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Cancro della cervice

Di

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Ultima revisione/verifica completa feb 2019| Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Il tumore della cervice si sviluppa nella cervice (la parte inferiore dell’utero).

  • Di solito è conseguenza di un’infezione da papillomavirus umano (HPV) trasmesso per via sessuale.

  • Può causare sanguinamento vaginale irregolare o sanguinamento dopo i rapporti sessuali, ma i sintomi potrebbero presentarsi solo quando il tumore si è ingrandito o si è diffuso.

  • Di solito con il test di Papanicolaou (Pap test) si riesce a individuare le anomalie che vengono esaminate con la biopsia.

  • Il tumore della cervice si può prevenire mediante regolari Pap test e la vaccinazione contro l’HPV.

  • Il trattamento comporta l’intervento chirurgico per la rimozione del tumore e spesso anche dei tessuti circostanti e, se il tumore è voluminoso, radioterapia e chemioterapia.

Negli Stati Uniti, tra i tumori ginecologici il tumore della cervice (carcinoma cervicale) è il terzo per frequenza tra tutte le donne ed è comune nelle donne giovani. L’età media alla diagnosi è di circa 50 anni, ma può colpire anche donne di 20 anni.

La cervice è la parte inferiore dell’utero che si estende nella vagina.

Locating the Internal Female Reproductive Organs

Locating the Internal Female Reproductive Organs

In circa l’80-85% dei tumori della cervice sono carcinomi a cellule squamose, che si sviluppano nelle cellule piatte simili a quelle della cute che rivestono la cervice. La maggior parte degli altri tumori della cervice sono adenocarcinomi, che si sviluppano dalle cellule ghiandolari.

Il tumore della cervice ha inizio con alterazioni lente e graduali delle cellule normali sulla superficie della cervice, chiamate displasia o neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), considerate precancerose, vale a dire che se non vengono trattate, possono diventare tumori anche a distanza di anni. La CIN è classificata come lieve (CIN 1), moderata (CIN 2) o grave (CIN 3).

Il tumore della cervice insorge sulla superficie della cervice e può penetrare in profondità. Il tumore della cervice può diffondersi nei seguenti modi:

  • Direttamente ai tessuti adiacenti, compresa la vagina

  • Penetrare nella ricca rete di piccoli vasi linfatici all’interno della cervice, quindi diffondersi ad altre parti del corpo

  • Raramente, diffondere attraverso il torrente ematico

Cause

Di solito è causato dal papillomavirus umano (HPV) che si trasmette per via sessuale. Questo virus può causare anche verruche genitali.

I fattori di rischio di sviluppare tumore della cervice includono i seguenti:

  • avere il primo rapporto sessuale molto giovani

  • avere più di un partner

  • Fumo

  • avere un sistema immunitario indebolito (a causa di patologie come tumore o AIDS o farmaci chemioterapici o corticosteroidi)

Quanto più giovane è la donna al primo rapporto sessuale e quanti più partner sessuali ha avuto, tanto più alto è il rischio di tumore della cervice.

Sintomi

Le alterazioni precancerose di solito non provocano sintomi. Negli stadi iniziali, il tumore della cervice solitamente è asintomatico.

Di solito il primo sintomo del tumore della cervice è un sanguinamento anomalo dalla vagina, spesso dopo un rapporto sessuale. Nell’intervallo fra due cicli possono verificarsi perdite ematiche o sanguinamenti più abbondanti, oppure le mestruazioni stesse possono essere più abbondanti. I tumori voluminosi sanguinano più facilmente e possono causare secrezioni maleodoranti dalla vagina e dolore della zona pelvica.

Se si sono diffuse metastasi, si possono avere dolori lombari e gonfiore delle gambe. Si può verificare ostruzione del tratto urinario che, senza trattamento, causa insufficienza renale e morte.

Diagnosi

  • Test di Papanicolaou (Pap test)

  • Biopsia

Il Pap test o altri esami simili di routine consentono di rilevare un tumore della cervice allo stadio iniziale. Il Pap test permette di evidenziare accuratamente fino all’80% dei tumori della cervice, perfino prima della comparsa dei sintomi, e rileva anche le displasie. Le donne affette da displasia devono essere controllate di nuovo entro 3-4 mesi. Le displasie possono essere trattate, aiutando così a prevenire lo sviluppo di un tumore.

Biopsia

Se durante la visita ginecologica si osserva la presenza di un nodulo, di un’ulcera o di un’altra anomalia o se il Pap test rivela displasia o tumore, si esegue una biopsia. Spesso, i medici utilizzano uno strumento con lente d’ingrandimento binoculare (colposcopio), inserito nella vagina, per esaminare la cervice e per scegliere la sede migliore per la biopsia.

Si eseguono due diversi tipi di biopsia:

  • Biopsia punch: si asporta un piccolo frammento di cervice, che viene individuata mediante l’uso del colposcopio.

  • Raschiamento endocervicale: viene asportato dall’interno della cervice il tessuto che non si riesce a visualizzare.

Queste procedure sono poco dolorose e provocano un lieve sanguinamento. Le due tecniche, associate, di solito forniscono tessuto sufficiente all’anatomopatologo per stabilire una diagnosi.

Se la diagnosi non è chiara, si può effettuare una biopsia a cono per asportare un frammento di tessuto più ampio a forma di cono. Spesso, si utilizza un sottile filo metallico a forma di cappio attraversato da corrente elettrica, una procedura definita tecnica di escissione elettrochirurgica ad ansa (Loop Electrosurgical Excision Procedure, LEEP). In alternativa, si può utilizzare un laser (mediante un fascio di luce altamente focalizzato). Entrambe richiedono soltanto un’anestesia locale e possono essere effettuate in ambulatorio. Talvolta, si utilizza un bisturi (non elettrico), ma per tale procedura sono necessarie la sala operatoria e l’anestesia.

Stadiazione del tumore della cervice

Se viene diagnosticato un tumore della cervice, si determinano con esattezza le sue dimensioni e la localizzazione (ossia lo stadio). La stadiazione comincia con un esame obiettivo della pelvi e una radiografia toracica. Di solito si procede con la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica per immagini o una combinazione di entrambe e la tomografia a emissioni di positroni (PET) per determinare se il tumore ha prodotto metastasi nei tessuti adiacenti o in parti distanti dell’organismo. Se queste procedure non sono disponibili, si può ricorrere ad altre metodiche per controllare organi specifici, come cistoscopia (vescica), sigmoidoscopia (colon) o urografia EV (tratto urinario).

Il medico solitamente controlla anche l’eventuale diffusione ai linfonodi. Sapere se il tumore si è diffuso ai linfonodi e quanti linfonodi sono coinvolti aiuta i medici a prevedere la prognosi del soggetto e a pianificare il trattamento.

La stadiazione del tumore della cervice va da I (stadio iniziale) a IV (stadio avanzato). e si basa sul grado di diffusione del tumore:

  • I stadio: il tumore si limita alla cervice.

  • Stadio II: il tumore si è diffuso all’esterno della cervice, raggiungendo la parte alta della vagina, ma rimane circoscritto alla pelvi (che contiene gli organi riproduttivi, la vescica e il retto).

  • III stadio: il tumore si è diffuso a tutta la pelvi e/o alla parte bassa della vagina e/o blocca gli ureteri e/o provoca disfunzione renale e/o si è diffuso ai linfonodi adiacenti all’aorta (l’arteria più grossa dell’organismo).

  • IV stadio: il tumore ha oltrepassato la pelvi e/o intaccato la vescica o il retto o organi distanti.

Prognosi

La prognosi dipende dallo stadio del tumore della cervice. Di seguito sono riportate le percentuali di sopravvivenza a distanza di cinque anni dalla diagnosi e dal trattamento:

  • Stadio I: 80-90% delle donne

  • Stadio II: 60-75%

  • Stadio III: 30-40%

  • Stadio IV: 15% o meno

Le eventuali recidive si manifestano entro due anni.

Did You Know...

  • I Pap test hanno ridotto il numero di decessi da tumore della cervice di oltre il 50%.

  • Se tutte le donne effettuassero questo esame regolarmente, si potrebbe praticamente eliminare il rischio di morte per questo tumore.

  • La vaccinazione contro il papillomavirus umano (HPV) contribuisce a prevenire il tumore della cervice.

Prevenzione

Test di screening

Per il tumore della cervice vengono utilizzati due tipi di esami:

  • Pap test: le cellule della cervice vengono esaminate al microscopio per stabilire se ve ne siano di cancerose o anomale. Le cellule anormali possono, se non trattate, progredire in senso maligno (cellule precancerose).

  • Test dell’HPV: Un campione prelevato dalla cervice viene esaminato per stabilire la presenza dell’HPV.

Dall’introduzione del Pap test, il numero di decessi dovuti al tumore della cervice si è ridotto di oltre il 50%.

La frequenza con cui sottoporsi al test dipende essenzialmente dall’età della donna e dai risultati dei precedenti esami. Se le donne non presentano fattori di rischio per il tumore della cervice e non hanno avuto risultati anomali in passato, il test può essere effettuato come segue:

  • Dai 21 ai 29 anni di età: di norma il Pap test ogni tre anni (il test dell’HPV non è generalmente raccomandato)

  • Dai 30 ai 65 anni di età: ogni 3 anni se si esegue solo il Pap test oppure ogni 5 anni se si esegue solo un test dell’HPV o se vengono effettuati entrambi i test (gli esami sono più frequenti in presenza di fattori di rischio per il tumore della cervice)

  • Dopo i 65 anni di età: Nessun test se i risultati sono stati normali negli ultimi 10 anni

Le donne a cui è stato asportato l’utero per ragioni diverse da un tumore e che hanno risultati normali al Pap test, possono evitare di sottoporsi a questo esame.

Se tutte le donne effettuassero questo esame come raccomandato, si potrebbe praticamente eliminare il rischio di morte per questo tumore. Tuttavia, negli Stati Uniti molte donne non si sottopongono regolarmente a questo esame. Inoltre, molte donne che sviluppano un tumore della cervice non hanno avuto un Pap test da almeno 10 anni.

vaccino anti-HPV

Il bersaglio del vaccino anti-HPV sono i tipi si HPV che provocano la maggior parte dei tumori della cervice (oltre alle verruche genitali e ad altre forme tumorali, compresi quelli che interessano ano, vagina, pene, gola ed esofago). Il vaccino può contribuire a prevenire i tumori della cervice e non solo, ma non può curarli.

I medici raccomandano la vaccinazione alle ragazze (e ai ragazzi) all’età di 11 o 12 anni, ma è possibile anche anticiparla a 9 anni.

È più opportuno che la vaccinazione preceda l’inizio dell’attività sessuale, ma dovrebbero essere vaccinati anche ragazze e ragazzi già sessualmente attivi.

Ai soggetti di meno di 15 anni vengono somministrate 2 dosi a 6-12 mesi di distanza.

Ai soggetti di più di 15 anni vengono somministrate tre dosi. La prima dose è seguita da una dose a distanza di due mesi, mentre l’ultima a sei mesi dalla prima.

Preservativo

L’uso corretto del preservativo durante il rapporto sessuale può contribuire a prevenire la diffusione dell’HPV. Tuttavia, dato che i preservatiti non coprono tutte le aree che possono essere infettate, i preservatiti non proteggono completamente contro l’HPV.

Trattamento

  • Trattamento chirurgico, radioterapia e/o chemioterapia, a seconda dello stadio del tumore

Il trattamento del tumore della cervice dipende dallo stadio del tumore e può comprendere la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia.

Alterazioni precancerose e tumore della cervice in stadio I iniziale

Cellule cervicali precancerose (neoplasia intraepiteliale cervicale o CIN) e tumore della cervice che coinvolge solo la superficie della cervice (stadio I iniziale) sono trattati allo stesso modo. Spesso si può asportare completamente il tumore rimuovendo parte della cervice, mediante la tecnica di escissione elettrochirurgica ad ansa (LEEP), il laser o un bisturi, durante una biopsia a cono. Questi trattamenti preservano la fertilità.

Dato che il tumore può recidivare, si consiglia di ripetere le visite mediche e il Pap test ogni tre mesi per il primo anno e ogni sei mesi per gli anni successivi.

Raramente è necessaria l’asportazione dell’utero (isterectomia).

Tumore della cervice in stadio I avanzato e stadio II iniziale

Se il tumore allo stadio iniziale coinvolge non solo la superficie della cervice, ma è ancora relativamente piccolo, il trattamento di norma prevede

  • isterectomia più rimozione dei tessuti circostanti (compresa la parte superiore della vagina) e i legamenti (isterectomia radicale) e linfonodi vicini

L’isterectomia può essere eseguita mediante una grande incisione nell'addome (chirurgia a cielo aperto) o mediante l’inserimento di una sottile sonda a fibre ottiche (laparoscopio) e strumenti chirurgici specializzati attraverso piccole incisioni appena sotto l'ombelico. Le evidenze suggeriscono che in caso di un intervento chirurgico a cielo aperto la probabilità di recidiva del tumore è inferiore e le donne hanno una maggiore probabilità di vivere più a lungo.

Se il tumore è cresciuto o ha iniziato a diffondersi all’interno della pelvi, il trattamento prevede di norma uno dei metodi seguenti:

  • Radioterapia e chemioterapia (più comune)

  • Isterectomia radicale con rimozione dei linfonodi adiacenti e talvolta radioterapia

Entrambi i trattamenti hanno esito favorevole nell’85-90% delle donne curate. Le ovaie sono solitamente lasciate in sede, poiché è poco probabile che il cancro della cervice si diffonda (metastatizzi) alle ovaie.

Se durante l’intervento chirurgico il medico scopre che il tumore si è diffuso fuori dalla cervice, non viene effettuata l’isterectomia e si raccomanda radioterapia più chemioterapia.

Tumore della cervice in stadio II avanzato fino a stadio IV iniziale

Quando il tumore della cervice si è diffuso ulteriormente nella pelvi o ad altri organi, si preferisce il trattamento seguente:

  • Radioterapia più chemioterapia come ad esempio cisplatino

La laparoscopia o la chirurgia servono altresì per stabilire l’eventuale interessamento linfonodale e quindi decidere la direzione delle radiazioni. Le radiazioni esterne (dirette alla pelvi dall’esterno dell’organismo) sono utilizzate per ridurre il tumore e trattare le eventuali metastasi ai vicini linfonodi. Quindi si posizionano impianti radioattivi nelle cervice per distruggere il tumore (un tipo di radiazione esterna chiamata brachiterapia).

La chemioterapia viene di solito somministrata con radioterapia, spesso per aumentare la probabilità che il tumore venga danneggiato dalla radioterapia.

Se in seguito alla radioterapia rimangono ancora cellule tumorali, si può procedere alla chirurgia per asportare alcuni o tutti gli organi pelvici (esenterazione pelvica), fra cui gli organi riproduttivi (vagina, utero, tube di Falloppio e ovaie), vescica, uretra, retto e ano. La scelta di quali e quanti organi asportare dipende da molti fattori, come la sede del tumore, l’anatomia della paziente e le aspettative post-operatorie. Nell’addome vengono praticate aperture permanenti, per la raccolta di urina (urostomia) e di feci (colostomia), in modo che i prodotti di scarto possano fuoriuscire ed essere raccolti in sacche. Dopo l’intervento, di solito si verificano qualche sanguinamento, secrezione e notevoli sensibilità e dolore per alcuni giorni. La degenza di solito dura da tre a cinque giorni, durante i quali possono insorgere complicanze, come infezioni o apertura dell’incisione chirurgica, blocchi intestinali e formazione di connessioni anomale fra organi (fistole). La procedura ha esito favorevole nel 40% delle donne.

Diffusione estesa o recidiva del tumore della cervice

Il principale trattamento in caso di diffusione estesa o recidiva del tumore della cervice è

  • Chemioterapia, di solito con paclitaxel più cisplatino o topotecano

Tuttavia, questa terapia riduce le dimensioni del tumore e tiene sotto controllo la sua diffusione solo nel 15-25% delle donne trattate e solo temporaneamente. L’aggiunta di un altro farmaco (bevacizumab, un anticorpo monoclonale utilizzato per trattare vari tipi di tumore) può prolungare la sopravvivenza di alcuni mesi.

Dissezione del linfonodo sentinella

Un linfonodo sentinella è il primo linfonodo al quale è probabile si diffondano le cellule cancerose. Può esistere più di un linfonodo sentinella e sono detti linfonodi sentinella perché sono i primi segnali della diffusione del tumore.

La dissezione di un linfonodo sentinella prevede

  • L’identificazione del linfonodo sentinella (chiamata mappatura)

  • La sua rimozione

  • Il suo esame per determinare se siano presenti cellule cancerose

Per identificare i linfonodi sentinella, si inietta un colorante blu o verde e/o una sostanza radioattiva nella cervice accanto al tumore. Queste sostanze mappano il percorso dalla cervice al primo linfonodo (o linfonodi) nella pelvi. Durante il trattamento chirurgico i medici controllano quali linfonodi appaiono blu o verdi o emettono un segnale radioattivo (rilevato mediante un dispositivo palmare). Tale linfonodo o linfonodi vengono asportati e inviati a un laboratorio per valutare la presenza di tumore. Se il o i linfonodi sentinella non contengono cellule tumorali, non vengono asportati altri linfonodi (a meno che non abbiano un aspetto anomalo).

La dissezione del linfonodo sentinella può aiutare i medici a limitare il numero di linfonodi che devono essere rimossi, talvolta a solo uno. Rimuovere i linfonodi può spesso causare problemi come l’accumulo di liquidi nei tessuti, che può provocare gonfiore persistente (linfedema) e danno ai nervi.

Gravidanza e tumore della cervice

Il trattamento con isterectomia radicale, chemioterapia e/o radioterapia di solito rende impossibile per le donne iniziare la gravidanza o portarla a termine. Tuttavia, i progressi nelle tecniche di riproduzione assistita possono consentire alle donne di avere figli dopo queste procedure. Se avere figli è importante per la donna, deve discuterne con il medico e ottenere quante più informazioni possibile su rischi e requisiti di queste procedure, nonché sulla probabilità di concepire e di avere figli dopo le stesse.

Se le donne con tumore della cervice allo stadio iniziale desiderano preservare la capacità di avere figli, si può eseguire un trattamento oncologico diverso chiamato trachelectomia radicale (un trattamento che preserva la fertilità), che comporta l’asportazione della cervice, dei tessuti limitrofi, della parte alta della vagina e dei linfonodi pelvici. Per rimuovere i tessuti si possono usare le seguenti tecniche:

  • Un intervento chirurgico a cielo aperto

  • Inserimento di un laparoscopio attraverso una piccola incisione appena sotto l’ombelico, nel quale vengono inseriti gli strumenti, talvolta con l’ausilio di un robot (chirurgia laparoscopica)

  • Rimozione dei tessuti attraverso al vagina (chirurgia vaginale)

L’utero viene poi riattaccato alla parte inferiore della vagina e la donna può ancora avere una gravidanza. Tuttavia il parto dovrà essere cesareo. Circa il 50-70% delle donne sottoposte a questo intervento inizia una gravidanza.

In molte donne con tumore della cervice allo stadio iniziale la trachelectomia sembra essere efficace quanto l’isterectomia radicale. Il tumore recidiva in circa il 5-10% delle donne.

Complicanze della radioterapia

La radioterapia può irritare la vescica o il retto e a distanza di tempo ne può derivare ostruzione intestinale e compromissione della vescica e del retto. Inoltre anche le ovaie terminano la loro attività e la vagina può restringersi.

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