibile, spesso non contiene funghi vivi. L'asportazione con forbici della porzione ungueale distale prima del prelievo o l'uso di un bisturi per raggiungere la zona subungueale più vicina, aumenta la possibilità di trovare un campione attendibile.

Riferimenti di diagnosi

  • 1. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070.

  • 2. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854.

  • 3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891.

Trattamento

  • A volte uso selettivo per via orale di terbinafina o itraconazolo

  • Uso occasionale di trattamenti topici (p. es., efinaconazolo, tavaborole, ciclopirox 8%, amorolfina)

L'onicomicosi non è sempre trattata perché molti casi sono asintomatici o lievi e non provocano complicanze e i farmaci per via orale che sono i trattamenti maggiormente efficaci possono potenzialmente causare interazioni farmacologiche e grave epatotossicità. Alcune indicazioni proposte per il trattamento sono le seguenti:

  • Precedente cellulite omolaterale

  • Diabete o altri fattori di rischio per la cellulite

  • Presenza di sintomi fastidiosi

  • Impatto psicosociale

  • Desiderio di miglioramento estetico (controversa)

Il trattamento dell'onicomicosi in genere si fonda su itraconazolo o terbinafina per via orale. La terbinafina 250 mg 1 volta/die per 12 settimane (6 settimane per le unghie) o la terapia in bolo con 250 mg 1 volta/die per 1 settimana al mese fino a quando l'unghia è pulita, raggiungono un tasso di guarigione del 75-80% e l'itraconazolo 200 mg 2 volte/die per 1 settimana al mese per 3 mesi raggiunge un tasso di guarigione del 40-50%, ma il tasso di recidiva globale è stimato essere più elevato e va dal 10 al 50%. Non è del tutto necessario proseguire la terapia fino alla caduta dell'unghia alterata, in quanto questi farmaci restano legati al piatto ungueale e continuano a essere efficaci anche dopo la sospensione della somministrazione orale; tuttavia, in tali casi il rischio di recidiva può essere più elevato. L'unghia interessata non tornerà alla normalità; però, la nuova unghia crescerà apparentemente normale. Anche il fluconazolo può essere un'opzione.

I nuovi agenti topici efinaconazolo e tavaborolo possono penetrare nella lamina ungueale e sono più efficaci dei vecchi agenti topici.

I trattamenti sperimentali comprendono nuovi sistemi di somministrazione della terbinafina. Uno smalto per unghie antimicotico locale a base di efinaconazolo 10%, ciclopirox 8% oppure amorolfina 5% (non disponibile negli Stati Uniti) è occasionalmente efficace come trattamento di prima scelta (tasso di cura del 30% circa), tuttavia, può migliorare il tasso di guarigione se usato come adiuvante dei farmaci orali, specialmente nelle infezioni resistenti.

Per ridurre le recidive, il paziente deve tenere le unghie corte, asciugare i piedi dopo il bagno, indossare calzettoni assorbenti e usare polvere antimicotica per i piedi. Le scarpe vecchie possono ospitare una grande densità di spore e, se possibile, non devono essere indossate.

Punti chiave

  • L'onicomicosi è molto diffusa, in particolare tra gli uomini più anziani e nei pazienti con compromissione della circolazione distale, distrofie dell'unghia e/o tinea pedis.

  • Il sospetto diagnostico si basa sull'aspetto e il tipo di coinvolgimento delle unghie, confermato dall'esame al microscopio e da quello colturale o dalla PCR (reazione a catena della polimerasi).

  • Il trattamento è giustificato solo se l'onicomicosi provoca complicazioni o sintomi fastidiosi.

  • Se il trattamento è giustificato, considerare terbinafina (il trattamento più efficace) e misure per prevenire il ripetersi (p. es., limitare l'umidità, scartando scarpe vecchie, taglio unghie corte).

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