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Osteomielite

Di

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Ultima revisione/verifica completa gen 2019| Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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I fatti in Breve
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L’osteomielite è un’infezione dell’osso causata in genere da batteri, micobatteri o funghi.

  • I batteri, i micobatteri o i funghi possono infettare le ossa diffondendosi attraverso il torrente ematico oppure, più spesso, spargendosi da un tessuto infettato vicino o da una ferita aperta contaminata.

  • Le persone manifestano dolore in una parte dell’osso, febbre e perdita di peso.

  • Vengono effettuati degli esami del sangue e di diagnostica per immagini, e i medici prelevano un campione di osso per analizzarlo.

  • Vengono somministrati antibiotici per settimane e potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere l’osso infetto.

L’osteomielite compare più frequentemente nei bambini piccoli e negli anziani, ma tutte le fasce di età sono a rischio. Ha anche una maggiore probabilità di colpire i soggetti con gravi patologie.

Quando un osso si infetta, la parte morbida interna (midollo osseo) spesso si gonfia. Con la pressione esercitata dal tessuto gonfio contro la parete rigida esterna dell’osso, i vasi sanguigni del midollo osseo possono risultare compressi, riducendo o bloccando l’apporto di sangue all’osso.

Senza un adeguato apporto di sangue, alcune parti dell’osso possono morire. L’infezione di queste aree di osso morto sono difficili da curare, perché le cellule naturali del corpo che combattono le infezioni e gli antibiotici hanno difficoltà a raggiungerle.

L’infezione può anche diffondersi verso l’esterno a partire dall’osso, formando raccolte di pus (ascessi) nei tessuti molli adiacenti, come i muscoli. Gli ascessi solitamente si asciugano spontaneamente attraverso la pelle.

Cause

Le ossa, che solitamente sono ben protette dall’infezione, possono infettarsi attraverso tre vie diverse:

  • Il torrente ematico (che può trasportare un’infezione proveniente da un’altra parte del corpo fino alle ossa)

  • Invasione diretta (tramite fratture aperte, intervento chirurgico od oggetti che perforano l’osso)

  • Infezioni nelle strutture circostanti, come le articolazioni naturali o artificiali o i tessuti molli

Un trauma, corpi estranei (come un’articolazione artificiale infetta) e la diminuzione dell’afflusso di sangue agli organi o ai tessuti (ischemia) possono causare l’osteomielite.

L’osteomielite può formarsi sotto piaghe da decubito profonde.

La maggior parte delle osteomieliti deriva dall’invasione diretta o da infezioni di tessuti molli adiacenti (come un’ulcera del piede causata da una cattiva circolazione o dal diabete).

Diffusione attraverso il sangue

Quando gli organismi che provocano l’osteomielite si diffondono attraverso il torrente ematico, l’infezione solitamente si sviluppa

  • Alle estremità delle ossa delle gambe e delle braccia nei bambini

  • Nella colonna vertebrale (vertebre) negli adulti, in particolare gli anziani

Le infezioni delle vertebre sono denominate osteomielite vertebrale. Le persone anziane, debilitate (come le persone che vivono in casa di cura), che soffrono di anemia falciforme, che si sottopongono a dialisi renale e che si iniettano sostanze con aghi non sterili sono più soggette all’osteomielite vertebrale.

Lo Staphylococcus aureus è il batterio che causa più comunemente l’osteomielite che si diffonde attraverso il torrente ematico. Il Mycobacterium tuberculosis (il batterio che causa la tubercolosi) e i funghi possono diffondersi allo stesso modo e provocare osteomielite, in particolare in persone con un sistema immunitario indebolito (a causa, ad esempio, di un’infezione da HIV, di alcuni tipi di tumore o di un trattamento con farmaci che sopprimono il sistema immunitario) o che vivono in zone in cui alcune infezioni micotiche sono comuni.

Invasione diretta

I batteri o le spore di funghi possono anche infettare l’osso direttamente attraverso fratture esposte, durante interventi chirurgici sulle ossa o attraverso oggetti contaminati che perforano l’osso.

L’osteomielite può anche comparire quando uno strumento metallico è stato fissato chirurgicamente all’osso, come avviene per riparare le fratture dell’anca o di altre ossa ( Riparazione di una frattura dell’anca). Inoltre, batteri o spore di funghi possono infettare un osso al quale è stata fissata un’articolazione artificiale (protesi, Artrite infettiva di articolazione artificiale). Gli organismi possono essere trasportati nell’area dell’osso che circonda l’articolazione artificiale durante l’operazione di sostituzione dell’articolazione, oppure l’infezione può manifestarsi più tardi.

Diffusione da strutture adiacenti

L’osteomielite può provenire anche da un’infezione nel tessuto molle circostante. L’infezione si diffonde all’osso dopo diversi giorni o settimane. Questo tipo di diffusione è particolarmente frequente negli anziani.

Tale infezione può iniziare in una regione danneggiata da un trauma o da un intervento chirurgico, dalla radioterapia o da un tumore o da un’ulcera cutanea (soprattutto un’ulcera del piede) causata da scarsa circolazione o diabete. Un’infezione dei seni paranasali, delle gengive o dei denti può diffondersi al cranio.

Sintomi

Nell’osteomielite acuta, le infezioni delle ossa di braccia e gambe causano febbre e, talvolta, dopo alcuni giorni, dolore all’osso infetto. La zona sopra l’osso può essere dolente, rossa, calda e tumefatta e i movimenti possono essere dolorosi. Il paziente può perdere peso e sentirsi stanco.

Quando l’osteomielite deriva da un’infezione dei tessuti molli adiacenti o dall’invasione diretta da parte di un organismo, la zona sopra l’osso si gonfia e diviene dolorosa. Può formarsi un ascesso nel tessuto circostante. Queste infezioni possono non causare febbre.

L’infezione intorno a un arto o a una protesi artificiale infettata generalmente causa dolore persistente nella regione.

L’osteomielite vertebrale si sviluppa di solito gradualmente, provocando mal di schiena persistente e sensibilità al tatto. Il dolore peggiora con il movimento e non è alleviato dal riposo, dall’applicazione di calore o dall’assunzione di farmaci per alleviare il dolore (analgesici). Spesso i soggetti non hanno febbre, che solitamente è il segno più evidente di infezione.

L’osteomielite cronica si può sviluppare se un’osteomielite non è trattata con successo. Si tratta di un’infezione persistente molto difficile da eliminare. Talvolta, un’osteomielite cronica non è rilevabile per molto tempo e non produce sintomi per mesi o anni. Il più delle volte, l’osteomielite cronica causa dolore osseo, infezioni ricorrenti nei tessuti molli sopra l’osso e drenaggio, costante o intermittente, di pus attraverso la cute. Questo si verifica quando si forma un passaggio (fistola) dall’osso infetto alla superficie cutanea e il pus fuoriesce attraverso di esso.

Diagnosi

  • esami del sangue

  • Esami di diagnostica per immagini quali radiografia, tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica per immagini (RMI), scintigrafia ossea o scintigrafia con leucociti marcati

I sintomi e i reperti dell’esame obiettivo eseguito dal medico possono indicare un’osteomielite. Ad esempio, il medico può sospettare l’osteomielite in un soggetto che abbia un dolore osseo persistente, con o senza febbre, e si senta quasi sempre stanco.

Se il medico sospetta osteomielite, esegue uno dei seguenti esami del sangue per misurare l’infiammazione:

  • La velocità di eritrosedimentazione (VES), un esame che misura la velocità con cui i globuli rossi si depositano sul fondo di una provetta che contiene sangue

  • I livelli di proteina C-reattiva (una proteina che circola nel sangue e aumenta drasticamente in presenza di infiammazione)

L’infiammazione è solitamente presente se la VES e il livello della proteina C-reattiva sono alti. Inoltre, gli esami del sangue indicano spesso alti livelli di globuli bianchi. Gli esiti degli esami del sangue non sono sufficienti per formulare la diagnosi di osteomielite. Tuttavia, se i risultati non evidenziano la presenza di infiammazione, o la evidenziano solo in minima parte, può significare che il soggetto non è affetto da osteomielite.

Una radiografia può evidenziare cambiamenti caratteristici dell’osteomielite, ma talvolta non prima di 2-4 settimane dal manifestarsi dei primi sintomi.

Se i risultati della radiografia non sono chiari o se i sintomi sono gravi, viene eseguita una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI). La TC e la RMI consentono di identificare le aree o le articolazioni infette e di rivelare infezioni adiacenti come ad esempio ascessi.

In alternativa, può essere effettuata una scintigrafia ossea (immagini delle ossa registrate dopo aver iniettato una sostanza chiamata tecnezio radioattivo). La zona infetta appare quasi sempre alterata alla scintigrafia tranne che nei bambini piccoli, in quanto la scintigrafia non indica in maniera affidabile anomalie nelle ossa in fase di crescita. Tuttavia, una scintigrafia non può sempre distinguere le infezioni da altre patologie dell’osso. Le scintigrafie con leucociti marcati (immagini acquisite dopo aver iniettato in vena leucociti marcati con indio) possono contribuire a distinguere tra un’infezione e altri disturbi in aree anomale sui reperti scintigrafici.

Per diagnosticare un’infezione ossea e identificare l’organismo che la causa, i medici possono prelevare campioni di sangue, di pus, di liquido articolare o dell’osso stesso per esaminarli. In genere, nell’osteomielite vertebrale si prelevano campioni di tessuto osseo con un ago o con un intervento chirurgico.

Prognosi

La prognosi per i soggetti con osteomielite è in genere favorevole, se il trattamento è tempestivo e corretto. Talvolta, si sviluppa un’osteomielite cronica e gli ascessi ossei possono ripresentarsi a distanza di settimane, mesi o anche anni.

Trattamento

  • Antibiotici o farmaci antimicotici

  • Talvolta intervento chirurgico

  • Per gli ascessi, di solito drenaggio

Antibiotici e farmaci antimicotici

Per i bambini e gli adulti che hanno recentemente sviluppato infezioni ossee tramite il torrente ematico, gli antibiotici rappresentano il trattamento più efficace. Se i batteri responsabili dell’infezione non possono essere identificati, si usano degli antibiotici efficaci contro lo Staphylococcus aureus e molti tipi di batteri (antibiotici ad ampio spettro). A seconda della gravità dell’infezione, gli antibiotici possono essere somministrati in vena (per via endovenosa) per circa 4-8 settimane. Successivamente possono essere continuati per via orale per un periodo più lungo, a seconda di come il paziente risponde. Alcune persone soffrono di osteomielite cronica e necessitano di un trattamento antibiotico per mesi.

Se si identifica o si sospetta un’infezione da funghi, sono somministrati farmaci antimicotici per diversi mesi. Se l’infezione viene rilevata in una fase precoce, l’intervento chirurgico in genere non è necessario.

Intervento chirurgico e drenaggio

Per gli adulti affetti da osteomielite batterica delle vertebre, il trattamento abituale è la somministrazione di antibiotici per 4-8 settimane. Talvolta è necessario il riposo a letto e il soggetto può dover indossare un corsetto. Un intervento chirurgico può essere necessario per drenare ascessi o per stabilizzare le vertebre colpite (per impedire alle vertebre di collassare e danneggiare quindi le strutture nervose, il midollo spinale o i vasi sanguigni vicini).

Quando l’osteomielite deriva dall’infezione dei tessuti molli adiacenti il trattamento è più complesso. In genere, l’osso e tutti i tessuti necrotici vengono asportati chirurgicamente e lo spazio vuoto che rimane viene riempito con osso sano o con altro tessuto. L’infezione viene quindi trattata con antibiotici. Gli antibiotici ad ampio spettro possono essere necessari per più di 3 settimane dopo l’intervento chirurgico.

In presenza di ascesso, questo deve essere drenato chirurgicamente. L’intervento chirurgico può essere necessario anche per le persone con febbre persistente e perdita di peso.

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