Nel disturbo dissociativo dell’identità, in passato definito disturbo della personalità multipla, due o più identità si alternano nel controllo della persona. Queste identità possono avere schemi di linguaggio, temperamento e comportamento diversi da quelli normalmente associati al soggetto. Inoltre, il soggetto non riesce a ricordare informazioni che normalmente possono essere facilmente ricordate, come gli eventi quotidiani, importanti informazioni personali e/o eventi traumatici o stressanti.
Uno stress estremo nel corso dell’infanzia può impedire ad alcuni bambini di integrare le esperienze vissute per formare un’unica identità coerente.
Il soggetto presenta due o più identità e vuoti di memoria rispetto a eventi quotidiani, importanti informazioni personali ed eventi traumatici o stressanti, così come numerosi altri sintomi, tra cui depressione e ansia.
Un colloquio psichiatrico approfondito e questionari speciali, talvolta facilitati dall’ipnosi o da sedativi, possono aiutare il medico nella diagnosi del disturbo.
La psicoterapia estensiva può aiutare il soggetto a integrare le diverse identità o per lo meno favorire la loro cooperazione.
(Vedere anche Panoramica sui disturbi dissociativi.)
Il disturbo dissociativo dell’identità è raro; il numero di persone che ne soffrono è sconosciuto.
Il disturbo dissociativo dell’identità si può presentare nelle forme di:
possessione
non possessione
Nella forma di possessione, le diverse identità del soggetto si manifestano come agenti esterni che ne hanno assunto il controllo. L’agente esterno può essere descritto come un essere soprannaturale o uno spirito (spesso un demone o un dio, che può chiedere punizioni per azioni passate) ma talvolta è un’altra persona (spesso una persona deceduta, talvolta in modo drammatico). In tutti i casi, il soggetto si esprime e si comporta in modo molto diverso da come si comporta normalmente. Pertanto, le diverse identità sono evidenti alle altre persone. In molte culture, tali stati di possessione sono normali stati della cultura o della religione locale e non sono considerati patologici. Diversamente, nel disturbo dissociativo dell’identità l’alternanza delle identità non è voluta e produce considerevole sofferenza e deficit, insorgendo in occasioni e luoghi inopportuni per la condizione sociale, culturale e/o religiosa del soggetto.
Le forme di non possessione tendono ad essere meno evidenti agli altri, anche se chi ne soffre può mostrare un improvviso cambiamento nell’affettività o nei comportamenti interpersonale. Il soggetto può avvertire un’improvvisa alterazione del proprio senso di sé, oppure sentirsi come se fosse un osservatore esterno di ciò che dice, delle proprie emozioni e azioni, invece che il protagonista.
Cause del disturbo dissociativo dell’identità
Il disturbo dissociativo dell’identità solitamente insorge in soggetti che hanno sopportato uno stress o un trauma opprimente nel corso dell’infanzia. Negli Stati Uniti, in Canada e in Europa circa il 90% dei soggetti affetti da questo disturbo ha subito gravi abusi (fisici, sessuali o emotivi) o incuria durante l’infanzia. Alcune persone non hanno subito abusi ma hanno vissuto una perdita precoce molto importante (come la morte di un genitore), una grave malattia o eventi estremamente stressanti.
Lo sviluppo umano richiede che un bambino apprenda a integrare informazioni ed esperienze diverse e complesse per formare un’identità personale complessa e coerente. L’abuso sessuale e fisico che si verifica durante l’infanzia, quando l’identità personale è in fase di sviluppo, può avere effetti duraturi sulla capacità della persona di costruire un’identità singola e unitaria, soprattutto se l’autore dell’abuso è un genitore o un facente funzione.
Il bambino che ha subito un abuso può attraversare fasi in cui diverse percezioni, ricordi ed emozioni delle sue esperienze di vita vengono tenuti segregati. Tale segregazione delle esperienze viene intensificata dai genitori o da altre persone che si prendono cura del bambino che si comportano in modo incoerente nel corso del tempo (per esempio, essendo di volta in volta affettuosi o abusivi), un comportamento che viene definito trauma da tradimento. Nel tempo, questi bambini possono sviluppare una crescente capacità di sfuggire all’abuso “andando via”, separandosi dal difficile contesto fisico o rifugiandosi nella propria mente. Ogni fase o esperienza traumatica può essere utilizzata per produrre un’identità diversa.
Tuttavia, se questi bambini vulnerabili sono sufficientemente protetti e rassicurati da adulti effettivamente adempienti, il disturbo dissociativo dell’identità ha minori probabilità di svilupparsi.
Sintomi del disturbo dissociativo dell’identità
Il disturbo dissociativo dell’identità è cronico e potenzialmente invalidante, sebbene molti soggetti che ne sono affetti conducano una vita produttiva e positiva.
Diversi sintomi sono tipici del disturbo dissociativo dell’identità.
Amnesia
L’amnesia può includere:
Vuoti di memoria rispetto a eventi personali del passato: ad esempio, il soggetto può non ricordare alcuni periodi della sua infanzia o dell’adolescenza.
Non ricordare fatti della vita quotidiana e abilità acquisite: ad esempio, il soggetto può temporaneamente dimenticare come si usa il computer.
Scoprire le prove di cose fatte che non ricorda di aver fatto.
Avere la sensazione di non ricordare, o di aver perso, un periodo della propria vita.
Dopo un episodio di amnesia, il soggetto può scoprire oggetti o appunti scritti che non può giustificare o non riconosce. Può anche ritrovarsi in posti diversi da quelli ricordati per ultimi e non sapere come vi sia arrivato e il motivo per cui vi si trova. Può non ricordare le cose fatte o non poter giustificare i cambiamenti nel proprio comportamento. Può sentirsi dire di aver pronunciato o fatto cose di cui non si ricorda.
Identità multiple
Nella forma di possessione, le diverse identità sono immediatamente riconosciute da familiari e altri osservatori. La persona parla e agisce in modo chiaramente diverso, come se un’altra persona o essere avesse preso il suo posto.
Nella forma di non possessione, le diverse identità spesso non sono così evidenti per gli osservatori, sebbene il soggetto possa mostrare un improvviso cambiamento nel modo in cui si comporta e si relaziona con gli altri. Invece di agire come se un altro abbia preso il suo posto, il soggetto affetto da questa forma di disturbo dissociativo dell’identità può sentirsi distaccato da alcuni aspetti di sé (una condizione chiamata depersonalizzazione), come se stesse osservando se stesso in un film o stesse guardando un’altra persona. Può improvvisamente trovarsi a pensare, percepire, dire o fare cose che non riesce a controllare e che non sembrano appartenergli. Le sue attitudini, opinioni e preferenze (ad esempio relative al cibo, all’abbigliamento o ai suoi interessi) possono improvvisamente cambiare, per poi ritornare come erano in origine. Alcuni di questi sintomi, come cambiamenti nelle preferenze alimentari, sono percepiti dagli altri.
Può pensare di avere una diversa sensibilità (ad esempio, simile a quella di un bambino piccolo o di una persona dell’altro sesso) e che il suo corpo non gli appartenga. Può parlare di se stesso al plurale maiestatis (noi) o in terza persona (lui, lei), talvolta senza saperne il perché.
Alcune personalità del soggetto sono a conoscenza di informazioni personali importanti delle quali le altre sono inconsapevoli. Alcune personalità sembrano essere a conoscenza l’una dell’altra e interagire tra loro in un intricato mondo interiore. Ad esempio, la personalità A può essere consapevole della personalità B e sapere cosa fa la personalità B, come se osservasse il comportamento di B. La personalità B può essere o meno consapevole della personalità A e lo stesso vale per le altre personalità presenti. L’interscambio tra personalità, e la mancanza di consapevolezza del comportamento delle altre personalità, spesso rende la vita caotica.
Poiché le identità interagiscono tra di loro, il soggetto colpito da questo disturbo può riferire di sentire delle voci, sotto forma di conversazioni interiori tra le diverse identità oppure di richiamo diretto alla persona, talvolta di commento al suo comportamento. Può capitare che diverse voci parlino simultaneamente, generando un grave stato confusionale.
Il soggetto affetto da disturbo dissociativo dell’identità può anche essere soggetto a intrusioni da parte di identità, voci o ricordi nelle proprie attività quotidiane; sul lavoro, ad esempio, un’identità arrabbiata può improvvisamente inveire contro un collega o un superiore.
Altri sintomi
Il soggetto affetto da disturbo dissociativo dell’identità manifesta spesso una serie di sintomi che somigliano a quelli di altre malattie mentali e a molte patologie mediche generali. Ad esempio, tende a sviluppare gravi cefalee o altri dolori fisici. Gruppi di sintomi differenti insorgono in tempi diversi. Alcuni di questi sintomi possono indicare la presenza di un’altra patologia, ma altri possono riflettere gli effetti intrusivi di esperienze passate nel presente. Ad esempio, la tristezza può riflettere uno stato depressivo coesistente, ma può anche indicare che una delle personalità sta rievocando emozioni associate a eventi tristi del passato.
Molti soggetti affetti da disturbo dissociativo dell’identità sono depressi e ansiosi. Il soggetto è incline all’autolesionismo e sono comuni i disturbi da uso di sostanze, gli episodi di automutilazione e il comportamento suicidario (pensieri e tentativi), così come la disfunzione sessuale (vedere Disfunzione sessuale negli uomini e Disfunzione sessuale nelle donne). Analogamente a molte persone con trascorsi di abuso, può ricercare o intrattenersi in situazioni di pericolo ed è a rischio di reiterare il trauma.
Oltre a sentire la voce di altre identità, il soggetto può avere altri tipi di allucinazioni (visive, tattili, olfattive o gustative), che possono presentarsi durante un flashback. Per questo, il disturbo dissociativo dell’identità può essere erroneamente diagnosticato come un altro disturbo psichiatrico, come la schizofrenia. Tuttavia, questi sintomi allucinatori sono diversi dalle allucinazioni tipiche dei disturbi psichiatrici. Il soggetto affetto dal disturbo dissociativo dell’identità vive questi sintomi come se provenissero da un’identità alternativa, dall’interno della propria testa. Ad esempio, può sentirsi come se qualcun altro volesse piangere usando i suoi occhi. I malati di schizofrenia solitamente pensano che la fonte sia esterna a loro.
Spesso, il soggetto cerca di nascondere o di minimizzare i propri sintomi e il loro effetto sugli altri.
Diagnosi del disturbo dissociativo dell’identità
Valutazione medica, basata su specifici criteri diagnostici del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione, revisione del testo (DSM-5-TR)
Il medico diagnostica il disturbo dissociativo dell’identità in base all’anamnesi e ai sintomi del soggetto:
Il soggetto ha due o più identità e il suo senso di essere se stesso e di essere in grado di agire in quanto se stesso viene interrotto.
Ha vuoti di memoria per eventi quotidiani, informazioni personali importanti ed eventi traumatici: informazioni che normalmente non verrebbero dimenticate.
Il soggetto è estremamente angosciato dai sintomi oppure i sintomi non gli permettono di svolgere le normali funzioni in contesti sociali o sul lavoro.
Il medico effettua un colloquio psichiatrico approfondito e ricorre a particolari questionari, sviluppati per permettere di identificare il disturbo dissociativo dell’identità ed escludere altri disturbi mentali. Per stabilire se il soggetto sia affetto da una patologia medica generale in grado di spiegare alcuni sintomi possono essere necessari un esame obiettivo e analisi di laboratorio.
I colloqui potrebbero richiedere tempo e l’uso cauto dell’ipnosi o di un sedativo somministrato per via endovenosa per far rilassare il soggetto (un colloquio facilitato da farmaci). Al soggetto può anche essere richiesto di tenere un diario, tra una visita medica e l’altra. Queste misure possono consentire al medico di entrare in contatto con le altre identità o far sì che il soggetto sia più incline a rivelare informazioni su un periodo di tempo dimenticato.
Il medico può anche tentare di entrare in contatto diretto con le identità chiedendo di parlare alla parte della mente coinvolta nei comportamenti che il soggetto non ricorda o che crede dipendano da altri.
Di solito, i medici riescono a distinguere il disturbo dissociativo dell’identità dalla simulazione di una malattia (fingere sintomi fisici o psicologici per ottenere un beneficio). Le persone che si fingono malate fanno quanto riportato di seguito:
Tendono a riferire troppo spesso i sintomi noti del disturbo e a riferire troppo poco gli altri
Tendono a creare identità alternative stereotipate
Di solito sembrano essere felici all’idea di avere il disturbo (i soggetti con disturbo dissociativo dell’identità tendono a nasconderlo)
Se i medici sospettano che il disturbo sia simulato, possono anche effettuare controlli incrociati delle informazioni di diverse fonti per verificare incongruenze che escludono il disturbo dissociativo dell’identità.
Trattamento del disturbo dissociativo dell’identità
Cure di supporto, compresi farmaci al bisogno per i sintomi associati
Psicoterapia
Talvolta, visualizzazioni guidate e ipnosi
L’obiettivo della terapia per il disturbo dissociativo dell’identità è solitamente quello di integrare le diverse personalità in un’unica personalità. Tuttavia, l’integrazione non è sempre possibile. In queste circostanze, si tenta di raggiungere un’interazione armoniosa tra le personalità che permetta un funzionamento psichico più normale.
La terapia farmacologica può alleviare alcuni sintomi coesistenti specifici, come ansia o depressione, ma non ha effetto sul disturbo di per sé.
La psicoterapia è il principale trattamento usato per integrare le diverse identità.
La psicoterapia risulta spesso lunga, impegnativa ed emotivamente dolorosa. Il soggetto può provare crisi emotive intense derivate dalle azioni delle identità e dallo stato di disperazione che compare rievocando eventi drammatici durante la terapia. Può essere necessario ricoverare il soggetto in un ospedale psichiatrico per alcuni periodi, per aiutarlo a superare i momenti difficili e per affrontare ricordi particolarmente dolorosi. Durante il ricovero, al soggetto vengono forniti supporto e monitoraggio continui.
I componenti di una psicoterapia efficace per il disturbo dissociativo dell’identità includono:
fornire un metodo per stabilizzare le emozioni intense
negoziare i rapporti tra gli stati di identità
elaborare i ricordi traumatici
proteggere da ulteriori sensi di persecuzione
stabilire e consolidare un buon rapporto tra il soggetto e il terapeuta
Talvolta, gli psicoterapeuti utilizzano tecniche come l’ipnosi per aiutare il soggetto a calmarsi, a modificare il proprio punto di vista sugli eventi e a desensibilizzare gradualmente gli effetti dei ricordi traumatici, che a volte sono tollerati solo a piccole dosi. Talvolta, l’ipnosi può aiutare i soggetti ad apprendere ad avere accesso alle loro identità, ad agevolare la comunicazione tra loro e a controllare i passaggi dall’una all’altra.
Prognosi del disturbo dissociativo dell’identità
Alcuni sintomi possono comparire e scomparire spontaneamente, ma il disturbo dissociativo non guarisce senza terapia.
Il grado di recupero dipende dai sintomi e dalle caratteristiche del soggetto e da qualità e durata del trattamento che riceve. Ad esempio, un soggetto che soffre di un altro grave disturbo psichico, è inefficiente nella vita o rimane molto attaccato alla persona che ha abusato di lui, ha una prognosi meno buona. Ciò può richiedere una terapia più lunga, e la terapia può avere meno probabilità di successo.